Oleh :Ida Sri Surani, S.Ked

Pembimbing :dr. Usman , Sp.S

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan kerusakan jaringan

Penyebab Nyeri Pinggang

Onset nyeri (tiap hari, aktivitas)Lokasi nyeri (tempat spesifik, nyeri menjalar)Tipe & karakter nyeri (tajam, kemeng)Faktor-faktor yang memperberat dan memperinganRiwayat medis, termasuk trauma sebelumnyaStresor psikososial di rumah atau tempat kerjaBendera merah : usia > 50 th, panas, penurunan berat badan

Inspeksi : menilai gaya berjalan, simetri, perilaku penderita terkait keluhan nyerinya.Palpasi : VertebrataTulang penting pada pinggangKelompok otot paraspinousPerkusi : menilai adanya nyeri tekanPemeriksaan untuk menilai fungsi :Range of motion (ROM)Straight leg raising (SLR)Hiperekstensi kakiRefleks-refleksFungsi motorik dan sensorik

Tanda panah menunjukkan 2 titik penting, yaitu ischial tuberosity dan trochanter, yang membantu untuk menentukan lokasi saraf skiatik. Pasien posisi relaks dengan kaki bertumpu pada bangku, dapat dilakukan palpasi pada sciatic groove. Nyeri pada palpasi atau penekanan pada sciatic groove menunjukkan adanya iritasi saraf skiatik

Slide ini menunjukkan tulang dan otot-otot pada pungung yang penting, yang harus dipalpasi saat evaluasi pinggang. Palpasi pada processus spinosus dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan, dilanjutkan dengan perkusi untuk menentukan vertebrata tertentu yang terlibat. Palpasi pada kelompok-kelompok otot untuk menilai adanya spasme otot atau adanya perbedaan tonus otot

Pemeriksaan lingkup gerak sendi (LGS) atau range of motion (ROM). Untuk mengevaluasi rotasi, pinggul pasien harus difiksasi dengan bantuan tangan atau duduk di atas meja. Nyeri yang timbul atau berkurang dengan pergerakan tertentu merupakan petunjuk penting yang mengarah pada kelainan tertentu (misalnya HNP nyeri saat fleksi, sebaliknya stenosis spinal justru membaik)

Test Straight Leg Raising atau Laseque berguna untuk mendeteksi adanya iritasi saraf skiatika. Cara melakukan , kaki diangkat dengan pergelangan kakidan lutut keadaan ekstensi. Tes posistif jika timbul nyeri sesuai distribusi saraf skiatika pada elevasi antara 30 dan 70. Nyeri yang terjadi pada elevasi 70 berkaitan dengan kelainan di sendi sakroilika, sedangkan nyeri pada elevasi lebih dari 70 menunjukkan kemungkinan lesi pada lumbal. Dorsofleksi kaki memperberat nyeri

Neurofisiologik.Elektromyografi (EMG)Needle EMG dan H-refleksSomatosensory Evoked Potensial (SEP)RadiologikFoto polosMielografi, Mielo-CT, CT-Scan, MRIDiskografiLaboratorium LED, CRP, DL, UL.

Indikasi Foto Polos pada Penderita dengan Nyeri PinggangUsia > 50 thDefisit motorikPenurunan berat badan tanpa sebab yang jelasDugaan ankylosing spondilitisPenyalahgunaan obat dan alkoholAdanya riwayat kankerTemperatur 37,8 C (100,F)Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan

Nama atau sebutan lain adalah nyeri pinggang mekanikal non spesifik/lumbago/simple back pain/benign back pain/nyeri pinggang idiopatik.Merupakan bentuk NP tersering, yang diduga akibat stres postural dan mekanikal pada spinal dan struktur paraspinal. Umumnya mengenai usia 20-55 tahun (usia produktif). Pasien tampak sehat, prognosis baik, 90% sembuh dalam 6 minggu

Karakteristik Nyeri Pinggang Non-spesifik

Faktor resiko lain meliputi, usia (meningkat sampai usia 50 th kemudian menurun), seks (terkait aktifitas fisik, psikologi atau faktor sosial), postur tubuh yang statis, pergerakann yang berlebihan, memutar, menggunakan alat-alat dengan getaran dan faktor-faktor psikolodi saperti kerja yang monoton dan ketidakpuasan pekerjaan

Riwayat : trauma akut atau berulang, distribusi nyeri lumbosakral, bersifat mekanikal, yang bervariasi sesuai dengan aktivitas fisik, memberat dengan pergerakan, berkurang dengan berbaring, memfleksikan panggul dan lutut. Kadang timbul nyeri pada bokong, paha dan menjalar ke kaki yang bersifat non-dermatomPemeriksaan fisik : ROM menurun, tes SLR negatifPemeriksaan Penunjang : tidak diperlukan, gambaran radiologi non-spesifik

Program Manajemen Konservatif untuk Nyeri pinggangEdukasi pasienAktivitas fisik terkontrol, tirah baring, latihanTerapi obat : analgesik, NSIAD, muscle relaxant dan ati depresanPhysical modalities : ice massage, hot packs, ultrasound, TENSTerapi suntikan : 1% xylocaine, kortikosteroid

Nyeri Pinggang dengan tanda-tanda NeurologiHNPSpondilolistesisSpondilolisisStenosis Kanal Spinal

Nyeri Pinggang Mekanikal

Kelainan pada lumbal yang menyebabkan kompresi pada saraf skiatikaHerniasi diskus (HNP) : penyebab tersering skiatikaPenyakit diskus degeneratif : kelemahan pada diskusLumbar Spinal Stenosis : penyempitan jalur persarafanIsthmic Spondylolisthesis : akibat stres faktur, diikuti dengan kolapnya ruang diskus dan selipnya vertebra ke depanTumor spinal dan infeksi (jarang)

Karakteristik herniasi diskus akutUmur : 30-50 thLokasi nyeri : pinggang ke tungkai bawahRasa nyeri : Nyeri terbakar, parestesi di kakiFaktor yang memberatkan : meningkat dengan membungkuk atau duduk, berkurang dengan berdiriTanda klinis : SLR positif, kelemahan, refleks asimetri

Hernia Nukleasis Pulposis (HNP)Hernia Nukleus Pulposis (HNP) sering terjadi pada antara vertebra L4 dan L5 dan antara L5 dan S1. jika terjadi pada L5 (pada diskus L4-5), maka timbul keluhan nyeri pinggang, panggul, paha lateral dan nyeri kaki dan kelemahan dorsofleksi kaki dan jari kaki. Sedangkan jika terjadi pada S1 (pada diskus L5-S1), timbul nyeri pada paha posterior, tungkai bawah lateral dan kaki dan kelemahan eversi dan fleksi plantar kaki dengan penurunan refleks lutut. Pasien dengan HNP mengeluh nyeri saat fleksi (berlawanan dengan stenosis spinal

TERAPITerapi fisikManipulasi osteopathic/chiroprapticObat-obatan OAINsSteroid ora; (contoh : prednison atau methylprednisolone)Injeksi epidural (kortison)

Stenosis spinal adalah penyempitan kanal spinal dengan kompresi akar saraf, dengan atau tanpa keluhanKelainan yang sering menyebabkan stenosis pada spinal adalah perubahan hyperthropic degenerative dari facet dan penebalan ligamentum flavum

Karakteristik Stenosis SpinalUmur lebih dari 50 thLokasi nyeri pinggang sampai tungkai bawah, sering kali bilateralSifat nyeri menusuk, seperti menikam, rasa seperti ditusuk-tusuk jarumFaktor yang memberatkan ; nyeri bertambah dengan jalan dan berkurang dengan dudukTanda klinis : sedikit penurunan ekstensi tulang belakang

DIAGNOSISRiwayat ; usia > 55 th, dengan klaudikasio neurogenik (pseudoklaudikasio0 yang biasanya bilateral. Nyeri pingang dan bokong yang diperberat dengan berjalan, berdiri atau hiperekstensi spinal dan berkurang dengan duduk dan fleksi. Kelemahan dan atau keluhan sensorik pada ekstremitas bawahPemeriksaan fisik : penurunan/hilangnya refleks ankle dan lutut, SLR kadang posistifPenunjang : EMG, CT Scan, myelography dengan atau tanpa CT scan, MRI

Terapi stenosis lumbalAnalgesik, OAINTerapi fisikInjeksi kortikosteroid epiduralPembedahan laminektomi dekompresi

Spondilolistesis adalah kelainan yang disebabkan perpindahan kedepan (masuk : tergelincir) satu bodi vertebra terhadap vertebra di bawahnya. Tersering pada L4-L5.Paling sering terjadi pada pasien yang biasa mengangkat beban berat, pemain sepak bola dan trauma. Pasien biasanya mengeluh NP yang memberat saat beraktifitas dan ekstensi spinal, tetapi berkurang dengan fleksi. Dapat terjadi pada usia berapa saja (dapat bawaan, berkembang saat anak-anak atau usia tua), tetapi tersering pada usia tua. Istilah spondilolistesis berasal dari kata Yunani; spondylo berarti vertebra dan olisthesis yang berarti tergelincir ke dalamSPONDILOLISTESIS

Spondylolisis merujuk pada defek pada pars interarticularis vertebra, yang mungkin didapat atau akibat stress fracture. Spondylolisthesis merujuk berpindahnya kedepan satu vertebra atau satu vertebra di bawahnya. Hal ini dapat terjadi akibat spondylolysis (disebut isthmic spondylolisthesis) atau akibat penyakit diskus degeneratif, yang biasanya terjadi pada usia tua. Proses ini dapat menimbulkan penyempitan kanal spinal

Diagnosis Riwayat : adanya keluhan nyeri pinggang yang memberat saat beraktifitas dan ekstensi spinal, tetapi berkurang dengan fleksiPemeriksaan fisik : bila disertai penyempitan kanal spinal, didapatkan penurunan/hilangnya refleks ankle dan lutut, SLR kadang posistifPenunjang : Foto polos pandangan lateral

Terapi IstirahatHindari angkat beratObat anti-peradangan/anti nyeriPembedahan

Spondylosis Spondylosis (spinal osteoarthritis) adalah kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal spinal. Walaupun peran proses penuaan adalah penyebab utama, lokasi dan percepatan degenerasi adalah bersifat individual. Proses degeneratif pada regio cervical, thorak, dan atau lumbal dapat mempengaruhi diskus intervertebral dan sendi facet.

Diagnosis Riwayat : usia tua, keluhan bervariasi berupa kesemutan, atau parestesiaPemeriksaan fisik : dapat ditemukan gangguan Rom, gangguan sensorik dan motorik ekstremitas, spasme otot, kelemahan dan kelainan bowel/bladder.Penunjang : Laboratorium : tidak perluFoto polos, CT scan atau MRI : biloa ada disfungsi neurology

Terapi Konservatif (75% berhasil) meliputi :IstirahatAnalgesik anti-inflamasiPelemas ototPemanasan, stimulasi elektrik, lumbosakral ortotikOlah ragaModifikasi Pembedahan (jarang)

Nyeri Pinggang Kronik dan Nyeri Pinggang InflamasiDisebut nyeri pinggang kronik bila durasi nyeri telah berlangsung lebih dari 3 bln. Penyebab nyeri pinggang kronik sulit ditemukan dan sering menimbulkan frustasi, baik bagi doktermaupun pasien. Banyak pasien dengan nyeri pinggang kronik ini tidak mempunyai radikulopati atau kelainan anatomi yang dapat menjelaskan keluhan nyerinya secara jelas

Formulasi etiologis secara individual untuk pasien dengan nyeri kronis

Faktro resiko untuk menjadi nyeri pinggang menahun (Yellow flags)Sikap dan kepercayaan tentang nyeri pinggangTingkah alkuMasalah kompensasiMasalah diagnosis dan terapiEmosiMasalah keluargaMasalah pekerjaan

Pengobatan Nyeri Pinggang KronisNSAIDMuscle relaxant (epiresone HCl)Analgetik (non-narkotik; narkotik)AntidepresanAntikonvulsanAgonis alpha-2 adrenergikLain-lain

Intervensi psikologi dan olah ragaBeberapa masalah psikologi yang berkorelasi paling kuat terhadap kronisitas nyeri pinggang adalah terhadap kepuasan kerja, status marital dan pendidikan

SPONDILOARTROPATI SERONEGATIFADALAH SEKELOMPOK PENYAKIT YANG TERDIRI ATAS Ankilosing, Spondilitis, Artritis psikoatik, penyakit Reiter )atau artritis reaktif) dan Artritis Enteropatik. Onset penyakit-penyakit ini biasanya < 40 th. Manifestasinya ialah artritis pada spinal atau sendi perifer besar, uveitis, autoantibodi serum negatif dan berkaitan dengan HLA-B27

Karakteristik ankilosing spondilitisUmur : 15-40 th, lebih sering pada priaLokasi nyeri : sendi sakro iliaka, daerah lumbalSifat nyeri ; ngilu, kaku pagiTanda klinis ; hambatan gerak tulang belakang, nyeri rabaab lokal

Diagnosis Anamnesa ; laki-laki usia muda, nyeri sendi sakro iliaka, daerah lumbal terasa ngilu dan kaku pagi, membaik dengan aktifitasPemeriksaan fisik : gangguan gangguan mobilitas tulang aksial (tes Schober, pengembangan dada). Mungkin didapatkan peradangan mata, oral ulcer, lesi kulit psoriatikPenunjang :Laborat : anemia ringan, CRP dan LED meningkat, HLA B-27 positifFoto polos : gambaran sakroiliitis, bamboo spine.CT scan : lebih sensitive

Terapi Secara umum, pengobatan untuk ankylosing spondylitis adalh konservatifGejal-gejalanya dapat dihilangkan dengan OAIN atau DMARDs. Latihan terapi fisik yang terfokus pada memperthankan pergerakan di vertebrae lumbalis dan pinggul

Nyeri Pinggang GawatSindroma kauda equinaTumorInfeksiFaktur vertebra

Adanya tanda-tanda kegawatan (red flags) pasien NP, menunjukkan kemungkinan kelainan tulang belakang yang serius. Terhadap pasien seperti ini langkah yang terbaik adalah segera merujuk. Beberapa tanda-tanda kemungkinan penyakit spinal serius adalah presentasi < 20 th atau onset > 55 th, nyeri bersifat non mekanis, nyeri thoraks, ada riwayat karsinoma, pemakai steroid, HIV, tampak lebih sehat, penurunan berat badan dengan penyebab tidak jelas, gejala neurologis atau deformitas struktur.

Riwayat penyakit yang mungkin berkaitan dengan kegawatan (red flags)

Tanda-tanda yang mencurigakan sindroma kauda equinaRetensi urin akut/overflow incontinenceInkontinensi alvi/atoni sfingter aninSaddle anesthesiaParaparesis progresif/paraplegia

Penatalaksanaan Rujuk segera ke ahli

Keganasan Pada Tulang BelakangInsiden keganasan pada spinal relatif rendahKebanyakan adalah metastatik, yang terutama berasal dari tumor payudara, prostat, kolon, ginjal, paur atau thyroid. Sedangkan tumor primer (non-metastatik) sangat jarang ditemui. Tumor ganas primer tersering adalah mieloma multipel, yang bisanya terjadi pada usia 50-70 th. Sedangkan yang benigna adalah osteroid osteoma, yang sering terjadi pada usia 20-30 th. Kanker prostat dan kolon cenderung metastase ke vertebra, sedangkan kanker paru ke toraks. Kanker payudara dan prostat cenderung multipel, sedangkan kanker paru sering berupa lesi singel

Tanda-tanda yang mencurigakan keganasanRiwayat kankerBerat badan turun tanpa sebab yang jelasUsia > 50 thTidak membaik setelah terapiNyeri > 4-6 mingguNyeri malam hari/saat istirahat

Diagnosis Anamnesa : usia > 50, nyeri yang tidak membaik dengan perubahan posisi atau istirahat, nyeri malam, panas, malaise, riwayat kanker dan penurunan berat badanPemeriksaan fisik : nyeri tekan vertebra, penurunan ROM, penekuan lain tergantung ada tidaknya keterlibatan sarafPenunjang :Laborat : anemia, LED, ALP, PSAFoto polos : gambaran osteolitik atau osteoblastikCT scan atau MRI : lebih sensitif

Infeksi Pada Tulang BelakangInfeksi pada spinal yang terpenting adalah osteomyelitis vertebra dan abses epidural. Osteomyelitis vertebra biasanya secara hematogen dan mengenai pada 2 vertebra (berkaitan dengan vaskularisasisnya, 1 arteri untuk 2 vertebra). Hal ini berbeda dengan metastase kanker yang hanya singel vertebra. Epidural abses dapat terjadi sebagai akibat osteomyelitis atau seteleh pembedahan, taruma dan anestesi epidural

Tanda-tanda yang mencurigakan infeksiPanasRiwayat pemakai obat intravenaSedang menderita infeksi bakterial (ISK, kulit, pneumonia)Kondisi-kondisi imunokompromis (memakai steroid, transpla organ, diabetes, HIV)Nyeri saat istirahat/tidak membaik dengan istirahatLokasi nyeri ; daerah lumbal, sakrumSifat nyeri : nyeri menususk, ngilu, faktor pemberat rasa nyeri tak menentu

Diagnosis Anamnesa : nyeri pinggang akut dan berat, panas, malaise, nyeri sat duduk, berjalan atau dengan pergerakan. Faktor risiko terutama pemakai obat intravena, ISK, memakai kateter, infeksi kulitPemeriksaan fisik : panas, nyeri tekan vertebra, penurunan ROM, tes SLR positifPenunjang : Laborat : darah lengkap, LED, kultur darahFoto polos, CT scan atau MRI

Tuberkolosis Spinal (Potts Disease)Biasanya sekunder penyebaran hematogen dari paru. Penyakit ini berjalan perlahan-lahan dengan NP yang samar-samar, meskipun terkadang berat dengan disfungsi korda spinalis karena penyebaran ke epidural. Infeksi pertama tampak di sekitar ruang diskus dan menyebar ke korpus vertebra.Infeksi pada vertebra menyebabkan perlunakan dan kolapnya vertebra, menyebabkan kiposis, bungkuk (Potts curvature). Terkadang saraf spinal juga terkena yang dapat menyebabkan kekakuan, infeksi sering menyebar ke jaringan paravertebral, menyebabkan abses paravertebral

Diagnosis Anamnesa : nyeri akut dan berat, trauma berat 9jatuh dari ketinggian0 pada usia muda, osteoporosis, usia tua, pemaki steroidPemeriksaan fisik : nyeri tekan vertebra, kiposis, penurunan tinggi badan (fraktur kompresi)Pemeriksaan penunjang :Foto polosPemeriksaan BMD (untuk menentukan adanya osteoporosis), CT atau MRI

Terapi Non bedah ;Istirahat singkatMembatasi aktifitasObat-obatan untuk mengatasi nyeriOlah raga untuk penguatan otot punggungEksternal bracePembedahan