list obat prb

obat PRB 2015DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN

Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:1Obat Utama2Obat Tambahan

Definisi Obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk BalikDefinisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin B6 pada pasien TB yang mendapatkan terapi OAT

A. OBAT UTAMA

No.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi PenggunaanPeresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Anti Diabetes OraL

1Akarbose

1tab 50 mg 90 tab/bulan

2tab 100 mg60 tab/bulan

2Glibenklamid

1tab 2,5 mg

2tab 5 mg

2Gliklazid

1tab MR 30 mg 30 tab/bulan

2tab SR 60 mg 30 tab/bulan


3Glimepirid





4Glipizid



5Glikuidon

Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.1tab 30 mg

6Metformin



Anti Diabetes Parenteral

1Human insulin* : Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis Insulin hingga 20 IU/hari.

a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.

b) Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.

1short acting

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

2intermediate acting


Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

3mix insulin


2Analog insulin* : Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian dosis Insulin hingga 20 IU/hari.

1rapid acting


Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

2long acting


Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.

3mix insulin


OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Anti Hipertensi

1Amlodipin



2Atenolol



3Bisoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi


4Diltiazem


2kaps SR 100 mg 30 tab/bulan

3kaps SR 200 mg 30 tab/bulan

5Doksazosin



6Hidroklorotiazid

1tab 25 mg

7Imidapril



8Irbesartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.



9Kandesartan




10Kaptopril

1tab 12,5 mg 90 tab/bulan



11Klonidin

1tab 0,15 mg

12Lisinopril




13Metildopa

Selektif untuk wanita hamil.

1tab sal 250 mg

14Nifedipin

1kaps 10 mg 90 tab/bulan

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.



15Perindoprilarginin


16Propranolol


17Ramipril

1tab 2,5 mg 30 tab/bulan



18Telmisartan




19Valsartan




20Verapamil



OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG

Anti Angina1Atenolol


2Diltiazem HCl


3Gliseril trinitrat

1tab sublingual 0,5 mg

2kap SR 2,5 mg90 tab/ bulan

3kap SR 5 mg90 tab/ bulan

4Isosorbid dinitrat



Anti Aritmia

1Amiodaron


2Digoksin

1tab 0,25 mg

3Propranolol

1tab 10 mg 90 tab/ bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid

2tab 40 mg90 tab/ bulan

4Verapamil

Untuk aritmia supraventrikuler


Anti Agregasi Platelet

1Asam asetilsalisilat (asetosal)

1tab 80 mg30-60 tab/bulan

2tab 100 mg30-60 tab/bulan

2Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemicstroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).1tab 75 mgSaat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahunObat untuk Gagal Jantung

1Bisoprolol

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi

1tab 2,5 mg30 tab/bulan


2Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1tab 0,25 mg30 tab/bulan

3Furosemid

1tab 40 mg

4Kaptopril

1tab scored 12,5 mg90 tab/ bulan

2tab scored 25 mg90 tab/ bulan


5Karvediol

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

1kaps 6,25 mg30 kaps / bulan

6Spironolakton

1tab 25 mg

7Ramipril



OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA

Anti Asma1Aminofilin

1tab 150 mg

2tab scored 200 mg

2Budesonid1serbuk ih100 mcg/dosisAsma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Tidak untuk serangan asma akut2ih 200 mcg/dosis Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bulan Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Tidak untuk serangan asma akut3Budesonid-formoterol (fixed combination)1inh 80/4,5 mcgAsma persistenringan-sedang : 2tbg/bulan Asma persistenberat : 3 tbg/bulan

Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahunHarus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri2inh 160/4,5 mcgAsma persistenringan-sedang : 2tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOKberat : 3 tbg/bulana) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK beratHarus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri4Deksametason1tab 0,5 mg5Fenoterol HBrHanya untuk serangan asma akut1aerosol ih 100 mcg/puff1 tbg / 1 bulan2Cairan inh 0,1% 6Ipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang1inh 20mcg/puff1 tbg/bulan7Metilprednisolon1tab 4 mg2tab 16 mg8Salbutamol1tab 2 mg2tab 4 mg 3lar ih 0,5 %4sir 2 mg/5 mL5aerosol 100 mcgAsma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bulan Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri6serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg + rotahaler1 x sebulan9Teofilin1tab 100 mg2tab 150 mg3tab SR 300 mg30 tab/bulan10Terbutalin1tab 2,5 mg11Kombinasi: Salmeterol 25 mcg Flutikason propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut1inh 50 mcg/puff1 tbg/bulan12kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut1inh 100 mcg/puff2 tbg/bulan13Kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 250 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut1inh 250 mcg/puff1 tbg/bulanAntitusif1Kodein1tab 10 mg2tab 15 mg3tab 20 mgEspektoran1N-asetil sistein1kaps 200 mgOBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)1Ipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang1inh 20 mcg/puff1 tbg/bulan2TiotropiumSatu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller1kaps 18 mcg + handihaller 1 x setahun2kaps 18 mcg, refill30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY1Fenitoin Na1kaps 50 mg2kaps 100 mg90 kaps/ bulan2Fenobarbital1tab 30 mg2tab 100 mg3Karbamazepin1tab 200 mg2sir 100 mg/5 mL4ValproatDapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)1tab sal 250 mg 90 tab/ bulan2tab sal 500 mg60 tab/bulan3tab SR 250 mg60 tab/bulan4tab SR 500 mg5 btl/bulan5sir 250 mg/5 mL5 btl/bulanOBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUSImunosupresan 1Hidroksi klorokuinHanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1tab 200 mg2tab 400 mg2Klorokuin phosphatHanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus1tab 150 mg 2tab 250 mg Kortikosteroid1Metilprednisolon1tab 4 mg2tab 8 mg2Prednison1tab 5 mgAnalgesik Non Narkotik1Asam mefenamat1kaps 250 mg2kaps 500 mg2Ibuprofen1tab 200 mg2tab 400 mg3sir 100 mg/5 mL1 btl/kasus4sir 200 mg/5 mL1 btl/kasus3Natrium diklofenak1tab 25 mg2tab 50 mgViatamin dan Mineral1Kalsium karbonat1tab 500 mg90 tab. / bulan2Kolekalsiferol (vitamin D3) 1kaps lunak 0,25 mcg2kaps lunak 0,5 mcgOBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIAAntipsikosis1Haloperidol1tab 0,5 mg90 tab / bulan2tab 1,5 mg90 tab / bulan3tab 5 mg90 tab / bulan2Klorpromazin1tab 100 mg90 tab / bulan3Risperidona.Monoterapi schizophrenia b.Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat1tab 1 mg60 tab/bulan2tab 2 mg60 tab/bulan3tab 3 mg60 tab/bulan4Trifluoperazin1tab 5 mg60 tab/bulanOBAT UNTUK PENYAKIT STROKE1Asam asetilsalisilat (asetosal)1tab 80 mg30-60 tab/bulan2tab 100 mg30-60 tab/bulan2Klopidogrel Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemicstroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).1tab 75 mgSaat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

B. OBAT TAMBAHAN

No.Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi PenggunaanPeresepan Maksimal

1Piridoksin (vitamin B6)



2Sianokobalamin (vitamin B12)

1tab 50 mcg30 tab/bulan

3Tiamin (vitamin B1)


4Asam asetilsalisilat (asetosal)

1tab 80 mg 30 - 60 tab/bulan

2tab 100 mg 30 - 60 tab/bulan

5Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.

b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1tab sal 10 mg 30 tab/bulan

2tab sal 20 mg 30 tab/bulan

Sheet3

list obat prb

Documents