ANATOMI2.4.1. Sistem VentrikelSistem ventrikel terdiri dari 2 buah ventrikel lateral, ventrikel III dan ventrikel IV. Ventrikel lateral terdapat di bagian dalam serebrum, masing-masingventrikel terdiri dari 5 bagian yaitu kornu anterior, kornu posterior, kornu inferior, badan dan atrium. Ventrikel III adalah suatu rongga sempit di garis tengah yang berbentuk corong unilokuler, letaknya di tengah kepala, ditengah korpus kalosum dan bagian korpus unilokuler ventrikel lateral, diatas sela tursica, kelenjar hipofisa dan otak tengah dan diantara hemisfer serebri, thalamus dan dinding hipothalanus. Disebelah anteropeoterior berhubungan dengan ventrikel IV melalui aquaductus sylvii. Ventrikel IV merupakan suatu rongga berbentuk kompleks, terletak di sebelah ventral serebrum dan dorsal dari pons dan medula oblongata.6

2.4.1. LIQUOR CEREBROSPINALIS (LCS)7

1.    FungsiLCS memberikan dukungan mekanik pada otak dan bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal).2.    Komposisi dan VolumeCairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel 1.

 CS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi setiap hari.7

3.    TekananTekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan. 4.    Sirkulasi LCS LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di

sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang. 7

Fungsi CSS:1. CSS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf.

Unsur-unsur pokok pada CSS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.

2. CSS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak

3. CSS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2,laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.

4. Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke CSS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.

5. Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan CSS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarachnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.6

PATOFISIOPada prinsipnya hidrosefalus terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara produksi, obstruksi dan absorpsi dari CSS. Adapun keadaan-keadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya ketidakseimbangan tersebut adalah:1,4,5

a. Produksi CSS yang berlebihanIni merupakan penyebab hidrosefalus yang jarang terjadi. Penyebab tersering adalah papiloma pleksus khoroideus, hidrosefalus jenis ini dapat disembuhkan.b. Obstruksi aliran CSSSebagian besar kasus hidrosefalus termasuk dalam kategori ini. Obstruksi dapat terjadi di dalam atau di luar sistem ventrikel. Obstruksi dapat disebabkan beberapa kelainan seperti: perdarahan subarakhnoid post trauma atau meningitis, dimana pada kedua proses tersebut terjadi inflamasi dan eksudasi yang mengakibatkan sumbatan pada akuaduktus Sylvius atau foramina pada ventrikel IV. Stenosis pada aquaductus merupakan manifestasi anomali kongenital yang

paling sering. Stenosis pada aquaductus silvii juga bisa terjadi setelah lahir akibat infeksi atau perdarahan sehingga dapat pula dikategorikan kelainan yang didapat. Sisterna basalis juga dapat tersumbat oleh proses arakhnoiditis yang mengakibatkan hambatan dari aliran CSS. Tumor fossa posterior juga dapat menekan dari arah belakang yang mengakibatkan arteri basiliaris dapat menimbulkan obstruksi secara intermiten, dimana obstruksi tersebut berhubungan dengan pulsasi arteri yang bersangkutan.Gangguan ini dapat terjadi pada ventrikel atau villi arachnoid. Tumor, perdarahan, malformasi kongenital (seperti stenosis aquaduktus), dan infeksi yang dapat menyebabkan obstruksi pada titik manapun di sirkulasinya.c. Absorpsi CSS berkurangKerusakan vili arakhnoidalis dapat mengakibatkan gangguan absorpsi CSS, yang selanjutnya menyebabkan penimbunan CSS. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan kejadian tersebut adalah: post meningitis, post perdarahan subarachnoid, kadar protein CSS yang sangat tinggi. Kondisi ini dapat terjadi pada sindroma vena cava superior dan trombosis sinus yang dapat mengganggu absorpsi CSS.Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya hydrocephalus:1. Lahir prematur, bayi yang lahir prematur memiliki risiko

yang lebih tinggi perdarahan intraventricular (perdarahan dalam ventrikel otak) yang dapat menyebabkan hydrocephalus.

2. Masalah selama kehamilan infeksi pada rahim selama kehamilan dapat meningkatkan risiko hydrocephalus pada bayi berkembang. Akibat infeksi dapat timbul perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain, penyebab infeksi adalah toksoplasmosis.

3. Masalah dengan perkembangan janin seperti penutupan yang tidak lengkap dari kolom tulang belakang. Beberapa cacat bawaan mungkin tidak terdeteksi saat lahir, tetapi peningkatan risiko hydrocephalus akan tampak saat usia bayi lebih tua (masih masa anak - anak).

4. Lesi dan tumor sumsum tulang belakang atau otak. Pada anak yang menyebabkan penyumbatan ventrikel IV / akuaduktus sylvii bagian terakhir biasanya suatu glioma yang berasal dari cerebelum, penyumbatan bagian depan ventrikel III disebabkan kraniofaringioma. Hydrocephalus Infantil, 4% adalah karena tumor fossa fosterior.

5. Infeksi pada sistem saraf. Perdarahan di otak. Hydrocephalus Infantil, 50% adalah karena perdarahan dan meningitis. 

6. Memiliki cedera kepala berat.

PERBEDAAN TANDA GEJALAPada Bayi didapatkan :1. pembesaran kepala2. bagian frontal menonjo3. mata turun ke bawah (sunset eyes)4. adanya distensi pada vena superfisial kulit kepalaPada Anak besar dapat dijumpai :1. sakit kepala pada dahi disertai mual2. muntah3. nafsu makan menurun4. kekakuan pada ekstermitas bawah serta5. adanya penurunan prestasi di sekolah 

DewasaGejala yang paling sering dijumpai adalah nyeri kepala. Sementara itu, gangguan visus, gangguan motorik/berjalan, dan kejang terjadi pada 1/3 kasus hydrocephalus pada usia dewasa. Pemeriksaan neurologik pada umumnya tidak menunjukkan kelainan, kecuali adanya edema papil dan/atau paralisis nervus abdusens.

PENATALAKSANAANTerapi untuk pasien hidrosefalus tergantung pada penyebabnya. Pemberian asetazolamid dan furosemid (golongan diuretik) dapat mengurangi produksi CSF, tetapi memberikan efek yang kurang baik untuk jangka panjang.Farmakologis:

Acetazolamide (ACZ) dan furosemid (FUR) mengobati hidrosefalus posthemorrhagic pada neonatus. Keduanya adalah diuretik untuk mengurangi sekresi dari CSF pada tingkat koroid pleksus. ACZ dapat digunakan sendiri atau bersama dengan FUR. Kombinasi ini meningkatkan efektivitas ACZ dalam menurunkan sekresi CSF oleh koroid pleksus.

Jika ACZ digunakan sendiri, tampaknya menurunkan risiko nefrokalsinosis secara signifikan. Obat untuk pengobatan hidrosefalus adalah kontroversial. Terapi tersebut harus digunakan hanya sebagai tindakan sementara untuk hidrosefalus posthemorrhagic pada neonatus.

Karbonat anhidrase inhibitorObat ini untuk menghambat enzim yang ditemukan dalam banyak jaringan tubuh yang mengkatalisis reaksi reversibel di mana karbon dioksida menjadi terhidrasi dan asam karbonat dehidrasi. Perubahan ini dapat mengakibatkan penurunan produksi CSF oleh koroid pleksus.

Acetazolamide (Diamox)  Kompetitif reversibel penghambat karbonat anhidrase enzim, yang mengkatalisis reaksi antara air dan karbon dioksida, sehingga proton dan karbonat. Hal ini memberikan kontribusi untuk penurunan sekresi CSF oleh koroid pleksus. Mengurangi volume cairan serebrospinalis: Acetazolamide 25 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3 dosis. Dosis dapat dinaikkan 25 mg/KgBB/hari (Maksimal 100 mg/KgBB/hari)

Diuretik loop Obat ini untuk meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu sistem cotransport klorida-mengikat, yang hasil dari penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida di ascending loop dari Henle tubulus ginjal dan distal.

Furosemide (Lasix)  Mekanisme yang diusulkan untuk menurunkan ICP meliputi turunnya penyerapan natrium otak, mempengaruhi transportasi air ke dalam sel astroglial oleh pompa menghambat selular kation-klorida membran, dan penurunan produksi CSF oleh anhydrase karbonat menghambat. Digunakan sebagai terapi tambahan dengan ACZ dalam pengobatan hidrosefalus sementara posthemorrhagic pada neonatus. Furosemide 1 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3-4 dosis Lakukan pemeriksaan serum elektrolit secara berkala untuk mencegah terjadinya efek samping.

Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika sesuai kuman penyebab.

Tindakan bedah: Pembedahan merupakan pilihan terapi yang lebih

disukai. Ulangi pungsi lumbal dapat dilakukan untuk kasus

hidrosefalus setelah perdarahan intraventricular, karena kondisi ini bisa menghilang secara spontan. Jika reabsorpsi tidak dilanjutkan bila kandungan protein cairan serebrospinal (CSF) kurang dari 100 mg / dL, resorpsi spontan tidak mungkin terjadi. Lumbal punsi dapat dilakukan hanya dalam kasus-kasus hidrosefalus berkomunikasi.

Shunting Alternatif untuk shunting antara lain: • koroid pleksus koroid plexectomy atau koagulasi mungkin efektif. • Pembukaan saluran air stenosed memiliki tingkat morbiditas lebih tinggi dan tingkat keberhasilan lebih rendah dari shunting, kecuali dalam kasus tumor.

Aqueductoplasty serebral Akhir-akhir ini aqueductoplasty serebral telah mendapatkan popularitas sebagai pengobatan yang efektif untuk stenosis membran dan pendek-segmen dari aqueduct Sylvian. Hal ini dapat dilakukan melalui pendekatan koronal atau endoskopi melalui foramen magnum pendekatan suboccipital trans-ventrikel keempat. • Dalam kasus ini, obat pengangkatan tumor hidrosefalus di 80%. • fenestration Endoskopi dari lantai ventrikel ketiga menetapkan rute alternatif untuk CSF menuju ruang subarachnoid. Hal ini kontraindikasi dalam berkomunikasi hidrosefalus.

Shunts Shunts akhirnya dilakukan pada kebanyakan pasien. Hanya sekitar 25% pasien dengan hidrosefalus diperlakukan berhasil tanpa penempatan shunt. Prinsip shunting adalah untuk membangun komunikasi antara CSF (ventrikel atau lumbar) dan rongga drainase (peritoneum, atrium kanan, pleura). Sebenarnya shunts tidak sempurna dan bahwa semua alternatif shunting harus dipertimbangkan terlebih dahulu. • Sebuah ventriculoperitoneal (VP) shunt paling sering digunakan. Ventrikel lateral adalah lokasi proksimal biasanya. Keuntungan dari shunt ini adalah bahwa kebutuhan untuk memperpanjang kateter dengan pertumbuhan dapat dihindarkan dengan menggunakan kateter peritoneal panjang. • Sebuah shunt (VA) ventriculoatrial juga disebut “shunt vaskular.” Shunts ventrikel otak melalui vena jugularis dan vena cava superior ke atrium jantung kanan. Hal ini digunakan ketika pasien mengalami gangguan perut (misalnya, peritonitis, obesitas morbid, atau setelah operasi perut yang luas). Shunt ini membutuhkan diulang memanjang pada anak berkembang. • Sebuah shunt lumboperitoneal hanya digunakan untuk hidrosefalus berkomunikasi, fistula CSF, atau pseudotumor cerebri. • Sebuah shunt Torkildsen jarang digunakan. Ini shunts ventrikel ke ruang cisternal dan efektif hanya di hidrosefalus obstruktif diperoleh. • Sebuah shunt ventriculopleural dianggap baris kedua. Hal ini digunakan jika jenis shunt lainnya kontraindikasi.

Onset Cepat hidrosefalus dengan tekanan intrakranial meningkat (ICP) adalah keadaan darurat. Berikut ini bisa dilakukan, tergantung pada setiap kasus spesifik: • Ventricular tap pada kepala bayi •

drainase ventrikel terbuka pada anak-anak dan orang dewasa • LP di hidrosefalus posthemorrhagic dan postmeningitic • VP shunt atau VA

Pada kebanyakan kasus dilakukan shunting ekstrakranial, yaitu ventrikuloperitoneal shunt (VP shunt) yaitu mengalihkan cairan CSF ke rongga perut, atau juga dilakukan irigasi cairan secara langsung. Biasanya kedua proses tersebut dilakukan sekaligus.

Penanganan sementara Terapi konservatif medikamentasa ditujukan untuk

mebatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dan pleksus choroid (asetazolamit 100 mg/kgBB/hari; furosemid 1,2 mg/kgBB/hari) atau upaya meningkatkan resorpsinya (isorbid). Terapi diatas hanya bersifat sementara sebelum dilakukan terapi defenitif diterapkan atau bila ada harapan kemungkinan pulihnya gangguan hemodinamik tersebut; sebaliknya terapi ini tidak efektif untuk pengobatan jangka panjang mengingat adanya resiko terjadinya gangguan metabolic2,8.

Drainase liqouor eksternal dilakukan dengan memasang kateter ventrikuler yang kemudian dihubungka dengan suatu kantong drain eksternal. Keadaan ini dilakukan untuk penderita yang berpotensi menjadi hidrosefalus (hidrosefalus transisi) atau yang sedang mengalami infeksi. Keterbatasan tindakan ini adalah adanya ancaman kontaminasi liquor dan penderita harus selalu dipantau secara ketat8. Cara lain yang mirip dengan metode ini adalah puksi ventrikel yang dilakukan berulang kali untuk mengatasi pembesaran ventrikel yang terjadi3.Cara cara untuk mengatasi pembesaran ventrikel diatas dapat diterapkan pada beberapa situasi tertentu seperti pada kasus stadium akut hidrosefalus paska perdarahan2, 8.Penanganan Alternatif (selain shunting)Tindakan alternative selain operasi pintas (shunting) diterapkan khususnya bagi kasus kasus yang mengalami sumbatan didalam sistem ventrikel termasuk juga saluran keluar ventrikel IV (misal; stenosis akuaduktus, tumor fossa posterior, kista arakhnoid). Dalam hal ini maka tindakan terapeutik semacam ini perlu dipertimbangkan terlebih dahulu, walaupun kadang lebih rumit daripada memasang shunt, mengingat restorasi aliran liqour menuju keadaan atau mendeteksi normal selalu lebih baik daripada suatu drainase yang artifisiel8.

Terapi etiologic. Penanganan terhadap etiologi hidrosefalus merupakan strategi terbaik; seperti antara lain; pengontrolan kasus yang mengalami intoksikasi vitamin A, reseksi radikal lesi massa yang mengganggu aliran liquor, pembersihan sisa darah dalam liquor atau perbaikan suatu malformasi. Pada beberapa kasus diharuskan untuk melakukan terapi sementara terlebih dahulu sebelum diketahui secara pasti lesi penyebab; atau masih memerlukan tindakan operasi shunting karena kasus yang mempunyai etiologi multifactor atau mengalami gangguan aliran liquor skunder1,2,3,8.

Penetrasi membrane. Penetrasi dasar ventrikel III merupakan suatu tindakan membuat jalan alternative melalui rongga subarachnoid bagi kasus kasus stenosis akuaduktus atau (lebih umum) gangguan aliran pada fossa posterior (termasuk tumor fossa posterior)8. Selain memulihkan fungsi sirkulasi liquor secara pseudo fisiologi, ventrukulostomi III dapat menciptakan tekanan hidrostatik yang uniform pada seluruh sistem saraf pusat sehingga mencegah terjadinya perbedaan tekanan pada struktur struktuk garis tengah yang rentan2. Saat ini metode yang terbaik untuk melakukan tindakan tersebut adalah dengan teknik bedah endoskopik, dimana suatu neuroendoskop (rigid atau fleksibel) dimasukkan melalui burrhole coronal (2-3 cm dari garis tengah) kedalam ventrikel lateral, kemudian melalui foramen monro (diidentifikasi berdasarkan pleksus khoroid dan vena septalis serta dan vena thalamus triata) masuk kedalam ventrikel III. Lubang di buat didepan percabangan arteri basilaris sehingga terbentuk saluran antara ventrikel III dengan sisterna interpedinkularis. Lubang ini dapat dibuat dengan memakai laser, monopolar kuagulator, radiofrekuensi, dan kateter balon

Operasi pemasangan ‘pintas’ (shunting) Sebagian besar pasien hidrosefalus memerlukan shunting, bertujuan membuat aliran loquor baru (ventrikel atau lumbar) dengan kavitas drainase (seperti; peritoneum, atrium kanan, pleura). Pada anak anak lokasi kavitas yang terpilih adalah rongga peritoneum, mengingat mampu menampung kateter yang cukup panjang sehingga dapat menyesuaikan pertumbuhan anak serta resiko terjadi infeksi relatifd lebih kecil disbanding rongga jantung. Biasanya cairan LCS didrainasi dari ventrikel, namun terkadang pada hidrosefalus kommunikan ada yang didrain ke rongga subarachnoid lumbar8. Pada dasarnya alat shunt terdiri dari tiga komponen yaitu; kateter proksimal, katub (dengan/tanpa reservior), dan kateter distal. Komponen bahan dasarnya adalah elastomer silicon. Pemilihan pemakaian didasarkan atas pertimbangan mengenai penyembuhan kulit yangd alam hal ini sesuai dengan usia penderita, berat badan, ketebalan kulit dan ukuran kepala. Sistem hidrodinamik shunt tetap berfungsi pada tekanan yang tinggi, sedang dan rendah, dan pilihan ditetapkan sesuai dengan ukuran ventrikel, status pasien (vegetative, normal) pathogenesis hidrosefalus, dan proses evolusi penyakit2, 8. Penempatan reservoir shunt umunya dipasang di frontal atau temporo-oksipital yang kemudian disalurkan di bawah kulit . tehnik operasi penempatan shunt didasarkan pada pertimbangan anatomis dan potensi kontaminasi yang mungkin terjadi. Terdapat dua hal yang perlu diorbservasi pasca operasi, yaitu: pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang8. Komplikasi shunt dikategorikan menjadi tiga komplikasi yaitu; infeksi, kegagalan mekanis, dan kegagalan fungsional, yang disebabkan jumlah aliran

yang tidak adekuat. Infeksi meningkatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian. Kegagalan mekanis mencakup komplikasi komplikasi seperti; oklusi aliran di dalam shunt (proksimal katub atau distal), diskoneksi atau putusnya shunt, migrasi dari tempat semula, tempat pemasangan yang tidak tepat. Kegagalan fungsional dapat berupa drainase yang berlebihan atau malah kurang lancarnya drainase. Drainase yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi lanjutan seperti terjadinya efusi subdural, kraniosinostosis, lokulasi ventrikel, hipotensi ortostatikKomplikasi Operasi : Komplikasi dari VP shunt yaitu : 1. Oklusi, yang ditandai dengan sakit kepala, papiledema, muntah, dan perubahan mental status. 2. Infeksi bacteria yang ditandai dengan demam, sakit kepala, dan meningismus. Infeksi ini paling banyak diakibatkan karena Staphylococcus epidermidis.

VP SHUNT2.9 Ventriculoperitoneal Shunt

Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju rongga peritoneum2,8.

2.9.1 Deskripsi10

Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit.

Rambut dibelakang telinga anak dicukur, lalu dibuat insisi tapal kuda di belakan telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen.

Lubang kecil dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak.

Kateter lain dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga, menuju ke rongga peritoneum.

Sebuah katup diletakkan dibawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter. Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir melalui katup menuju rongga peritoneum.

2.9.2 Komplikasi Ventriculoperitoneal ShuntSejumlah komplikasi dapat terjadi setelah

pemasangan ventriculoperitoneal shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum5,6,7,8,9.

InfeksiInfeksi shunt didefinisikan sebagai isolasi organisme

dari cairan ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis, meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang1,2,5,6,,9.

Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi terjadi

dalam 6 bulan setelah prosedur dilakukan. Infeksi yang terjadi biasanya merupakan bakteri staphylococcus dan propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan bakteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Terapi shunt yang terinfeksi hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan1,2,5,6,9.

Subdural hematomSubdural hematom biasanya terjadi pada orang

dewasa dan anak-anak dengan perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt1,2.

2.9.3 Terapi Komplikasi….. DIKERTAS SATUNYA….Pada anak yang terpasang ventriculoperitoneal shunt, jika anggota keluarga mencurigai adanya malfungsi dari shunt atau tidak adanya penyebab lain dari demam, malaise, perubahan perilaku anak, maka diperlukan evaluasi dan perhatian terhadap shunt yang terpasang pada anak tersebut1

PERAWATANAda berbagai jenis dan merek alat shunt yang masing-masing berbeda bahan, jenis, mekanisme maupun harga serta profil bentuknya. Pada dasarnya alat shunt terdiri dari tiga komponen yaitu: kateter proksimal, katup (dengan/tanpa reservoir), dan kateter distal. Komponen bahan dasarnya adalah elastomer silikon. Pemilihan shunt mana yang akan dipakai dipengaruhi oleh pengalaman dokter yang memasangnya, tersedianya alat tersebut, pertimbangan finansial serta latar belakang prinsip-prinsip ilmiah. Ada beberapa bentuk profil shunt (tabung, bulat, lonjong, dan sebagainya) dan pemilihan pemakaiannya didasarkan atas pertimbangan mengenai penyembuhan kulit yang dalam hal ini sesuai dengan usia penderita, berat badannya, ketebalan kulit dan ukuran kepala. Sistem hidrodinamik shunt tetap berfungsi pada tekanan yang tinggi, sedang, dan rendah, dan pilihan ditetapkan sesuai dengan ukuran ventrikel, status pasien (vegetatif, normal), patogenesis hidrosefalus, dan proses evolusi penyakitnya.Penempatan reservoir shunt umumnya dipasang di frontal atau di temporo-oksipital yang kemudian disalurkan dibawah kulit. Teknik operasi penempatan shunt didasarkan oleh pertimbangan anatomis dan potensi kontaminasi yang mungkin terjadi (misalnya: ada gastrostomi, trakheostomi, laparostomi, dan sebagainya). Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu: pemeliharaan luka kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat shunt yang dipasang. Secara umum tidak ada batasan untuk posisi baring dari penderita, namun biasanya penderita dibaringkn terlentang selama 1-2 hari pertama.Komplikasi shunt dikategorikan menjadi tiga kelompok yaitu: infeksi, kegagalan mekanis, dan kegagalan fungsional, yang disebabkan jumlah aliran yang tidak adekuat. Infeksi pada shunt meningatkan resiko akan kerusakan intelektual, lokulasi

ventrikel dan bahkan kematian. Kegagalan mekanis mencakup komplikasi-komplikasi seperti: oklusi aliran didalam shunt (proksimal, katup atau bagian distal), diskoneksi atau putusnya shunt, migrasi dari tempat semula, tempat pemasangan yang tidak tepat. Kegagalan fungsional dapat berupa drainase yang berlebihan atau malah kurang lancarnya drainase. Drainase yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi lanjutan seperti terjadinya efusi subdural, kraniosinostosis, lokulasi ventrikel, hipotensi ortostatik.Perawtan setelah operasi- Place the infant on the side opposite the operative site, with his head level with his body.

- Check temperature, pulse rate, blood pressure, and LOC. Also check the fontaneles daily for fullness. Watch for irritability, which may be an early sign of increased ICP and shunt malfunction.

- Watch for signs of infection, especially meningitis: fever, stiff neck, irritability, or tense fontanelles. Also watch for redness, swelling, and other signs of local infection over the shunt tract. Check the dressing often for drainage.

- Listen for bowel sounds after ventriculoperitoneal shunt.

- Check the infant’s growth and development periodically, and help the parents set goals consistent with the infant’s ability and potential.

- Help the parents focus on their child’s strengths, not his weaknesses. Discuss special education programs, and emphasize the infant’s need for sensory stimulation appropriate for his age.

- Teach the parents to watch for signs of shunt malfunction, infection, and paralytic ileus. Tell them that shunt insertion requires periodic surgery to lengthen the shunt as the child grows older, to correct malfunctioning, or to treat infection.

3, 8. KomplikasiBerhubungan dengan progresifitas hidrosefaluso Perubahan Visualo Oklusi dari arteri cerebral posterior akibat proses skunder dari transtentorial herniasio kronik papil udema akibat kerusakan nervus optikus.Dipublish: 30 mei 2011 / Published online: alfinzone.wordpress.como Dilatasi dari ventrikel ke tiga dengan kompresi area kiasma optikum.o Disfungsi cognitive dan inkontunensiaBerhubungan dengan pengobatano Electrolit imbalanceo Metabolic acidosisBerhungan dengan terapi bedaho Tanda dan gejala dari peningkatan tekanan intracranial dapat disebabkan oleh gangguan pada shunt.o Subdural hematoma atau subdural hygroma akibat skunder dari overshunting. Nyeri kepala dan tanda neurologis fokal dapat dijumpai.

o Tatalaksana kejangn dengan dengan obat antiepilepsi.o Okkasional Infeksi pada shunt dapat asimtomatik. pada neonates, dapat bermanifestasi sebagai perubahan pola makan, irritabilitas, vomiting, febris, letargi, somnolen, dan ubun ubun menonjol. Anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa biasa dengan gejala dengan sakit kepala, febris, vomitus, dan meningismus. Dengan ventriculoperitoneal (VP) shunts, sakit perut dapat terjadi.o Shunts dapat bertindak sebagai saluran untuk metastasis extraneural tumor tertentu (misalnya, medulloblastoma).o Komplikasi dari VP shunt termasuk; peritonitis, hernia inguinal, perforasi organ abdomen, obtruksi usus, volvulus, dan CSF asites.o Komplikasi dari ventriculoatrial (VA) shunt termasuk; septicemia, shunt embolus, endocarditis, dan hipertensi pulmunal.o Kompliaksi dari Lumboperitoneal shunt termasuk; radiculopathy dan arachnoiditisPemasangan kateter ventrikel ke ruang ventrikel lateralis: VentrikulostomyIndikasi :1.COB dengan GCS < 7 atau kurang dengan hemodinamik tidak stabil dengan CT scan tidak bisa diperiksa2.COB dengan CT scan normal dengan usia > 40 tahun ada tanda SBP < 90 mmHg dengan kelainan perubahan postur3.COB dengan kerusakan  difusse injury4.Secondary cerebral injury5.Untuk memonitor efek terapi untuk menurunkan tekanan intracranial sepoerti : Hiperventilasi, diuresis, pada pasien dengan TIK tinggiKONTRATrombositopenia ( < 50.000 )§ masa pembekuan memanjang§Ada luka terbuka dekat lokasi insersi§imunosupressTujuan Pemasangan§Untuk  mengalirkan  kelebihan  CSS§Untuk  mendrainage  eksternal§Memonitor  tekanan  intra kranial.

Lama pemasangan5 – 10 hari, tiap 5 hari harus digantiCriteria pelepasan ICP monitor-ICP normal tanpa terapi lain setelah 24 jam-Kenaikan GCS > 9

Tujuan Perawatan :§Mencegah terjadinya TIK ↑ yang diakibatkan oleh posisi tubuh, perubahan keadaan fisik dan proses penyakitnya Perawatan :§Pemeriksaan Neurologis§GCS, PUPIL, Reflek cahaya, observasi vital sign.§Pengaturan posisi kepala Head Up 150 – 300  dan posisi leher lurus§Pertahankan secara periodik tindakan aseptik dalam perawatan luka§Pertahankan sistim tertutup. Perawatan §Peimmeriksaan kepatenan jalan nafas §Pertahankan posisi pasien supine sehingga fungsi monitor akurat

§Jangan memanipulasi sistim drainase §Hindari stimulasi yang berlebihan pada pasien §Perawatan drainage secara kontinue - Perhatikan secara periodik adanya     undulasi yang mengikuti denyut nadi.-Letakkan penampung sesuai dengan   TIK normal-Pertahankan prinsip steril

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Hidrosephalus Post Operasi Shunt 1. Pengkajian

Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara pengumpulan riwayat kesehatan, pengkajian fisik, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik, serta catan riviu sebelumnya (Doengoes, 2000:7).a. Identitas Identitas klien meliputi : jenis kelamin, pendidikan, agama, tanggal, masuk tanggal pengkajian, alamat, nomor RM, diagnosa medis, identitis penaggung jawab nama, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, hubungan dengan klien b. Keadaan Umum Klien dengan post-op shunt biasanya lemah, kurang aktif, dan rewel. Kesadaran pada umumnya masih belum composmentis akibat dari efek anastesi. c. Keluhan utama Keluhan pada anak dengan post-op shunt adalah anak sering tertidur dan jarang melakukan aktivitas. d. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya klien dengan Hidrosephalus datang karena adanya pembesaran kepala, kelainan pada mata, dan kejang.e. Riwayat kesehatan lalu Klien dengan Hidrosephalus biasanya dapat dilatar belakangi dengan adanya cedera kepala selama proses persalinan, infeksi cerebral atau pernapasan. f. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit Hidrosephalus, karena terdapat Hidrosephalus akibat kelainan bawaan. g. Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan anak biasanya terganggu; penurunan berat badan terganggunya perkembangan; fungsi motorik kasar dan halus, dan fungsi bicara sebelum dilakukan pemasangan shunt.

h. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Anak dengan post-op shunt biasanya lemah, kurang aktif, dan mudah tertidur, hal itu dikarenakan masih terdapatnya efek dari anastesi.2) Antropometri Lingkar kepala biasanya masih membesar dengan diameter melebihi normal, namun berjalan dengan waktu lingkar kepala akan semakinmengecil mendekati batas normal.3) Pemeriksaan sistematis

Kepala Pada anak dengan pemasangan shunt akan terlihat luka insisi bedah pada bagian pariental, dan teraba adanya selang shunt dari kepala menjalar keleher bagian belakang.

Mata Nistagmus horizontal, refleks cahaya berkurang, dan sunset phenomena biasanya masih terdapat walaupun telah dilakukan pemasangan selang shunt.

Hidung Anak dengan post-op hidrosephalus biasanya tidak mengalami gangguan dengan bentuk hidung, tetapi jika penyebab dari hidrosephalus dari infeksi saluran pernapasan maka pernapasan cuping hidung mungkin terdapat.

Telinga Biasanya terdapat gangguan pendengaran akibat dari peningkatan tekanan intra kranial. Sebagian besar kien dengan post-op shunt tidak terdapat gangguan pada fungsi pendengaran.

Mulut Tidak terdapat kelainan pada mulut.

Leher Terlihat dan teraba pada leher bagian samping selang shunt yang melintas dari kepala bagian pariental menjalar terus melewati dada klien, biasanya klien merasakan sakit saat menggerakan leher kearah bagian yang terpasang selang shunt.

Pemeriksaan thorak dan fungsi pernapasan Akan terlihat dan teraba selang shunt yang menjalar dari leher menuju peritoneum pada salah satu bagian dada, pernapasan post-op shunt biasanya melemah akibat efek dari anastesi.

Abdomen Pada abdomen klien dengan post-op shunt perut terlihat cembung, dan terlihat selang pada daerah epigastrium.

Genitalia Tidak terdapat kelainan pada genitalia dan anus.

Pemeriksaan syaraf kranial Terdapat kelainan pada nervus 2, 3, 4, dan 6 akibat dari peningkatan tekanan inta cranial sebelum pemasangan shunt, kadang terjadi gangguan pada nervus 8.

Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan CT-scan biasanya terlihat akumulasi cairan serebro spinal pada ventrikel atau saluran cairan serebro spinal, terlihat pembesaran pada tengkorak, sutura terlihat lebih melebar.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doengoes, 2000:7).a. Resiko perubahan perfusi jaringan cerebral b. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan efek anastesic. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan drainase mekanik d. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedahe. Resiko perubahan tumbuh kembang f. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak