2. lampiran perubahan - obat prb 2015 full

8/17/2019 2. Lampiran Perubahan - Obat PRB 2015 FULL

1/18

1

1

2

Untuk pasien diabetes melitus tipe 2

dengan gangguan fungsi ginjal ringan

sampai berat.

PERUBAHAN DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

A. OBAT UTAMA

NO.NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN

DAN RESTRIKSI PENGGUNAANPERESEPAN MAKSIMAL KETERANGAN

2 tab 100 mg 90 tab/bulan


3

Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:

Obat Utama

Obat Tambahan


I. OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Anti Diabetes OraL

1 Akarbose

Definisi Obat Utama adalah Obat Utama adalah obat yang diresepkan oleh dokter spesialis/sub spesialis di

FKRTL untuk indikasi yang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan termasuk dalam program rujuk balik.

Obat tambahan adalah obat yang dapat diberikan bersama obat utama untuk mengatasi penyakit penyerta

atau mengurangi efek samping akibat obat utama.

Gliklazid

2 Glibenklamid

1 tab 2,5 mg 90 tab/bulan


1 tab lepas lambat 30 mg 30 tab/bulan


4 Glikuidon



2/18

2



5 Glimepirid

7 Metformin



6 Glipizid





3 tab 3 60 tab/bulan

4 tab 4 30 tab/bulan

1 fast acting

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge

disposible , penfill cartridge )

Pada kondisi khusus (misal:

perioperatif) maka diabetes melitus

tipe 2 dapat langsung diberikan

insulin.

Anti Diabetes Parenteral

1 Human insulin* :

a)Untuk diabetes melitus tipe 1 harus

dimulai dengan human insulin.

b)

Wanita hamil yang memerlukan

insulin maka harus menggunakan

human insulin.


3/18

3



3intermediate acting combine with

short or long acting



2 intermediate acting



Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe

2 yang tidak terkendali dengan

golongan sulfonil urea dan obat

diabetes oral.

2 Analog insulin* :

1 fast acting




diabetes oral.

4 long insulin





Pada kondisi khusus (misal :

perioperatif) maka diabetes melitus

tipe 2 dapat langsung diberikaninsulin.



golongan sulfonil urea dan obatdiabetes oral.

Dalam kondisi tertentu,

Dokter di Faskes Tingkat

Pertama dapat melakukan

penyesuaian dosis Insulin

hingga 20 IU/hari.


4/18

4



3intermediate acting combine with

short or long acting

2 intermediate acting

ANTIHIPERTENSI

1 Amlodipin






diabetes oral.

II. OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Dalam kondisi tertentu,

Dokter di Faskes Tingkat

Pertama dapat melakukan

penyesuaian dosis Insulin

hingga 20 IU/hari.






diabetes oral.

4 long insulin






diabetes oral.



Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga

tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects


5/18

5



2 Nifedipin

1 kaps 10 mg 90 tab/bulan


1 Atenolol

Hanya untuk preeklampsia dan

tokolitik.


2 Bisoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi



tab 5 mg 30 tab/bulan

1 Diltiazem

tab 10 30 tab/bulan

3 kaps lepas lambat 200 mg 30 kaps/bulan

2 Verapamil

1 tab 30 mg 90 tab/bulantidak ada di daftar obat PRB

2015

2 kaps lepas lambat 100 mg 30 kaps/bulan



Beta Blocking Agents

1

3tambahan di daftar obat PRB

2015

2 tab 2,5 30 tab/bulantambahan di daftar obat PRB

2015

Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects


6/18

6



1 Doksazosin


Antiadrenergic Agents, Peripherally Acting


1 Imidapril


1 Hidroklorotiazid

Low-Ceiling Diuretics, Thiazides

ACE Inhibitors, Plain

2 Kaptopril




3 Lisinopril




4 Perindopril arginin






5 Ramipril



7/18

7





1 Irbesartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap

ACE inhibitor.



2 Kandesartan


ACE inhibitor.



3 Telmisartan


ACE inhibitor.

1 tab sal selaput 80 mg 30 tab/bulan


4 Valsartan


ACE inhibitor.

1 Klonidin

1 tab 0,15 mg 90 tab/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

1 tab 10 mg 90 tab/bulanPindah ke Daftar obat untuk

Penyakit Jantung

Angiotensin II Antagonists, Plain

Antiadrenergic Agents, Centrally Acting

1 tab sal 250 mg 90 tab/bulan

3 Propranolol

2 Metildopa

Selektif untuk wanita hamil.


8/18

8



Amlodipintambahan di daftar obat PRB

2015Untuk angina dengan bradiaritmia


1

III. OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG

Diltiazem

1 tab 30 mg 90 tab/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

Atenolol


2 tab 10 mg

90 kaps/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

3 kaps lepas lambat 5 mg 90 kaps/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

Gliseril trinitrat

1 tab sublingual 0,5 mg

2 kaps lepas lambat 2,5 mg

90 tab/bulan

Anti Aritmia

1

Amiodaron

1 tab 200 mg

2Isosorbid dinitrat


Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects

Anti Angina


2

Selective Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects

1

1

Vasodilators

30 tab/bulan

Digoksin

1

Anti aritmia Kelas III

Cardiac Glycosides

1

tab 0,25 mg 30 tab/bulan


9/18

9



Asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg

Untuk aritmia supraventrikuler

1 tab 80 mg 90 tab/ bulan

tab 100 mg 30 tab/bulan

1

30 tab/bulan

2

Verapamil

Propranolol



3

4

Selective Calcium Channel Blockers With Direct Cardiac Effects

Antiagregasi Platelet

2 tab 40 mg 90 tab/ bulantidak ada di daftar obat PRB

2015

Untuk kasus-kasus dengan gangguan

tiroid.

Untuk tremor esensial, tremor

distonia, dan tremor holmes

Antithrombotic Agents


10/18

10



2

1 tab 75 mg

Saat akan dilakukan

tindakan PTCA diberikan 4-

8 tab. Maintenance 1

tab/hari selama 1 tahun


Klopidogrel

Hanya digunakan untuk pemasangan sten

jantung.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA

diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hariselama 1 tahun

Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau

established Peripheral Arterial Disease

(PAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner

akut : NON STEMI (unstable angina) dan

STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI).

Obat untuk Gagal Jantung

Karvediol

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik yang

sudah terkompensasi

60 kaps/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

2

1 kaps 6,25 mg

Bisoprolol

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik yang

sudah terkompensasi

1


tambahan di daftar obat PRB

2015




11/18

11



Digoksin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial

fibrilasi atau sinus takikardia


Ramipril

Kaptopril

1 tab scored 12,5 mg

Furosemid


maksimal


2

90 tab/ bulan


tab scored 25 mg2

2 tab 10 mg

tab 150 mg

2 tab scored 200 mg

30 tab/bulan

IV. OBAT UNTUK PENYAKIT ASMA

Anti Asma

Aminofilin

tidak ada di daftar obat PRB

20151

Spironolakton

Potassium-Sparing Agents

1

1

Cardiac Glycosides

2

1

1

High-Ceiling Diuretics

ACE Inhibitors, Plain


90 tab/ bulan


12/18

12



1

1serbuk ih 100 mcg/dosis pelmicort

turbuhaler

Tidak untuk serangan asma akut

2 ih 200 mcg/dosis obucort swinghaler

Tidak untuk serangan asma akut

1

1 inh 80/4,5 mcg symbicort

Asma persisten

ringan-sedang : 2

tbg/bulan

Asma persisten

berat : 3 tbg/bulan

a) untuk terapi rumatan pada

penderita asma

b) tidak diindikasikan untuk

bronkospasme akut

2 inh 160/4,5 mcg symbicort

Asma persisten

ringan-sedang : 2

tbg/bulan

Asma persisten

berat dan PPOK

berat : 3 tbg/bulan

a) Untuk terapi rumatan pada

penderita asma atau terapi rumatan

pada PPOK.

b) tidak diindikasikan untukbronkospasme akut

c) Penggunaan jangka panjang

memerlukan pemeriksaan spirometri

Budesonid-formoterol ( fixed combination )

Budesonid

Asma persisten ringan-

sedang : 1 tbg/bulan

Asma persisten berat : 2

tbg/bulan

Potassium-Sparing Agents

Adrenergics, Inhalants

Asma persisten ringan-

sedang : 1 tbg/bulan

Asma persisten berat : 2

tbg/bulan


13/18

13



1

1 tab 0,5 mg maksimal 10 tab/kasusPerubahan Peresepan

maksimal

21 tab 4 mg Maksimal 10 tab/kasus

2 tab 8 mgtambahan di daftar obat PRB

2015

3 tab 16 mgtidak ada di daftar obat PRB

2015

1

1 aerosol ih 100 mcg/puff berotec MDI 1 tbg /bulan

2 Cairan inh 0,1%

1

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi

akut.

Tidak untuk jangka panjang

1 inh 20mcg/puff 1 tbg/bulan

2

1 tab 100 mg

2 tab 150 mg

3 tab lepas lambat 300 mgPerubahan Peresepan

maksimal

1

1 tab 2 mg

2 tab 4 mg

3 lar ih 0,5 %dikeluarkan dari Fornas 2015

krn tdk terdaftar di BPOM

4 sir 2 mg/5 mL

5 MDI /aerosol 100 mcg

Hanya untuk serangan asma akut dan

atau bronkospasme yang menyertai

PPOK, SOPT (sindrom obstruksi pasca

tuberkulosis)

6

serb inh 200 mcg/kaps + rotahaler.

Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200

mcg + rotahaler

1 x sebulan

Deksametason

Corticosteroids For Systemic Use, Plain

Teofilin

Ipratropium bromida

Metilprednisolon


Fenoterol HBr

Hanya untuk serangan asma akut

Salbutamol

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bulan

Asma persisten berat dan

PPOK : 2 tbg/bulan


Other Drugs For Obstructive Ainuay Diseases, Inhalants


14/18

14



2

1 tab 2,5 mg

2 serb ih 0,50 mg/dosis 1 tbg/bulan

3

1 inh 50 mcg/puff 1 tbg/bulan

4

1 inh 100 mcg/puff 1 tbg/bulanPerubahan Peresepan

maksimal

5

a.


b.

Salmeterol 50 mcg

flutikason propionat 500 mcg

Untuk batuk pada PPOK

1 ih 500 mcg/ puff 1 tbg/bulan

1

1 tab 10 mg 20 tab/bulan2 tab 15 mg


1

1 kaps 200 mg maks 10 kaps/kasus

1


2

1 kaps 18 mcg + handihaller spiriva 1 x setahun

2 kaps 18 mcg, refill 30 tab/bulan

Espektoran

N-asetil sistein

Obat Untuk Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)

Ipratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasiTidak untuk jangka panjang

Other Drugs For Obstructive Ainuay Diseases, Inhalants

Flutikason propionat 250 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut


2015

Antitusif

Kodein

tidak ada di daftar obat PRB2015

Kombinasi:

Salmeterol 50 mcg

V. OBAT UNTUK PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)

TiotropiumSatu paket berisi 30 tablet dan 1

Terbutalin

kombinasi:

Salmeterol 50 mcg



Kombinasi:

Kombinasi:

Salmeterol 25 mcg




15/18

15



1

1 kaps 50 mg 90 tab/bulantidak ada di daftar obat PRB

2015

1 kaps 100 mg 90 kaps/ bulan

2 kaps 30 mg 90 kaps/ bulantambahan di daftar obat PRB

2015

2



3


2 sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan

4

1 tab sal enterik 2 50 mg 90 tab/ bulan

2 tab sal 500 mg 60 tab/bulantidak ada di daftar obat PRB2015/ FORNAS 2015 krn tdk

terdaftar di BPOM



5 sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan

1

1 kaps 250 mg

2 kaps 500 mg

2


maksimal


maksimal

3 sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus

4 sir 200 mg/5 mL 1 btl/kasus

3

1 tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan

2 tab sal enterik 50 mg 30 tab/bulan

1

1 tab 200 mg

2 tab 400 mg

2

1 tab 150 mg

2 tab 250 mg

Valproat

Dapat digunakan untuk epilepsi umum

VII. OBAT UNTUK PENYAKIT SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Imunosupresan

Hidroksi klorokuin

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan

VI. OBAT UNTUK PENYAKIT EPILEPSY

Fenitoin

Fenobarbital

Karbamazepin

Analgesik Non Narkotik

Asam mefenamattidak ada di daftar obat PRB

2015

Ibuprofen

Natrium diklofenak

Klorokuin phosphat

tidak ada di daftar obat PRB

2015

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan


16/18

16



1

1 tab 4 mg

2 tab 8 mg

3 tab 16 mg

2

1 tab 5 mg

1

1 tab 500 mgPerubahan peresepan

maksimal

2

1 kaps lunak 0,25 mcg 90 kaps/bulan

2 kaps lunak 0,5 mcg 90 kaps/bulan

1

1 tab 0,5 mg 90 tab / bulan

2 tab 1,5 mg 90 tab / bulan

3 tab 5 mg 90 tab / bulan

4 tab 2 90 tab/ bulantambahan di daftar obat PRB

2015

2

1 tab 100 mg 90 tab / bulan3

a. Monoterapi schizophrenia

b.

Adjunctive treatment pada pasien

bipolar yang tidak memberikan respon

dengan pemberian lithium atau

valproat




4


1


maksimal


maksimal

Kalsium karbonat

Kalsitriol/Kolekalsiferol (vitamin D3)

Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5

dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan

kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol

VIII. OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENIA

Antipsikosis

Haloperidol

Viatamin dan Mineral

Kortikosteroid

Metilprednisolon

Prednison

Klorpromazin

Risperidon

Trifluoperazin

IX. OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE

Asam asetilsalisilat (asetosal)


17/18

17



2

1 tab 75 mg

Saat akan dilakukan

tindakan PTCA diberikan 4-

8 tab. Maintenance 1

tab/hari selama 1 tahun

1 Alopurinol


2 tab 300 mg 30 tab/bulantidak ada di daftar obat PRB

2015

2 Triheksifenidil


Hanya digunakan untuk pemasangan sten

jantung.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA

diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hariselama 1 tahun

Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau

established Peripheral Arterial Disease

(PAD).Pasien yang menderita sindrom koroner

akut : NON STEMI (unstable angina) dan

STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton

pump inhibitor (PPI).

Antipirai

Antiparkinson

B. OBAT TAMBAHAN

Klopidogrel




2015

Antiagregasi Platelet

1 Asam asetilsalisilat (asetosal)


18/18

18



2 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi

diet pada pasien hiperlipidemia dengan:

a)

kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien

tanpa komplikasi diabetes

b)kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien

PJK.

c)kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien

diabetes melitus. Setelah 6 bulan

Piridoksin (vitamin B6)





1 tab 50 mcg 30 tab/bulan

3 Tiamin (vitamin B1)


2 Sianokobalamin (vitamin B12)

VITAMIN DAN MINERAL

1

2. lampiran perubahan - obat prb 2015 full

Documents