LAPORAN PENDAHULUAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

KONSEP DASAR PENYAKITA. PENGERTIANChronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009) Gagal ginjal Kronik Merupakan Kerusakan Ginjal Progresif yang berakibat fatal dan di tandai dengan uremia (urea dan Limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialysis atau transplantasi ginjal) .

B. PENYEBABPenyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626)Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain:1) Infeksi misalnya pielonefritis kronik2) Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis3) Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis4) Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif5) Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal6) Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis7) Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal8) Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

C. PATOFISIOLOGIGinjal mempunyai kemampuan nyata untuk mengkompensasi kehilangan nefron yang persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Jika angka filtrasi glomerolus menurun menjadi 5-20 ml/menit/1,73 m2, kapasitas ini mulai gagal. Hal ini menimbulkan berbagai masalah biokimia berhubungan dengan bahan utama yang ditangani ginjal.Ketidakseimbangan natrium dan cairan terjadi karena ketidakmampuan ginjal untuk memekatkan urin. Hiperkalemia terjadi akibat penurunan sekresi kalium. Asidosis metabolik terjadi karena kerusakan reabsorbsi bikarbonat dan produksi ammonia. Demineralisasi tulang dan gangguan pertumbuhan terjadi akibat sekresi hormon paratiroid, peningkatan fosfat plasma (penurunan kalsium serum, asidosis) menyebabkan pelepasan kalsium dan fosfor ke dalam aliran darah dan gangguan penyerapan kalsium usus. Anemia terjadi karena gangguan produksi sel darah merah, penurunan rentang hidup sel darah merah, peningkatan kecenderungan perdarahan (akibat kerusakan fungsi trombosit). Perubahan pertumbuhan berhubungan dengan perubahan nutrisi dan berbagai proses biokimiaPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

D. KLASIFIKASIKlasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft Gault sebagai berikut :

DerajatPenjelasanLFG (ml/mn/1.73m2)

1Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau 90

2Kerusakan ginjal dengan LFG atau ringan60-89

3Kerusakan ginjal dengan LFG atau sedang30-59

4Kerusakan ginjal dengan LFG atau berat15-29

5Gagal ginjal< 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI

E. GEJALA KLINISMenurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :a. Manifestasi kardiovaskulerMencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.b. Manifestasi dermatologiWarna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.c. Manifestasi PulmonerKrekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmauld. Manifestasi GastrointestinalNapas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinale. Manifestasi NeurologiKelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilakuf. Manifestasi MuskuloskeletalKram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot dropg. Manifestasi ReproduktifAmenore dan atrofi testikuler

F. PEMERIKSAAN FISIK1) Penampilan / keadaan umum.Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.2) Tanda-tanda vital.Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.3) Antropometri.Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.4) Kepala.Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor.5) Leher dan tenggorok.Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. 6) Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung. 7) Abdomen. Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit. 8) Genital. Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.9) Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.10) Kulit. Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. RadiologiDitujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal.1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagianatas.2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis.3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa.b. Foto Polos AbdomenMenilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain.c. Pielografi IntravenaMenilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat.d. USGMenilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.e. RenogramMenilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa fungsi ginjalf. Pemeriksaan Radiologi JantungMencari adanya kardiomegali, efusi perikarditisg. Pemeriksaan radiologi TulangMencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastikh. Pemeriksaan radiologi ParuMencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.i. Pemeriksaan Pielografi RetrogradeDilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversiblej. EKGUntuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)k. Biopsi Ginjaldilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya.l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal 1) Laju endap darah2) UrinVolume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria). Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan oleh pus / nanah, bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor, warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin, dan porfirin.Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat).Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, amrasio urine / ureum sering 1:1.3) Ureum dan KreatininUreum: Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).

H. TERAPIa. Konsumsi cairan, protein, dan fosfat: Penatalaksanaan hiponatremiaKoreksi natrium dengan cairan isotonik, bila hiponatremia berat dengan Natrium Chlorida 3% hipertonik. NutrisiSelain penggantian cairan dan elektrolit, masukan diarahkan pada pensuplaian pasien dengan kalori dalam bentuk karbohidrat dan lemak. Pemberian protein 40-60 gram atau asam amino esensial. Kalori 2000-3000 cal/hari.b. Obat-obatan : diuretik untuk peningkatan diuretik dan juga pemberian Epogen (Eritropoetin manusia rekombinan). Terapi Epogen diberikan untuk memperoleh nilai hematokrit sebesar 33%-38%, yang biasanya memulihkan gejala anemia. Epogen diberikan secara intravena atau subkutan 3 x seminggu. Epogen tidak diindikasikan untuk pasien yang memerlukan koreksi anemia dengan segera.c. Dialisisd. Transplantasi ginjal

I. KOMPLIKASISeperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006) antara lain adalah : 1) Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan diit berlebih. 2) Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin aldosteron. 4) Anemia akibat penurunan eritropoitin. 5) Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik. 6) Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh. 7) Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan. 8) Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah. 9) Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIANPengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut : 1. Demografi. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.3. Pola nutrisi dan metabolik.Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.4. Pola eliminasiGejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu.Pengkajian primer :a. AirwaySubjektif: pasien mengatakan ada batuk berdahak.Objektif: pada oedema paru, terdapat batuk disertai sputum merah muda encer.b. BreathingSubjektif: Pasien mengatakan ada rasa sesakObjektif: nafas pendek, RR meningkat, oksihemoglobin menurun. c. CirkulationSubjektif : pasien mengeluhkan pusing, dan gatal - gatalObjektif: kadar oksigen dalam darah menurun, dan ureum dalam darah meningkat.

Pengkajian sekunder:a. BreathingSubjektif : pasien mengatakan terkadang ada rasa sesakObjektif : RR meningkat, terdapat pernafasan cuping hidung, oksihemoglobin menurun. b. BloodSubjektif :mengatakan gatal - gatalObjektif : terdapat oedema, kadar urea dalam darah meningkat.c. BrainSubjektif : Pasien mengatakan merasa pusing dan lemah, cemas, letih dan lesu, gelisah, gangguan tidurObjektif : tampak cemas, lemah, letih dan lesu, gelisah, gangguan tidurd. BladderSubjektif : pasien mengatakan kencing sedikit / tidakObjektif : oligiri sampai anuria,terkadang warna urine pekat.e. BowelSubjektif : pasien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntahObjektif : nafsu makan menurun, ada mual dan muntah.f. BoneSubjektif : klien mengeluh ada kelemahanObjektif : tampak ada kesulitan dalam beraktivitas.

B. DIAGNOSA1) Gangguan pertukaran gas b.d oedema paru d.d sesak nafas.2) Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh b.d retensi Na dan air d.d oedema 3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan uremia dan pengeluaran cairan dan elektrolit berlebih ditandai dengan gatal-gatal dan turgor kulit menurun.4) Gangguan pola eliminasi urine b.d retensi Na berlebih d.d sedikit kencing5) Gangguan nurtisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung d.d mual dan muntah.6) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia dan penurunan suplai oksigen ke otak d.d syncope.

C. PERENCANAAN KEPERAWATANNoDiagnosa (Dx)TujuanIntervensiRasional

1.Gangguan pertukaran gas b.d oedema paru d.d sesak nafas.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ...x.. jam diharapkan pasien dapat bernafas dengan adekuat dengak kriteria hasil :NOC : Respiratory StatusVital Sign Status Melaporkan sesak berkurang Tidak ada sianosis AGD (pO2 80-100mmHg, pCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-26 mEq/L, pH 7,35-7,45)dan TTV dalam batas normal Suara nafas vesikulerNIC : Respiratory Management Auskultasi bunyi nafas Pantau TTV dan AGD

Berikan posisi duduk semi fowler

Lakukan tirah baring pada pasien

Kolaborasi pemberian oksigen

Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas Mengetahui aktivitas kerja janting dan paru

Melapangkan oksigen masuk ke paru- paru

Dengan Tirah baring, istirahat yang cukup dan pemberian ventilator dapat membantu melancarkan jalan nafas pasien Memenuhi kebutuhan oksigen.

2.Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh b.d retensi Na dan air d.d oedema

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ...x..jam diharapkan volume cairan dan elektrolit seimbang dengan kriteria hasil :NOC : Fluid Balance~BB stabil~ elektrolit dalam batas normal~ intake dan output seimbangNIC: Fluid Managemen Pantau balance cairan/24 jam Timbang BB harian Pantau peningkatan tekanan darah Monitor elektrolit darah Kaji edema perifer dan distensi vena leher Batasi masukan cairan

Pengaturan masukan dan keluaran cairan Balance tubuh Mengontrol kemungkinan absorbsi Na berlebih Pantau besarnya kelebihan vol. Cairan Ekskresi cairan terganggu

3.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan uremia dan pengeluaran cairan dan elektrolit berlebih ditandai dengan gatal-gatal dan turgor kulit menurunSetelah diberikan tindakan keperawatan selama..x..jam diharapkan intergritas kulut kembali utuh dengan kriteria hasil : gatal-gatal pada pasien berkurang dan menunjukkan perilaku mencegah kerusakan atau cidera kulit. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna,turgor dan vaskular Kaji terhadap kekeringan kulit, Pruritis, Excoriations dan infeksi.Selidiki keluhan gatal pada pasien

Monitor Lipatan kulit dan area yang oedema. Lakukan perawat kulit secara benar.

Anjurkan lien untuk kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan daripada garukan pada daerah pruritrus Menandakan adanya sirkulasi yang tidak baik

Perubahan mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas kelenjar keringat atau pengumpulan kalsius dan phospat pada lapiran cutaneus. Area- area ini sangat mudah terjadinya injuri. Untuk mencegah injuri dan infeksiPemberian krim dapat mengurangi gatal-gatal pada pasien Menghilangkan ketidaknyamanan.

4.Gannguan pola eliminasi urine b.d retensi Na berlebih d.d sedikit kencing

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ...x...jam diharapkan pasien dapat berkemih dengan normal dengan kriteria hasil terdapat produksi urine > 400 ml/24 jam. Awasi pemasukan dan pengeluaran urine Awasi pemeriksaan laborotorium,(elektrolit, BUN,kreatinin) Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Bantu klien dalam memilih teknik dialisis. Memberikan informasi tentang ginjal dan adanya komplikasi Peninggian BUN ,kreatinin dan elektrolit mengindikasikan infeksi ginjal Mengatasi permasalahan dalam eliminasi sesuai permasalahan pada ginjal Membantu kliem mengatasi permasalahan eliminasi.

5.Gangguan nurtisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan asam lambung d.d mual dan muntah.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama...x..jam diharapkan Pasien dapat mempertahankan status nutrisi adekuat dengan criteria hasil : NOC: Nutritional Status : Food and Fluid IntakeBB tidak mengalami penurunan, albumin, dalam batas normal (4-5,2 g/dl)

Nitrition Managemen Kaji terhadap adanya Mual, muntah dan anorexia.

Monitor intake makanan dan perubahan berat badan ;Monitor data laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium. Berikan makanan sesuai diet yang dianjurkan dan modifikasi sesuai kesukaan Klien. Bantu atau anjurkan pasien melakukan oral hygiene sebelum makan. Keadaan keadaan seperti ini akan meningkat kehilangan kebutuhan nutrisi Untuk menentukkan diet yang tepat bagi pasien.

Meningkatkan kebuthan Nutrisi klien sesuai diet.

Menghilangkan rasa tidak enak dalam mulut sebelum makan.

6.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia dan penurunan suplai oksigen ke otak d.d syncope.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ..x ...jam diharapkan dapat terdapat peningkatan dalam aktivitas dengan kriteria hasil : NOC: Self Care ADLberkurangnya kelemahan,dapat beristirahat secara cukup,mampu melakuakan kembali aktivitas sehari-hari yang memungkinkanNIC : Activity therapy Tingkatkan kemandirian dalam aktifitas perawatan diri yang dapat ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi Anjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat Kaji faktor yang menimbulkan keletihan

Mengupayakan kemandirian Dengan aktivitas yang ringan dan istirahat yang banyak dapat memulihkan keadaan pasien Mengurangi resiko memperburuk kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :ECGHerdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. 2012.Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.Price, Sylvia. 2002. Patofisiologi. Volume 2. Jakarta: EGC.Suddarth,Brunner. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Edisi 8. Jakarta: ECG.Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC