list dokumen akreditasi igd
TRANSCRIPT
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 1/31
IGD
No.
ELEMENPENILAIAN
POKJAAKREDITASI
MATERIKEBIJAKAN / SK
DIREKTURPEDOMAN /PANDUAN
SPODOKUMEN
IMPLEMENTASREKAMAN
APK 1.1.1
(Pasiendengan
kebutuhandarurat,
mendesak,atau segera
diberikanprioritas
untukasesmen danpengobatan)
• Pelaksanaan prosestriase berbasis buktiuntuk memprioritaskanpasien sesuai dengankegawatannya
• Pelatihan staf terkaittentang penggunaankriteria triase berbasisbukti
• Pelaksanaan
penanganan pasiensesuai prioritas urgensi
kebutuhannya• Pemeriksaan dan
stabilisasi pasienemergensi sesuaikemampuan rumahsakit sebelum pasienditransfer
1. SK Pengangkatan2. Hospital ylaws
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
1. SP$ !#%&'(%')
SP$ $bser*asiPasien di %'
• #ekam +edis• Sertikasi
Pelatihan !#%&'
APK 1.1.2
(Kebutuhan
pasien akanpelayananpre*entif,paliatif,
kuratif dan
• Pelaksanaan skrining
untuk membantu stafmengetahui kebutuhanpasien
• Pemilihan pelayanan
sesuai kebutuhanberdasarkan hasilskrining
• Penentuan prioritaskebutuhan pasien
----
Sasaran Sur*ei "
• !im okter dan okter 'igi
• Staf Keperawatan• Staf -aboraturium
• Staf %nst. Penunang
• Pasien
---- ---- ----
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 2/31
rehabilitatif diprioritaskanberdasarkan
kondisipasien padawaktu proses
admisi
sebagaipasien rawat
inap)
terkait pelayananpre*entif, kuratif,rehabilitatif, dan paliatif
APK 1.2
• Pemberian informasi
kepada pasien dankeluarganya saat admisi
• Pemberian informasi
kepada pasien dankeluarganya tentangpelayanan yangditawarkan
• Pemberian informasi
kepada pasien dankeluarganya tentanghasil pelayanan yangdiharapkan
• Pemberian informasi
kepada pasien dankeluarganya tentangestimasi biaya
• Pemberian informasi
yang memadai bagipasien dan keluarganya
untuk mengambilkeputusan se/ara benar
0. Kebiakan tentang PanduanKomunikasi fektif alamPemberian dukasi
%nformasi
Sasaran Sur*ei "
• Staf &dmission %#& dan
%#3&
• !im okter okter 'igi
• !im +edi/al %nformation
• Staf keperawatan
• Pasien
14. SP$ Pemberian%nformasi !entang "
• Pelayanan
yangdianurkan
• Hasil
pelayananyangdiharapkan
• Perkiraan
iaya
• #ekam +edis
• 5ebsite 6 rosu-ea7et
APK 1.3• %dentikasi hambatan 8. Kebiakan #S dalam 11. SP$ tentang
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 3/31
(#umah sakitberusaha
mengurangikendala sik,bahasa dan
budaya sertapenghalang
lainnya dalam
memberikanpelayanan)
yang ada pada pasien
• Penyusunan prosedur
untuk mengatasi ataumembatasi hambatansaat pasien men/aripelayanan
• Penyusunan prosedur
untuk mengurangidampak dari hambatandalam memberikanpelayanan
• Pelaksanaan prosedur
tersebut di atas
mengidentikasi hambatandalam populasi pasiennya
Sasaran Sur*ei "
• Staf &dmission %#& dan
%#3&
• !im okter okter 'igi
• !im +edi/al %nformation
• Staf keperawatan
• Pasien
mengatasihambatankomunikasi padapasien dengankendala sik
12. SP$ tentangmengatasi
hambatankomunikasikarena kendalabahasa.
APK 1.4
(Penerimaanatau transferpasien ke dan
dari unitpelayanan
intensif ataupelayanan
khususditentukan
dengan kriteriayang telahditetapkan)
• Penyusunan kriteriamasuk atau pindah daripelayanan intensif ataupelayanan khusustermasuk penelitian dan
program yang sesuaidengan kebutuhanpasien
• Penyusunan kriteria
se/ara tepat dandidasarkan padasiologi
• Pengembangan kriteriadenganmengikutsertakan staf
• Pelatihan staf untuk
melaksanakan kriteria
• Pemeriksaan rekammedis pasien yangditerima masuk unitpelayanan spesialistisatau intensif mengenaibukti9bukti yang
:. Kebiakan tentang !ransfer Pasien
Sasaran Sur*ei "
• Pimpinan #umah Sakit
• Staf &dmission %#& dan%#3&
• !im okter okter 'igi
• Staf Keperawatan
1;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke <S(<nitSpesialistik)
10. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %#&
18. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %P%(Perawtan%ntensif)
1:. SP$ tentang !ransfer pasien
dari %' ke <H(Hemodialisa)
1=. SP$ tentang !ransfer pasien
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 4/31
memenuhi kriteria yangtepat untuk pelayananyang dibutuhkan
• Pemeriksaan rekam
medis pasien yangdipindahkan atau keluardari unit pelayananspesialistis atau intensif
mengenai bukti9buktiyang menyatakanpasien tidak memenuhikriteria yang tepatuntuk unit tersebut
dari %' ke #+(#ehabilitasi+edik)
1>. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke #$(#uang $perasi)
1?. SP$ tentang !ransfer pasiendari %' ke %K$(Kemoterapi)
24. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke%#&.
21. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke <S(unitspesialistik)
22. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& ke <S(unitspesialistik)
2;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %K$
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 5/31
(Kemoterapi)
20. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %K$(Kemoterapi)
28. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%P% (Perawatan%ntensif)
2:. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%#&
2=. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& atau%P% (Perawatan%ntensif) ke <H(Hemodialisa)
2>. SP$ tentang !ransfer pasiendari <H(Hemodialisa) ke%#& atau %P%(Perawatan%ntensif)
2?. SP$ tentang !ransfer6Pemind
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 6/31
ahan pasien dari%#& ke #+(#ehabilitasi+edik)
;4. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$
(Kemoterapi) ke%#&
;1. SP$ tentang !ransfer pasiendari %K$(Kemoterapi) ke%#&
;2. SP$ tentang !ransfer pasiendari Poli 'igi ke%K$(Kemoterapi)
;;. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %'
;0. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %#&
;8. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#3& ke %nst.-ab #adiologi
;:. SP$ tentang !ransfer pasiendari %#& ke%nst. -ab
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 7/31
#adiologi
;=. SP$ tentang !ransfer pasiendari %P%(Perawatan%ntensif) ke %nst.-ab #adiologi
;>. SP$ tentang !ransfer pasiendari <H(Hemodialisa) ke%nst. -ab #adiologi
;?. SP$ tentang !ransfer pasiendari %'(Hemodialisa) ke%nst. -ab
#adiologi
04. SP$ tentang !ransfer6Pemindahan pasiensehubungandengan reno*asiruangan
01. SP$ tentang !ransfer Pasiendalam kondisikritis
02. SP$ tentang !ransfer Pasiendari +@< ke Poli+ata
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 8/31
0;. SP$ tentang !ransfer PasienS5-
00. SP$ tentang !ransfer PasienH%A6&%S
08. SP$ tentang !ransfer Pasienedah 3antung6!indakan in*asif lain
0:. SP$ tentang !ransfer Pasienuntuk#adioterapi
0=. SP$ tentang
!ransfer PasienuntukPemeriksaanPenunang#adiologis
0>. SP$ tentang !ransfer Pasienuntukpemeriksaan+
APK 2. • Penetapan desain dan
pelaksanaan prosesyang mendukungkontinuitas pelayanandan koordinasi
Sasaran Sur*ei "• Pimpinan #umah Sakit
• !im okter okter 'igi
• Staf Keperawatan
• #ekam +edis
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 9/31
pelayanan meliputisemua yang ter/antumdi atas
• Penyusunan kriteria dan
kebiakan tentang tata/ara transfer pasienyang tepat di rumahsakit
• Koordinasi danpelaksanaan se/araberkesinambunganmeliputi seluruh fasepelayanan pasien
• <mpan balik pasien dan
keluarganya
• Staf -aboraturium
• Staf %nst. Penunang
• !im @ostumer Ser*i/e, atau
yang terkait
• Pasien
APK 2.1
(alam semua
fasepelayanan,
ada staf yangberkompetensebagai orang
yangbertanggung
awabterhadap
pelayananpasien)
• Koordinasi staf yangbertanggung awabpelayanan selama
pasien dirawat• Pelatihan staf terkait
dalam pelayanan pasien
• Pengenalan staf terkaitoleh seluruh staf rumahsakit (gatheringB),penggunaan name tagB
• Proses melengkapi
dokumen ren/anapelayanan pasien dalamstatus pasien
Penyusunan kebiakantentang perpindahan
tanggung awab pelayananpasien dari staf yang satuke staf yang lain
Kebiakan tentang !ransferPasien (sama dengankebiakan pada &PK. 1.0)
+edi/al staC bylaws (tertera uga di dalam +edi/al staCbylaws)
1. Panduan tentangKoordinasiPelayanan,tentang PelayananP3P, <!5 (tektekbengek9nya,ambulan dll)
0?.SP$ tentangPenggunaaname !ag
84.SP$ tentangPenetapan P3Pdan !ata-aksananya
81.SP$ tentangPendelegasianAisite okter
• #ekam +edis
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 10/31
APK 3. • Proses meruuk atau
memulangkan pasienberdasarkan statuskesehatan dankebutuhan pelayananselanutnya
• Penyusunan kriteria
pasien yang siap
dipulangkan• Proses meruuk dan
memulangkan pasienmengikutsertakankeluarga dan bisadilakukan lebih awal ikadiperlukan
• Proses meruuk dan
memulangkan pasienberdasarkankebutuhannya
• Penyusunan kebiakan
yang mengatur ren/anapemulangan pasien
=. Kebiakan tentang ProsedurPemulangan Pasien,termasuk @uti (Discharge Planning List )
• #ekam +edis
APK 3.1 • Peren/anaan
pemulangan pasiendilakukan denganmempertimbangkanpelayanan penunangdan kelanutanpelayanan medis
• %dentikasi organisasi
dan indi*idu penyedia
layanan kesehatan dilingkungannya yangberkaitan dengan pasiendan pelayanan yang adadi rumah sakit
>. Kebiakan tentang prosedurruukan (pasien)
Sasaran Sur*ei "
• Pimpinan #umah Sakit
• !im okter dan okter 'igi
• Staf Keperawatan
• #ekam +edis
• +o<
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 11/31
• Proses meruuk keluar
rumah sakit dituukankepada indi*idu ataubadan se/ara spesikbila memungkinkan
• Proses meruuk
dilakukan untukpelayanan penunang
bila memungkinkan
APK 3.5(#umah sakitmempunyaiproses untuk
penatalaksanaan dan tindak
lanut bagipasien yang
pulang karena
menolaknasehatmedis)
• &da proses untuk
penatalaksanaan dantindak lanut bagipasien rawat inap danpasien rawat alan yangpulang karena menolaknasehat medis (lihat uga HPK.2, P.1) danHPK.2.2, +aksud dan
!uuan).• &pabila diketahui ada
keluarganya yangdokter, kepadanyadiberitahu (lihat ugaHPK 2.2, P 1 dan 2).
• Proses dilaksanakan
sesuai dengan hukumdan peraturan yangberlaku.
?. #egulasi 6 SK tentangpenolakan pelayanan ataupengobatan
Sasaran Sur*ei"Pimpinan #umah Sakit !im okter dan okter'igiStaf Keperawatan
• #ekam +edis
APK 4.3 • Selama proses ruukan
se/ara langsung semuapasien selalu dimonitor.
• Kompetensi staf yang
melakukan monitorsesuai dengan kondisi
Kebiakan6SK tentang
ruukan pasien, termasukpendamping, <!59nya
Sasaran Sur*ei "
• !im okter dan okter
• #ekam medis
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 12/31
pasien.'igi
• Staf Keperawatan
APK 5. • !erdapat penilaian
terhadap kebutuhantransportasi apabilapasien diruuk ke pusat
pelayanan yang lain,ditransfer ke penyediapelayanan yang lainatau siap pulang darirawat inap ataukunungan rawat alan.
• !ransportasi disediakan
atau diatur sesuaidengan kebutuhan danstatus pasien.
• Kendaraan transportasimilik rumah sakitmemenuhi hukum danperaturan yang berlakuberkenaan denganpengoperasian, kondisidan pemeliharaankendaraan.
• Pelayanan transportasi
dengan kontrakdisesuaikan dengankebutuhan rumah sakitdalam hal kualitas dankeamanan transportasi(lihat uga !KP.;.;.1,
+aksud dan !uuan).• Semua kendaraan yang
dipergunakan untuktransportasi, baikkontrak maupun milik
• #egulasi6Kebiakan6SK
tentang transportasiruukan, pemulangan
• ukti pemeliha
transportasi
• +o<
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 13/31
rumah sakit, dilengkapidengan peralatan yangmemadai, perbekalandan medikamentosasesuai dengankebutuhan pasien yangdibawa.
• &da proses untuk
memonitor kualitas dankeamanan transportasiyang disediakan ataudikelola rumah sakit,termasuk prosesmenanggapi keluhan(lihat uga !KP.;.;.1,+aksud dan !uuan).
TKP 3.3.1 – Maks! " T#a$ %+utu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan e*aluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan mekontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumluar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi mauformatnya. Para manaer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menamin bahwa lapodiintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat uga &PK.0.1, P 2, dan &PK.8, P 0 dan :)
TKP 3.3.1 • Kontrak dan peranian
lainnya die*aluasi,terkait sifat kontrak,sebagai bagian dariprogram peningkatan
mutu dan keselamatanpasien rumah sakit.(lihat uga &P.8.>, P :)
• %mplementasi e*aluasikontrak kera terkait
#egulasi "
;. Kebiakan monitoring klinik
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
• +anaer #S
Kepala unit kera
okumentasi "
• Sur*ei kepuas
• okumen kontdan e*aluasikinera
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 14/31
program peningkatanmutu dan keselamatanpasien rumah sakit
• Pimpinan klinis dan
manaerial terkaitberpartisipasi dalamprogram peningkatanmutu dalam analisis
informasi mutu dankeselamatan yangberasal dari kontrakdengan pihak luar.(lihat uga &P.8.>, P 8)
• %mplementasi e*aluasikontrak kera denganpihak luar terkaitprogram peningkatanmutu dan keselamatanpasien rumah sakit
• ila pelayanan yang
dikontrakkan tidak
memenuhi harapanmutu dan keselamatan,diambil tindakan.
• !indak lanut hasil
analisis dari kontrakkera tersebut
TKP 3.3.2. – Maks! " T#a$ %
#umah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakatau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, indi*idu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, dluar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi. ila pelayanan yang diberikanmenentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menalani proses kredensialing dan pemberian
kewenangan ( privileging) oleh rumah sakit.
TKP 3.3.2. • Pimpinan rumah sakit
menetapkan pelayanan
#egulasi "
0. SK ir yang menetapkan
okumentasi "
• aftar dokter
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 15/31
yang akan diberikanoleh praktisiindependen diluarrumah sakit
• %mplementasi
penetapanpelayananpelayanan yang akandiberikan oleh praktisi
independen diluarrumah sakit
• Seluruh pelayanandiagnostik, konsultasidan pengobatandiberikan oleh praktisiindependen diluarrumah sakit, termasuktelemedicine,teleradiologi daninterpretasi daridiagnostik lain, sepertiK', ', +' dan
seenis, diberikewenangan olehrumah sakit untukmemberikan pelayanantersebut. (lihat ugaKPS.? dan KPS.14)
• %mplementasi
pemberiankewenangan praktisiindependen diluarrumah sakit dalammemberikan pelayanan
• Praktisi independen
yang memberikanpelayanan pasien didalam rumah sakittetapi mereka bukan
enis pelayanan apa saayang diruuk
Kredensialing pelaksanaPraktik mandiri yangmenerima konsul dari #S
Sasaran !elusur "• Pimpinan #S
• +anaer #S
• Kepala unit kera
• Kepala unit S%#S
kera sama
• Kontrak kera
• okumen
kredensial
• &udit kinera
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 16/31
pegawai atau anggotastaf klinis yangdikredensial dandiberikan kewenanganyang dipersyaratkan diKPS.? sampai KPS.14
• %mplementasi
pemberian
kewenangan sesuaiyang dipersyaratkan
• +utu pelayanan olehpraktisi independen diluar rumah sakitdimonitor sebagaikomponen dariprogram peningkatanmutu rumah sakit.
• %mplementasi
monitoring kinerapraktisi independentersebut
TKP 3.4 – Maks! " T#a$ %
!uuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekera untuk meningkatkan hasil6out/ome asuhan pasien dari waktu kewaktu dengan /ara menerapkan prinsip peningkatan mutu. engan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumsakit perlu "D mendapat pendidikan dalam atau terbiasa dengan (familiar) konsep dan metode peningkatan mutuED se/ara pribadi berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasienED memastikan bahwa peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan untuk pengukuran kinera profesional (lihat uga P+KP.0)
TKP 3.4 • Pimpinan medis,
keperawatan danpimpinan lainnya
sudah mendapatpendidikan atau sudahterbiasa dengankonsep dan metodepeningkatan mutu
#egulasi "
9 Program diklat
Sasaran !elusur "
okumentasi "
• ukti pelatihan
manaemen m• -aporan bulan
• ukti dokumen
penilaian kineprofesional
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 17/31
• %mplementasi pelatihan
manaemen mutu
• Pimpinan medis,
keperawatan danpimpinan lainnyaberpartisipasi dalamproses yang terkaitdengan peningkatan
mutu dan keselamatanpasien (lihat ugaP+KP.1.1, P 1 danP+KP.0, P 0)
• %mplementasi
partisipasi dalampeningkatan mutu dankeselamatan pasien
• Kinera para profesionaldiukur sebagai bagiandari peningkatankinera klinis. (lihat uga KPS.11, KPS.10,
dan KPS.1=)• %mplementasi penilaian
kinera profesional
• Pimpinan #S
• +anaer keperawatan
TKP 3.5 – Maks! " T#a$ %
Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dankompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat angka panang yang lebih be#etensi meningkat ika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanutan. engan demikian, pimpinanberkolaborasi dalam meren/anakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan danpendidikan berkelanutan untuk setiap enis6kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperdari 5orld Health $rganiFation (5H$), International Council of Nurses dan World Medical Association.
TKP 3.5• &da proses teren/ana
untuk melakukanrekruitmen staf (lihat uga KPS.2, P 1)E
#egulasi"
8. #egulasi6Kebiakan6SK #Stentang penerimaan staf
okumentasi "
• SK penunukan
• sertikt pelatih
• Program pelat
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 18/31
• %mplementasi regulasi
penerimaan staf
• &da proses teren/ana
untuk retensi stafE
• %mplementasi regulasi
untuk retensi staf
• &da proses teren/ana
untuk pengembangan
diri dan pendidikanberkelanutan bagi staf(lihat uga KPS.>)E
• %mplementasi pelatihan
staf
• Peren/anaan dilakukandengan bekera samadan melibatkan semuadepartemen danpelayanan di rumahsakit
• %mplementasi pelatihan
seluruh unit kera di #S
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
• Staf !erkait
seluruh unit
TKP 4. – Maks! " T#a$ %
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung awab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan iG mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesionalEG bekera sama meren/anakan dan mengembangkan kebiakan yang mengarahkan pelayanan klinisEG memberikan praktek etis profesi merekaEG mengawasi mutu asuhan pasienPimpinan staf medis dan keperawatan men/iptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menalankan tanggung awab ini. Struktur orgaini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung awab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, peradan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan %nternal (ylawperaturan perundang9undangan atau dapat diatur se/ara informal. Se/ara umum struktur yang dipilih "G meliputi semua staf klinis yang terkaitEG sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakitEG sesuai dengan kompleksitas dan umlah staf profesional rumah sakitEG efektif dalam melaksanakan tanggung awab yang di/antumkan diatas.
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 19/31
TKP 4.• &da struktur organisasi
yang efektif yangdigunakan olehpimpinan medis,keperawatan danpimpinan lainnyauntuk melaksanakan
tanggung awab dankewenangan mereka • Struktur organisasi #S
dan unit kera
• Struktur sesuai dengan
besaran dankompleksitas rumahsakit
• Struktur tersebutsesuai dengankompleksitas #S
• Struktur organisasi dan
tata laksananyamendukung adanyakomunikasi antarprofesi
• %mplementasi
dukungan komunikasiantar profesi
• Struktur organisasi dan
tata laksannayamendukungperen/anaan klinik danpengembangankebiakan
•%mplementasiperen/anaan klinik danpengembangankebiakan
• Struktur organisasi dan
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S okumen%mplementasi "
D Struktur$rganisasi #S unit kera
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 20/31
tata laksananyamendukungpengawasan atasberbagai isu etikaprofesi
• %mplementasi
pengawasan isu etikaprofesi
•
Struktur organisasi dantata laksananyamendukungpengawasan atas mutupelayanan klinik
• %mplementasi
pengawasan mutupelayanan klinik
TKP 5. – Maks! " T#a$ %
&suhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manaemen pelayanan kesehatan se/ara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiataasuhan klinis dan manaemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinera dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhkan
kepemimpinan yang elas dari indi*idu yang kompeten. alam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. alam hini, tanggung awab dari setiap peran ditetapkan se/ara tertulis (lihat uga &PK.:.1, P 1E P&.2, P 2E &P.8.? terkait pimpinan pelayanan laboratoriumklinisE &P.:.= terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging +P$.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasianE dan P&terkait pelayanan anestesi).
TKP 5.• Setiap departemen6unit
atau pelayanan dirumah sakit dipimpinoleh seorang denganpelatihan, pendidikan,dan pengalaman yangsetara dengan
pelayanan yangdiberikan. (lihat uga&P.8.>, P1E &P.:.=, P1E dan +P$.1.1, P 1)
• Persyaratan abatan
#egulasi #S"9 #egulasi #S tentang
persyaratan abatan9 #egulasi #S tentang uraian
abatan
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• Sertikasi dan
dokumenpendukung
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 21/31
• ila lebih dari satu
orang memberikanarahan6petunuk, makatanggung awabmasing9masingdiabarkan se/aratertulis.
• Pendokumentasian
uraian abatan
TKP 5.1 " 5.1.1 – Maks! " T#a$ %
Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekera sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen peren/anaan departemenyang spesik. Se/ara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing9masing departemen klinis menetapkan tuuan, maupun mengidentikasi pelayansaat ini dan yang diren/anakan. Kebiakan dan prosedur di departemen men/erminkan tuuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan,keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai /ontoh, ada integrasi antapelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengandepartemen dan pelayanan yang lain. uplikasi pelayanan yang tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
TKP 5.1• Pimpinan departemen
atau pelayananmemilih danmenggunakan formatdan isi yang seragamuntuk dokumenperen/anaan
• %mplementasi
keseragamanpendokumentasianprogram kera tiap unit
• okumen departemen
atau pelayanan
menguraikan tentangpelayanan saat ini danyang diren/anakanyang diberikan olehsetiap departemen
#egulasi "
:. Kebiakan6SK ttgormulir usuan obat,bahan habis pakai,peralatan, agar seragam
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
Prosedur
tentang ormuirusulan obat,bahan habispakai, peralatan,agar seragam
okumen
%mplementasi "
• Program ker
tiap unit
• #K&
• Pelatihan
penerapandalam SP$Pelayanan
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 22/31
atau pelayanan
• %si dokumen tersebut
menguraikanpelayanan saat ini danyang diren/anakan
• Kebiakan dan prosedur
dari setiap departemenatau pelayanan
mengarahkanpemberian pelayananyang ditetapkan
• %mplementasi regulasi
tiap unit kera
• Kebiakan dan prosedurdari setiap departemenatau pelayananmengatur pengetahuandan keterampilan stafyang diperlukan untukmelakukan asesmendan memenuhi
kebutuhan pasien.• %mplementasi pelatihan
staf
TKP 5.1.1• &da koordinasi dan
integrasi pelayanan disetiap departemenatau pelayanan
• %mplementasipengkoordinasianpelayanan tiapdepartemen atau
pelayanan• &da koordinasi dan
integrasi pelayanandengan departemen
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• #apat rutin
• #apat
koordinasi
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 23/31
dan pelayanan lain.
• %mplementasi
pengkoordinasianpelayanan antardepertemen ataupelayanan lain
TKP 5.2 – Maks! " T#a$ %
Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manaer senior rumah sakit. Hal inimembantu dalam menamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia se/ara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setsaat. 5alaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang9kadanberubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. 3adi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menamin pelayanan yaman dan efektif bagi semua pasien.
TKP 5.2• Pimpinan
merekomendasikanruangan yangdibutuhkan untukmemberikan pelayanan
• %mplmentasi standar
fasilitas dalampelayanan
• Pimpinan
merekomendasikankebutuhan peralatanyang dibutuhkan untukmemberikan pelayanan
• %mplementasi
pengadaan peralatanmedis yang dibutuhkandalam pelayanan
• Pimpinan
merekomendasikan umlah dan kualikasistaf yang dibutuhkanuntuk memberikan
• SK 6 #egulasi #S tentangstandar fasilitas
• SK 6 #egulasi #S tentang
standar ketenagaan
Sasaran !elusur "• Pimpinan #S
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 24/31
pelayanan (lihat uga&P.:.;, P 8)
• %mplementasi
penyediaan sumberdaya manusia yangmemberikan pelayanan
• Pimpinan
merekomendasikan
sumber daya khususlainnya yangdibutuhkan untukmemberikan pelayanan
• %mplementasi
penyediaan sumberdaya khusus yangmemberikan pelayanan
• Pimpinan memiliki
sebuah proses untukmenawab kekurangansumber daya.
•
!indak lanutkekurangan sumberdaya
TKP 5.3 – Maks! " T#a$ %
Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan diren/anakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahdan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang men/erminkanpertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin uga bisa bekera sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen laidalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan.
TKP 5.3 • Pimpinan
mengembangkan
kriteria yang terkaitdengan pendidikan,keterampilan,pengetahuan danpengalaman yang
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• okumen
persyaratan abatan di tiapunit kera
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 25/31
dibutuhkan stafprofesional departemen
• Persyaratan abatan di
unit kera
• Pimpinanmenggunakan kriteriatersebut pada waktumelakukan seleksi staf
ataumerekomendasikan staf profesional
• %mplementasi seleksi
staf berdasarpersyaratan tersebut
TKP 5.4 – Maks! " T#a$ %
Pimpinan menamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung awab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihuntuk pegawai baru. $rientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, /akupan pelayanan yang diberikan, kebiakan danprosedur terkait dengan pemberian pelayanan. +isalnya, semua staf memahami tentang prosedur pen/egahan dan pengendalian infeksi dan prosedrumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. 3ika ada kebiakan atau prosedur baru atau yang dire*isi diterapkan, maka staf diberi pelatih
(lihat uga KPS.=, &P.8.1, P 8E &P.:.2, P :E PP%.11, P0)
TKP 5.4 • Pimpinan menetapkan
program orientasi bagistaf departemen yangdidokumentasikan.(lihat uga KPS.=E&P.8.1, P 8, dan&P.:.2, P :)
• Pendokumentasianorientasi staf
• Semua staf
departemen telah
selesai menalaniprogram tersebut. (lihat uga KPS.=E &P.8.1, P8E dan &P.:.2, P :)
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• Pelaksanaanorientasi
• Program $rien
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 26/31
• %mplementasi orientasi
tersebut
TKP 5.5 – Maks! " T#a$ %
Salah satu tanggung awab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh "a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayananEb. e*aluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk sur*ei dan keluhan pasienE
/. kebutuhan untuk memahami esiensi dan efekti*itas biaya (cost e!ectiveness) dari pelayanan yang diberikanEd. e*aluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat uga !KP.;.;)Pimpinan bertanggung awab menamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk menge*aluasi staf maupun proses pelayanannyengan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. ata dan informasi yang dihasilkan tidak hanya pentiuntuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi uga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(li uga P&.2, P =)
TKP 5.5 • Pimpinan
melaksanakanpengukuran mutu("ualit# measures) yang mengaturpelayanan yangdiberikan dalamdepartemen ataupelayanan termasukkriteria a) sampai d) di+aksud dan !uuanyang sesuai dengandepartemen pelayanantersebut
• Pimpinanmelaksanakanpengukuran mututerkait dengan kinera
staf dalammenalankan tanggung awab mereka didepartemen ataupelayanan
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• Program kera
• -aporan bulan
ttg indikator m
•
&nalisis terhad/apaian indikamutu
• !indak lanut ahasil analisis
• -aporan bulan
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 27/31
• %mplementasi e*aluasi
mutu dalam pelayanan
• %mplementasi e*aluasi
kinera staf #S
• Pimpinan
melaksanakan programpengendalian mutuapabila dibutuhkan
•
%mplementasi programpengendalian mutu
• Pimpinan departemen
atau pelayanandiberikan data daninformasi yangdibutuhkan untukmengelola danmeningkatkan asuhandan pelayanan
• !indak lanut atas hasil
/apaian indikator mutu
• Kegiatan pengukuran
dan peningkatan mutudi departemen dan dipelayanan dilaporkanse/ara berkala dalammekanismepengawasan mutu dirumah sakit.
• %mplementasipelaporan tentangindikator mutu
TKP &. Sa'(a) TKP &.2 – Maks! " T#a$ %Sebuah rumah sakit memiliki tanggung awab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung awab ini sepertiyang mereka terapkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit tersebut. !indakan9tindakan rumah sakit terkait insentif nansial6keuangan harupersis sama dengan nilai9nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk memberikan kerangka kera yang
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 28/31
konsisten dalam melaksanakan tanggung awab ini. 5aktu menyusun kerangka kera ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma9norma nasional dinternasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. $rganisasi rumah sakit beralan dalam kerangka kera ini untuk "G memberitahukan kepemilikan dan setiap kon7ik kepentinganEG menggambarkan se/ara uur pelayanan kepada paisenEG menenetapkan kebiakan yang elas tentang admisi6penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasienEG menagih se/ara akurat biaya pelayananE danG menyelesaikan kon7ik apabila penetapan insentif nansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien
Kerangka kera itu uga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya
keputusan tentang donor dan transplantasiE ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehatan merekmengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. ukungan ini siap tersedia.
TKP &. • Pimpinan rumah sakit
menetapkaan norma9norma etis dan hukumyang melindungi pasiendan hak mereka. (lihat uga HPK.1, P 1 dan 2)
• Penetapan tentang
perlindungan dan hakpasien
• Pimpinan menyusun
kerangka kera untukmengelola etika rumahsakit
• Penetapan program
kera untuk mengelolaetika rumah sakit
• Pimpinan
mempertimbangkannorma etis nasional daninternational dalammengembangkankerangka kera kode etik
rumah sakit• Pimpinan
mempertimbangkannorma etika nasionaldan international dalam
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• SK Panitia etik
• Program
Panitia tika #
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 29/31
mengembangkan etikarumah sakit
TKP &.1• #umah sakit
memberitahukankepemilikan dari rumahsakit. (lihat uga &P.8.1,P 8, dan &P.:.1. P 2)
• Pelaksanaanpemberitahuankepemilikan #S
• #umah sakit
menelaskan se/ara uurpelayanan bagi pasien
• Pelaksanaan pemberianpelayanan yang uurkepada pasien
• #umah sakit
menetapkan kebiakantentang penerimaan,
transfer danpemulangan pasien(lihat uga &PK.1.1, P 2E&PK.;, P 1, dan &PK.0,P 190)
• Penetapani regulasi #S
tentang penerimaan,transfer danpemulangan pasien
• #umah sakit se/ara teliti
membuat penagihanatas pelayanannya
• Pelaksanaan penagihan
biaya pelayanan yangteliti
• #umah sakit
memberitahukan,
okumentasi "
• SK iin #S
• okumen informasi
pelayanan #S 6 Prol #S
• SK tarif #S• #in/ian tagihan kepada
pasien
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 30/31
menge*aluasi danmenyelesaikan kon7ikapabila insentif nansialdan pembayaranmerugikan asuhanpasien
• !indak lanut bila
terdapat kon7ik insentifnansial yang merugikanasuhan pasien
TKP &.2 • Kerangka kera rumahsakit untuk manaemenetis mendukung hal9halyangdikonfrontasi6diharapkan pada dilema etisdalam asuhan pasien
• &danya program kera
panitia etik #S dan subkomite etik dan disiplin
pada masalahpelanggaran etik dalamasuhan pasien
• Kerangka kera rumah
sakit untuk manaemenetis mendukung hal9halyang dikonfrontasikanpada dilema etis dalampelayanan non klinis
• &danya program kera
panitia etik #S dan subkomite etik dan disiplinpada masalah
pelanggaran etik dalampelayanan non klinis
• ukungan ini siap
tersedia
#egulasi #S"
• tika rumah sakit
• SK Panitia tik #umah Sakit
• SK Komite +edik
Sasaran !elusur "
• Pimpinan #S
okumentasi "
• Program kera
Panitia tik #uSakit
• Program kera Komite tik daisiplin
• otulen rapat
• -aporan
8/10/2019 List Dokumen Akreditasi IGD
http://slidepdf.com/reader/full/list-dokumen-akreditasi-igd 31/31
• %mplementasi
dukungan tersebut
• Kerangka kera rumah
sakit memperlengkapipelaporan yang amanbagi masalah etis danhukum 6 legal
• &danya
pendokumentasianlaporan yang amanmasalah etis danhukum6 legal