STEP 5 (Learning Objective)

1. Aspek psikososial penderita leukemia?2. Prinsip diagnostic penyakit jaringan limfoid?3. Apa yang dimaksud dengan myelodisplasia dan multiple myeloma?

(etiologi,epidemiologi,patofisiologi,manifestasi klinis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,terapi,prognosis dan diagnosis banding)

4. Hubungan leukemia dengan leukemia fibrosis dan DIC?5. Morfologi normal sel blast? Limfosit tidak bergranul? Azurofilik? (gambarkan skema

hematopoiesis)?6. Pruritus?7. Gold standar penyakit leukimia? 8. Istilah prognosis?9. Pathogenesis LLA?

STEP 7

1. Aspek psikososial penderita leukemia:Fisik dan psikis mempunyai hubungan yang erat dan saling mempengaruhi,pada ummunya penderita akan mengalami beberapa fase: fase shock,periode menyangkal dan tidak percaya kemudian diikuti oleh periode kecemasan,depresi,gangguan tidur,nafsu makan menurun dan perasaan mudah tersinggung. Menurunnya daya konsentrasi serta gangguan pikirannya tentang kanker dan ketakutannya masa depan. Disamping itu penderita mengalami gangguan psikologis seperti kesulitan penyesuaian diri,stress yang terus menerus,mengalami kecemasan,ketakutan,perasaan tidak berdaya dan berharga.(Sumber: http://www.gunadarma.ac.id/..html/ Jurnal “Psikologis penderita Leukimia”)

2. DefinisiLimfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat.1 Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.

Etiologi dan PatogenesisAbnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma malignum subjenis sel yang tidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada dewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt, yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai cirri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q+).Infeksi virus, salah satu yang

dicurigai adalah virus Epstein-Barr yang berhubungan dengan limfoma Burkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphoytopic Virustype 1).

Gambaran KlinisGejala pada sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalami demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Pada pasien dengan limfoma indolen dapat terjadi adenopati selama beberapa bulan sebelum terdiagnosis, meskipun biasanya terdapat pembesaran persisten dari nodul kelenjar bening. Untuk ekstranodalnya, penyakit ini paling sering terjadi pada lambung, paru-paru dan tulang, yang mengakibatkan karakter gejala pada penyakit yang biasa menyerang organ-organ tersebut.Dengan menerapkan kriteria yang digunakan oleh Rosenberg dan Kaplan untuk menentukan rantairantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan. Jones menemukan bahwa pada 81% di antara 97 penderita LNH jenis folikular dan 90% di antara 93 penderita LNH jenis difus, penyebaran penyakit juga terjadi dengan cara merambat dari satu tempat ke tempat yang berdekatan. Walaupun demikian hubungan antara kelenjar getah bening daerah leher kiri dan daerah para aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus. Rosenberg melaporkan bahwa pada semua penderita LNH difus dengan jangkitan pada sumsum tulang, didapati jangkitan pada kelenjar getah bening para aorta yang terjadi sebelumnya atau bersamaan dengan terjadinya jangkitan pada sumsum tulang. Di antara semua subjenis LNH menurut klasifikasi Rappaport subjenis histiotik difus menunjukkan angka yang terendah dari jangkitan penyakit pada hati.

PenatalaksanaanTerapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah:1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:Pada prinsipnya simtomatik- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif.Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy 2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresiflimfoma- Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/ BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:1. setelah siklus kemoterapi ke-empat2. setelah siklus pengobatan lengkap

PrognosisBanyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

(Sumber: Santoso M, Krisifu “Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin” CSMF Penyakit Dalam RSUD Koja Departemen Penyakit Dalam FK UKRIDA Jakarta)

3. Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma neoplastik yang memproduksi protein immunoglobulin monoclonal.a. Etiologi

Kelainan genetic yang spesifik,beberapa factor resiko yaitu: Ras afrika-amerika,laki-laki,usia tua,rangsangan imun kronik,paparan radiasi,predisposisi genetic.

b. EpidemiologiMM merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor hematologis. Umur median rata-rata penderita 65 tahun meskipun kadang juga terjadi pada decade kedua. Menyababkan kematian rata-rata 12000 orang pertahun di AS. Di inggris,rata-rata kematian 9 orang perjuta penduduk. Kejadian MM 2/3 kali lebih tinggi pada laki-laki berkulit hitam disbanding wanita. Di poli RSCM Jakarta,rata-rata berumur 52 tahun berkisar dari 15 tahun sampai 72 tahun,laki-laki lebih sering daripada wanita.

c. PatofisiologiPerkembangan sel plasma malignan mungkin merupakan suatu proses multilangkah diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma malignan,adanya perkembangan perubahan dilingkungan mikro sumsum tulang dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multi langkah ini mengakibatkan melibatkan didalamnya aktivasi onkogen seluler,hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor dan gangguan regulasi sitokin.

d. Gambaran klinisNyeri tulang Karena fraktur kompresi pada osteopenia,gejala anemia,infeksi berulang,nefropati,kecenderungan perdarahan abnormal,kadang-kadang diare yang disebabkan penyakit amiloid,sindroma hiperviskositas dan neuropati.

e. Pemeriksaan fisik dan penunjangBiasanya ada anemia normokrom normositik atau makrositik,LED tinggi,peninggian kalsium serum pada 45% pasien,urea darah meninggi diatas 14 mmol/L dan kreatinin serum meninggi pada 20% kasus,albumin serum rendah ditemukan pada penyakit lanjut,CRP merupakan petanda adanya IL-6 yaitu factor pertumbuhan dari MM,beta-2 mikroglobulin merupakan indicator prognostic yang akan meningkat pada stadium lanjut dari MM,penurunan CD4 dan peningkatan CD8.

f. Terapi- Talidomit- Analog talidomit- Bortezomib- Arsenic trioxide- Genasense BCl-2 antibody

g. PrognosisUsia muda akan lebih baik,namun status kebugaran rendah akan memperburuk.

(Sumber: Aru W.Sudoyo,dkk.2009.“Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid.II Ed.V”.Interna Publishing:Jakarta)

4. Hubungan leukemia dan DICLeukemia akut yang paling sering dihubungkan dengan KID adalah leukemia promielositik akut (AML-M3), diikuti dengan leukemia mielomonositik akut (AML-M4), serta leukemia mieloblastik akut AML-M1 dan AML-M2.2,13,14 Pada leukemia limfoblastik akut lebih kurang 10% pasien mengalami KID pada saat diagnosis(33). Leukemia kronik yang lebih sering mengalami KID adalah LMK dibandingkan dengan LLK.Pada leukemia, komplikasi KID terjadi karena dilepaskannya bahan prokoagulan (thromboplastin-like substances) dari sel blast. Bahan prokoagulan bersifat seperti faktor jaringan tersebut yang akan membentuk kompleks dengan faktor VIIa sehingga mengaktifkan kaskade koagulasi melalui jalur ekstrinsik yang membentuk fibrin secara sistemik. Koagulasi yang terus berlangsung akan menurunkan kadar antitrombin III plasma yang merupakan inhibitor penting untuk proses koagulasi. Selanjutnya terjadi

inhibisi sistem fibrinolitik akibat aktivasi koagulasi yang maksimal. Inhibisi ini disebabkan oleh peningkatan plasminogenactivator inhibitor tipe 1 (PAI-1) sebagai inhibitor utama untuk sistem fibrinolitik.(Sumber: Zelly Dia Rofinda,2012. “Kelainan Hemostasis pada Leukimia” Jurnal Kesehatan Andalas)

5. Skema

6. Pruritus adalah gatal atau berbagai macam keadaan yang ditandai oleh rasa gatal.(Sumber: Kamus kedokteran Dorland,2011)

7. Gold standar penetuan jenis leukemia adalah dengan melakukan pemeriksaan sumsum tulang melalui prosedur Bone Marrow Puncture (BMP).(Sumber: Jurnal FK USU,2012.”Leukimia”. Bagian Hematologi FK USU)

8. Istilah prognosis:- Sanam (sembuh)- Bonam (baik)- Malam (buruk/jelek)- Dubia (tidak tentu/ragu-ragu)- Dubia ad sanam (cenderung sembuh)- Dubia ad malam (cenderung buruk/jelek)

(Sumber: fakultas kedokteran UI “Jenis prognosis” diakses di (http;//kurfak.2005.fk.ui.ac.id/..pdf ))

9. Kelainan sitogenetik yang paling sering ditemukan pada LLA dewasa adalah t(9;22)/BCR-ABL (20-30%) dan t(4;11)/ALL1-AF4 (6%). Kedua kelainan sitogenetik ini berhubungan dengan prognosis yang buruk. Fusi gen BCR-ABL merupakan hasil dari translokasi kromosom 9 dan 22 yang dapat dideteksi hanya dengan pulse-field gel electrophoresis atau transcriptase polymerase chain reaction. ABL adalah nonreceptor tyrosine protein kinase yang secara enzimatik mentransfer molekul fosfat ke substrat protein,sehingga terjadi aktivasi jalur transduksi sinyal yang penting dalam regulasi proliferasi dan pertumbuhan sel.

Kelainan yang lain yaitu -7,+8 dan karyotipe hipodiploid berhubungan dengan prognosis yang buruk; sedangkan t10;14 dan karyotipe hiperdiploid tinggi berhubungan dengan prognosis yang baik. Mekanisme umum yaitu hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor yang mempunyai peranan penting dalam mongontrol progresi siklus sel,misalnya p16 dan p15. kejadian yang sering adalah delesi,mikrodelesi dan Penyusunan kembali gen yang melibatkan p16 (INK4A) dan p16 (INK4B). kelainan ekspresi dari gen supresor tumor Rb dan p53 ternyata lebih sering terjadi. Kelainan yang melibatkan dua atau lebih gen-gen ini ditemukan pada sepertiga pasien LLA dewasa.

(Sumber: Aru W.Sudoyo,dkk.2009.“Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid.II Ed.V”.Interna Publishing:Jakarta)