STEP 71. Hubungan amenore 2 bulan dengan keluhan yg sekarang disertai hcg +? Dicurigai hamil karena tanda tidak pasti kehamilan Mola hidatidosa tetap ada konsepsi waktu nempel setelah nidasi ada perkembangan sel nya abnormal edem tidak berkembang normal fili2 penimbunan cairan (tetap dihasilkan hcg karena placenta terbentuk) termasuk penyakit gestational.

2. Mengapa ditemukan darah pada jalan lahir sedikit sedikit disertai nyeri perut bag bawah?Mekanisme AbortusMekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruhbagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsiplasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkanterjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurangdari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagiandesidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipunsebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalisservicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawalidengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janinyang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkinsudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavumuteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Padakehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikutidengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasentamasih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterusdan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidakterlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan di atas jelasbahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri denganPenyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu:1. Faktor janinFaktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada50%-60% kasus keguguran.2. Faktor ibu:a. Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis.b. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Antiphospholipid syndrome.c. Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman,toksoplasma , herpes, klamidia.d. Kelemahan otot leher rahime. Kelainan bentuk rahim.3. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapatmenyebabkan abortus.

Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah:1. Faktor genetikSekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannyakromosom trisomi dengan trisomi 16.Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalahabnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadipada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik.Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitaskomposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontanyang terjadi akibat kelainan kromosom.Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulangsalah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal.Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahanpemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunyapemeriksaan ini belum berkembang di Indonesiadan biayanya cukup tinggi.

2. Faktor anatomiFaktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 %wanita dengan abortus spontan yang rekuren.1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta).Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua.2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darahendometrium.3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, danendometriosis.Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortusspontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defekuterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktusMulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atauuterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengankejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia danleiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaanultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi(prosedur diagnostik).Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USGdan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatumioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktormekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanyamioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan danharus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROBpada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlakdilakukan operasi.

3. Faktor endokrina. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 %kasus.b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidakcukupnya produksi progesteron).c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovariummerupakan faktor kontribusi pada keguguran.Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetesmelitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitandengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosayang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard,1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut darikorpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus.Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormontersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengandemikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.

4. Faktor infeksiInfeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella,Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan denganabortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagaipenyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus,Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkanabortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebihmemastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannyadiambil dari cairan pada servikal dan endometrial.

5. Faktor imunologiTerdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darahdibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnyaaliran darah dari ari-ari tersebut.Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortusspontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus danantibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampakdapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongandarah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortusberulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatanfragilitas kapiler.

6. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkanPada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu,misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus;sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan.Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjalkronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting jugadiketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderitainfeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untukeksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium sepertipemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakahada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapatmenimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur.

7. Faktor NutrisiMalnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besarmenjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yangmenyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makananmerupakan suatu penyebab abortus yang penting.

8. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan.Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggapteratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yangberperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan.

9. Faktor psikologis.Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaanmental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadapterjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangatpenting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapatkepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangatmembantu.Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontanyang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderitauntuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yangmungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamilguna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.Universitas Sumatera Utara

3. Mengapa didapatkan darah tidak disertai dengan gelembung yang berisi cairan?Menyingkirkan dd pada mola hidatidosa.

4. Apa hubungan dengan trauma dan minum jamu pada skenario?JAMUUntuk mengetahui etiologi dari trauma atau minum jamu. Kunir asam : memperlancar haid Jamu tertentu mengandung flafonoid dan sapronin yang menghambat sekresi progesteron dan estrogen sehingga menghambat Flafonoid dan saponin akan menghambat aksi hipotalamus sehingga proges dan estro turun.Kantong hamil berlapis lapis karena minum jamu?Makan nanas muda bikin keguguran?TRAUMA Iatrogenik : pembedahan saat kehamilan Provokatus : kriminalis dan medicinalis Medicinalis : pertimbangan 3 dokter. Kandungan, penyakit dalam , kejiwaan. Biasanya pada pemerkosaan.

5. Mengapa conjungtiva palpebra anemis dan agak lemah muka tampak pucat?Hb : 9 anemia karena ruptur, hemodilusiErit dan hb berkurang pasokan o2 ke jaringan berkurang pucatAnemia transpor o2 kalo berkurang suplai o2 ke jar bakalan berkurang

6. Apa hubungan keluhan dengan pemeriksaan vital sign?Td : 100/60?????? (jnc8)

7. Interpretasi pemeriksaan abdomen ?Hiperpigmentasi linea alba tanda tidak pasti kehamilanSupel + tidak ada nyeri perut, tapi nyeri tekan - menyingkirkan tidak ada KET

8. Interpretasi dari hcg + dan hb 9gr/dl?Hb anemi ringanHcghamil atau sudah gak hamil sebab masih bertahan beberapa hari setelah postabortusKadar hcg apakah bisa menilai masih bisa dipertahankan atau tidak janinnya?? (KADAR!!!)Hcg urin dites 2x posif 2 2 nya masih bisa dipertahankanHcg urin pengenceran 1/10negatif tidak bisaMola hcg diatas normal (tinggi)Jika dalam 2 bulan hcg sudah hilang sudah sembuh

9. Jelaskan yang dinilai dari pemeriksaan fluxus? ??

10. Kenapa oue tertutup?Untuk penegakan diiagnosis. Jika terbuka pada abortus incomplete dan insipien. Jika pada mola oue terbuka juga.Oue tertutup masih bisa dipertahankan kehamilannya (normal)Oue tertutup jadi terbuka ? (etiologi) pada kasus fibroid uterus banyaknya perdarahan jika perdarahan sudah habis oue tertutup sendiriPengaruh hormon???

SEBAB TERJADINYA PROSES PERSALINAN1. Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang.2. Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus Frankenhauser, menjadi stimulasi (pacemaker) bagi kontraksi otot polos uterus.3. Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin merangsang terjadinya kontraksi.4. Peningkatan beban / stress pada maternal maupun fetal dan peningkatan estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin, oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan.

11. Tujuan pemeriksaan dalam pada kasus ini?Menilai Oue, cavum douglas, teraba jaringan hasil konsepsi atau tidak,

12. Hasil pemeriksaan usg yang diprediksi dan Pemeriksaan yg dilakukan selain usg ?

Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.Arif mansjoer,dkk. 2004. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Jakarta: Media Aesculapius Px. USGutk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepsan atau belum.Prawirohardjo, Sarwono. 2002. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: Tridasa Printer.

13. Dd ?

ABORTUS Definisi:Abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas. Dimana masa getasi belum mencapai 22 minggu dan beratnya kurang dari 500gr (Derek liewollyn&Jones, 2002). Kelainan dalam kehamilan ada beberapa macam yaitu abortus spontan, abortus buatan, dan terapeutik. Biasanya abortus spontan dikarenakan kurang baiknya kualitas sel telur dan sel sperma. Abortus buatan merupakan pengakhiran kehamilan dengan disengaja sebelum usia kandungan 28 minggu. Pengguguran kandungan buatan karena indikasi medik disebut abortus terapeutik (Prawirohardjo, S, 2002). Lebih dari 80% abortus terjadi dalam 12 minggu pertama dan angkanya menurun setelah itu (Harlap dan Shiono, 1980). Anomali kromosom menyebabkan sekurang-kurangnya setengah dari abortus dini ini, dan insiden sepertinya menurun setelah itu. Risiko abortus spontan meningkat dengan paritas sebagaimana usia ibu dan ayah (Warburton dan Fraser, 1964 ; Wilson dkk, 1986). Secara klinik frekuensi meningkat dari 12% pada wanita usia kurang dari 20 tahun, dan 26% pada wanita usia lebih dari 40 tahun (Williams, 1995:1573).

Etiologi:1. Defek anatomik uterus2. AutoimunSLE, Antiphospholipid Antibodies3. Infeksi:Bakteria: Listeria monositogenes, klamidia trakomatis, dllVirus: CMV, rubella, HSV, dllParasit: Toxoplasma gondii, Plasmodium falsiparumSpirokaeta: treponema pallidum4. Faktor lingkungan5. Faktor hormonal6. Faktor hematologik

ETIOLOGIPada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah.Sebaliknya pada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaanmasih hidup. Hal-hal yang menyebabkan abortus dapat disebabkan oleh hal-halberikut ini:a. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi dapat menyebabkan kematian janin ataucacat kelainan berat biasanya menyebabkan kematian mudigah pada hamilmuda. Faktor-faktor yang menyebabkan kelainan dalam pertumbuhan ialahsebagai berikut:- Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X.- Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna.- Pengaruh dari luar akibat radiasi, virus, obat-obatan.b. Kelainan pada plasenta misalnya endarteritis dapat terjadi dalam villi korialesdan menyebabkan oksigenisasi plasenta terganggu, sehingga menyebabkangangguan pertumbuhan dan kematian janin.c. Penyakit IbuPenyakit mendadak seperti pneumonia, tifus abdominalis, anemia berat, dankeracunan.d. Kelainan Traktus GenetalisMioma uteri, kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus. Sebab lainabortus dalam trisemester ke 2 ialah servik inkompeten yang dapat disebabkanoleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatari serviks berlebihan, konisasi,amputasi atau robekan serviks luar yang tidak dijahit.Kapita Selekta. Jakarta : balai penerbitFK UI, 2001

Macam2:1. Abortus iminens2. Abortus kompletus3. Abortus inkompletus4. Missed Abortion5. Abortus habitualis6. Abortus infeksiosus, abortus septik7. Kehamilan Anembrionik (Blighted Ovum)Prawirohardjo, Sarwono. 2002. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: Tridasa Printer.

Abortus Pasca Coitus: abortus yang terjadi setelah pasangan melakukan coitus intercoure, biasanya perdarahan terjadi kurang dari 24 jam setelelah intercourse. Diduga perdarahan ini trjadi akibat prostaglandin yang terkandung dalam sperma. Pada dasarnya peristiwa ini sama dengan mekanisme timbulnya alergi pada umumnya. Prostaglandin adalah salah satu jenis histamin yang di lepas oleh Mastcell yang terdegranulasi, sehingga substrat ini hematogen. Jaringan yang mempunyai reseptor akan berikatan dengan prostagandin, sehingga menimbulkan manifestasi klinis...Dalam hal ini myometrium juga mengikat prostaglandin membentuk suatu komplek. Komplek ligand reseptor, menjadi pemicu proses cascade intraseluler dengan hasil kontraksi uterus. sehingga mendorong isi uterus.Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. Coitus sebaiknya dihentikan pada mereka yang sering mengalami keguguran. (Manuaba, 1998:139)

KLASIFIKASIAbortus dapat dibagi atas dua golongan:0. Abortus SpontanAdalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis, semata-mata disebabkan oieh faktor-faktor alamiah.0. Abortus Provakatus (induced abortion)Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus ini terbagi menjadi:1. Abortus Medisinalis (abortus therapeutica)Abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat persetujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli.1. Abortus KriminalisAbortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

Klinis Abortus SpontanDapat dibagi atas:2. Abortus Kompletus (Keguguran lengkap): Artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong. Perdarahan den nyeri minimal, Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan , Ukuran uterus dalam bates normal,Servik tertutupTerapi: hanya dengan uterotonika.1. Abortus Inkompletus (Keguguran bersisa): Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. 1. Gejala: didapati antara lain adalah Manfes: amenorea, sakit perut, dan mulas-mulas; perdarahan yang bisa sedikit atau banyak, dan biasanya berupa stolsel (darah beku); sudah ada keluar fetus atau jaringan; pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provakatus yang dilakukan oleh orang yang tidak ahli, sering teijadi infeksi. Pada pemeriksaan dalam (V.T.) untuk abortus yang baru terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus yang berukuran lebih kecil dari seharusnya. Perdarahan hebat sering menyebabkan syok ,Perdarahan disease gumpalan darah den jaringan konsepsi , Servile terbuka , Sebagian basil konsepsi masih tertinggal dalam kavum uteri Terapi: Bila ada tanda-tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan transfusi darah. Kemudian keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Setelah itu beri obat-obat uterotonika dan antibiotika.1. Abortus Insipiens (Keguguran sedang berlangsung): Adalah abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba. Kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi. Perdarahan dengan gumpalan darah , Nyeri lebih kuat ,Servik terbuka den teraba ketuban ,Hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri .Manfes: nyeri abdomen ( kram suprapubik intermitten, progresif =kontraksi uterus yg menimbulkan dilatasi serviks), perdarahn pervagina, abortus timbul sblm 12 minggu stlh siklus haid terakhir, kebocoran amnion

Terapi: seperti abortus inkompletus.5. 1. Abortus Iminens (Keguguran membakat): Keguguran membakat dan akan terjadi. Dalam hal ini keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodika serta istirahat. Kalau perdarahan setelah beberapa minggu masih ada, maka perlu ditentukan apakah kehamilan masih baik atau tidak. Kalau reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus dikosongkan (kuret). Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak ,Uterus sesuai dengan umur kehamilan ,Servile belum membuka, Test hamil : positif , USG : Produk kehamilan dalam betas normalManfes: perdarahan per vagina, nyeri abdomen, gejala hamil, satu siklus haid terlewatkanDiagnosis:px pelvis: pd px spekulum ada darah kecoklatan dlm vagina, ostium uteri tertutup, pd px bimanual: uterus membesar, lunak dan tidak nyeri tekan, px urinalisis: urin normalTatalaksana:- tirah baring/batasi aktivitas, jika ada alat kontrasepsi dlm rahim haus diangkat,

6. Missed Abortion: keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Fetus yang meninggal ini:(a) bisa keluar dengan sendirinya dalam 2-3 bulan sesudah fetus mati(b) bisa diresorbsi kembali sehingga hilang(c) bisa terjadi mengering dan menipis yang disebut: fetus papyraceus(d) bisa jadi mola karnosa, dimana fetus yang sudah mati 1 minggu akan mengalami degenerasi dan air ketubannya diresorbsi.1. Gejala: Dijumpai amenorea; perdarahan sedikdt-sedikit yang berulang pada permulaannya, serta selama observasi fundus tidak bertambah tinggi, malahan tambah rendah, Kalau tadinya ada gejala-gejala kehamilan, belakangan menghilang, diiringi dengan reaksi kehamilan yang menjadi negatif pada 2-3 minggu sesudah fetus mati. Pada pemeriksaan dalam, serviks tertutup dan ada darah sedikit. Sekali-sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong.Perdarahan minimal ,Sering didahului oleh tanda abortus iminen yang kemudian menghilang spontan/setelah tempi ,Tanda den gejala laumil menghilang ,USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda ke`langsungan hidupnya

Terapi: Berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, kalau tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Dapat juga dilakukan histerotomia anterior.Hendaknya pada penderita juga diberikan tonika dan antibiotika.Komplikasi: Bisa timbul hipo atau afibrinogenemia. Fetus yang sudah mati begitu melekatnya pada rahim sehingga sulit sekali untuk dilakukan kuretase1. Abortus Habitualis (Keguguran berulang): keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.Menurut HERTIG abortus spontan terjadi dalam 10% dari kehamilan dan abortus habitualis 3,6 - 9,8% dari abortus spontan.Kalau seorang penderita telah mengalami 2 kali abortus berturut-turut maka optimisme untuk kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%.Kalau abortus 3 kali berturut-turut, maka kemungkinan kehamilan ke 4 berjalan normal hanya sekitar 16%.Etiologi:(1) Kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana kalau terjadi pembuahan hasilnya adalah pembuahan yang patologis. (2) Kesalahan-kesalahan pada ibu, yaitu disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta, yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis. Ini dapat dibuktikan dengan mengukur kadar pregnandiol dalam urin. Selain itu juga bergantung kepada keadaan gizi si ibu (malnutrisi), kelainan antomis dari rahim, febris undulands (contagious abortion), hipertensi oleh karena kelainan pembuluh darah sirkulasi pada plasenta/villi terganggu dan fetus jadi mati.Dapat juga gangguan psikis, serviks inkompeten, atau rhesus antagonisme.Pemeriksaan:(1) Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus submukosa dan anomali kongenital.(2) BMR dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak gangguan glandula thyroidea.(3) Psiko analisis.Terapi: Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. Merokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan. Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif: SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerclage),1. Abortus Infeksiosus dan Abortus Septik: keguguran yang disertai infeksi genital. Abortus septik adalah keguguran disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman atau toksinnya ke dalam peredaran darah atau peritoneum.Hal ini sering ditemukan pada abortus inkompletus, atau abortus buatan, terutama yang kriminalis tanpa memperhatikan syarat- syarat asepsis dan antisepsis.Bahkan pada keadaan tertentu dapat terjadi perforasi rahim.Diagnosis:(a) Adanya abortus: amenore, perdarahan, keluar jaringan yang telah ditolong di luar rumah sakit(b) Pemeriksaan: kanalis servikalis terbuka, teraba jaringan, perdarahan dan sebagainya.(c) Tanda-tanda infeksi alat genital: demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus besar dan lembek, nyeri tekan, lekositosis(d) Pada abortus septik: kelihatan sakit berat, panas tinggi, menggigil, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun sampai syok. Perlu diobservasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.Terapi:(1) Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup(2) Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan dan uji kepekaan obat):- Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6 jam- Berikan suntikan streptomisin 500 mg setiap 12 jam.- Atau antibiotika spektrum luas lainnya.(3) 24 sampai 48 jam setelah dilindungi dengan antibiotika atau lebih cepat bila terjadi perdarahan banyak; lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi(4) Infus dan pemberian antibiotika diteruskan menurut kebutuhan dan kemajuan penderita(5) Pada abortus septik terapi sama saja, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil pembiakan dan uji kepekaan kuman.(6) Tindakan operatif, melihat jenis komplikasi dan banyaknya perdarahan; dilakukan bila keadaan umum membaik dan panas mereda.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Penatalaksanaan0. Abortus iminens 0. Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang. 0. Periksa denyut nadi dan suhu badan 2 kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas. 0. Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil (-), mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup. 0. Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3x30 mg. berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600-1000 mg. 0. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C. 0. Bersihkan vulva minimal 2 kali sehari dengan cairan antiseptic untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat. 0. Abortus insipiens 1. Bila perdarahan tidak banyak , tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin. 1. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuscular. 1. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infuse oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit. 1. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 0. Abortus inkomplit 2. Bila disertai dengan syok karena perdarahan, berikan infuse cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah. 2. Setelah syok diatasi, laukakn kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg i.m. 2. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 2. Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi. 0. Abortus komplit 3. Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3x1 tablet selama 3 sampai 5 hari. 3. Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfuse darah. 3. Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi. 3. Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin dan mineral. 0. Missed abortion4. Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam. 4. Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi. 4. Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan canum ovum lalu dengan kuret tajam. 4. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu infuse oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infuse oksitosin setelah pasien istirahat satu hari. 4. Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari di bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam cavum uteri melalui dinding perut. 0. Abortus septic Abortus septic harus dirujuk ke rumah sakit.5. Penanggukangan infeksi :0. Obat pilihan pertama : penisilin prokain 800.000 IU i.m tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 6 jam. 0. Obat pilihan kedua : ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 g tiap 4 jam ditambah metronidazol 500 mg tiap 6 jam. 0. Obat pilihan lainnya : ampisilin dan kloramfenikol, penisil dan metronidazol, ampisilin dan gentamisin, penisilin dan gentamisin. 5. Tingkatkan asupan cairan. 5. Bila perdarahan banyak, lakukan transfuse darah. 5. Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotic atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus. Pada pasien yang menolak dirujuk, beri pengobatan sama dengan yang diberikan pada pasien yang hendak dirujuk, selama 10 hari. Di rumah sakit :0. Rawat pasien di ruangan khusus untuk kasus infeksi. 0. Berikan antibiotic intravena, penisilin 10-20 juta IU dan streptomisin 2 g. 0. Infuse cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat disesuaikan kebutuhan cairan. 0. Pantau ketat keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi dan suhu badan. 0. Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6-8 liter per menit. 0. Pasang katetr folley untuk memantau produksi urin. 0. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, hematokrit, golongan darah serta reaksi silang, analisis gas darah, kultur darah, dan tes resistensi. 0. Apabila kondisi pasien sudah membaik dan stabil, segera lakukan pengangkatan sumber infeksi. 0. Abortus septic dapat mengalami komplikasi menjadi syok septic yang tanda-tandanya ialah panas tinggi atau hipotermi, bradikardia, ikterus, kesadaran menurun, tekanan darah menurun dan sesak napas. Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.PATOGENESISPada awal abortus terjadi pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikutioleh nekrosis jaringan disekitarnya yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dandianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untukmengeluarkan benda asing tersebut.Pada kehamilan kurang dari 8 minggu vilikorialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkanseluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu penembusan sudah lebih dalamhingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak pendarahan.Pada kehamilan lebih 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu dari padaplasenta. Pendarahan tidak banyak jika plasenta segera dilepas dengan lengkap.Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsipada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnionkosong atau tampak kecil tanpa bentuk yang jelas, mungkin pula janin telah matilama, mola kruenta, maserasi, fetus kompresus.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

KET Definisi:KE ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba fallopi),Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinomin dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Sebagian kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, kehamilan pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba.ILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO

Etiologi:1. Faktor tuba2. Faktor abnormalitas dari zigot3. Faktor ovarium4. Faktor hormonal5. Faktor lain EtiologiFaktor dalam lumen tuba : endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping operasi plastik tuba dan strelisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit

Faktor pada dinding tuba endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu

Faktor di luar dinding tuba perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

Faktor lain migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang dari perjalanan telur yang dibuahi ke uterus ; pertmbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur fertilisasi invitroILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGA1. PathogenesisProses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian di resorbsi.Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping.setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahankadang kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa factor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.Dibawah pengaruh hormone esterogen dan progesterone dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan kadang kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik.Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan secara berkeping keping, tetapi kadang kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan.karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.0. hasil konsepsi mati dini dan di resorbsi pada implantasi secara kolumner, ovum yang telah di buahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa apa, hanya haidnya terlambat beberapa hari.0. abortus ke dalam lumen tubaperdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung pada derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian di dorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Abortus ke lumen tuba lebih sering terjadid pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh vili korialis kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Perbedaan ini disebabkan oleh villi koriales ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan ismus dengan lumen sempit.Pada pelepasan hasil konsepsi yang tak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit sedikit oleh darah, sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang terus menerus akan menyebabkan tuba membesar dan kebiru biruan (hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.0. ruptur dinding tubaruptur tuba sering tjd bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaiknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang sedikit, kadang banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominal. Bila pada abortus dalam tuba osteum tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini dinding tuba,yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. kadang kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligament antara 2 lapisan ligamentum itu. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi di keluarkan dari tuba. Bila penderita tidak dioperasi dan tidak dioperasi dan tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang di derita dan tuanya kehmilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat di resorbsi seluruhnya, kelak dapat diubha menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut sehingga akan terjadi kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ke sebagian uterus, ligamnetum latum, dasar panggul, dan usus.ILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGAManifestasi klinis1. gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas, dan penderita maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.2. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan.3. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek, walaupun muungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual4. Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda beda ; dari perdarahan banyak yang tiba tiba dalm rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus dan ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.5. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada ruptur tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk kedalam syok. Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula mula terdapat pada satu sisi; tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retroutrina.6. Terjadi perdarahan per vaginam7. Amenorhea8. Pada pemeriksaan vaginal bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, demikian pula kavum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan9. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor disamping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak10. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum douglas.pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat, perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan syok11. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan yang mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala gejala yang samar samar, sehingga sukar membuat diagnosis

GAMBARAN GANGGUAN MENDADAK1. peristiwa ini tidak sering ditemukan2. penderita setelah mengalami amenore dengn tiba tiba, menderita nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering muntah muntah. 3. Nyeri dapat demikian hebatnya, sehingga penderita jatuh pingsan4. Dengan tekanna darah turun, nadi kecil dan cepat, ujung ekstremitas basah, pusat, dan dingin. Seluruh perut agak membesar, nyeri tekan, dan tanda tanda cairan intraperitoneal mudah ditemukan.5. Pada pemeriksaan vaginal forniks posterior menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Kadang kadang uterus teraba sedikit membesar dengan disebelahnya suatu adnex tumor, tetapi biasanya sulit karena dinding abdomen tegang6. GAMBARAN GANGGUAN TIDAK MENDADAK7. lebih sering berhubungan dengan abortus tuba atau yang terjadi perlahan lahan8. setelah haid terlambat beberapa minggu; kadng kadang rasa nyeri ini dapat hebat pula9. dengan adanya darah dalam rongga perut, rasa nyeri menetap10. tanda tanda anemiamenjadi nyata karena perdarahan berulangg11. mula mula perut masih lembek, ttp kmdn dapat menggembung karena tjd ileus parsialis12. disebelah uterus tdpt hematosalping yang kadang menjadi satu dgn hematokel retrouterina13. dengan adanya hematokel retrouterina, kavum douglas sangat menonjol dan nyeri raba; pergerakan serviks juga menyebabkan rasa nyeri. Selain itu, penderita mengeluh rasa penuh di daerah rektum dan merasa tenesmus. Selain seminggu mersa nyeri, biasanya terjadi perdarahan dari uterus dengan kadnag kadang disertai oleh pengeluaran janin desidua14. GAMABARAN GANGGUAN ATIPIK15. Kadang kadang gambaran klinik begitu tidak jelas, sehingga di diagnosis tidak dibuat. Tidak jarang pada keadaan yang sebenarnya diketahui. Pada beberapa keadaan diagnosis kehamilan ektopik baru dibuat pada laparotomi.ILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGADiagnosisAnamnesis1. haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan.2. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bag.bawahPemeriksaan Umum3. penderita tampak kesakita dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut tanda tanda syok dapat ditemukan. 4. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekanPemeriksaan Ginekologik5. tanda tanda kehamilan muda mungkn ditemukan6. pergerakan serviks menyebbakan rasa nyeri7. bila uterus dapat teraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan8. kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina9. suhu kadang kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvikPemeriksaan Laboratorium10. pemeriksaan haemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam meneggakan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda tanda perdarahan dalam rongga perut11. pada kasus ini biasanya ditemukan anemia; tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam12. penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat13. tes kehamilan berguna apabila positif, akan tetapi tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi HcG menurun dan emnyebbakan tes negativeDilatasi dan kerokan14. tidak dianjurkanKuldosentesis15. suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah16. membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik tergangguUSG17. berguna dalam diagnostic kehamilan ektopik18. diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janinLaparoskopi19. digunakan hanya sebagai alat Bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik,apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain meragukan.adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomiILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGADdInfeksi pelvicAbortus imminens atau insipiensRupture korpus luteumTorsi kista ovarium dan appendicitisILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGA

Penatalaksanaanlaparotomidalam tindakan demikian, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan : kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemmapuan tehnik bedah mkro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempatpada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba, apabila keadaan penderita buruk misalnya dalam keadaan syok lebih baik dilakukan salpingektomia.Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampullaris tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahanILMU KEBIDANAN, YAYASAN BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARJO. ED KETIGA

Patologi:1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi2. Abortus ke dalam lumen tuba3. Ruptur dinding tuba Gambaran klinik:1. Gejala2 kehamilan muda, nyeri sedikit di perut bagian bawah2. Pada VT: uterus membesar dan lembek walaupun tdk sebesar tuanya kehamilan3. Nyeri merupakan keluhan utama pada KET4. Ruptur tubasakit perut mendadaksyok atau pingsanPrawirohardjo, Sarwono. 2002. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: Tridasa Printer.

Anthonius Budi. M, Kehamilan Ektopik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001.Karsono, B. Ultrasonografi dalam Obstetri, dalam : Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. FKUI. Jakarta 2002

Mola hidatidosa Definisi:Mola hidatidosa adalah kehamilan yang abnormal di mana hampir seluruh villi chorialis mengalami degenerasi hidropik. Istilah awam: "hamil anggur". Etiologi:Terjadi degenerasi hidropik dari jaringan trofoblas pada usia kehamilan muda. Kadar B-hCG meningkat sangat tinggi, menyebabkan timbul gejala-gejala kehamilan muda yang berlebihan. Faktor resiko:1. Usia kurang dari 20 tahun 2. Sosioekonomi kurang 3. Jumlah paritas tinggi 4. Riwayat kehamilan mola sebelumnya Patofisiologi:1. B-hCG meningkataktifitas ovarium meningkat (ovarium kistik)estrogen tinggi menimbulkan efek hipertiroidisme dari aktifitas B-hCG yang tinggi. 2. Teori Acosta-Sison: defisiensi protein. 3. Sitogenetika: mola hidatidosa komplet berasal dari genom paternal (genotipe 46 xx sering, 46 xy jarang, tapi 46 xx nya berasal dari reduplikasi haploid sperma dan tanpa kromosom dari ovum). Mola parsial mempunyai 69 kromosom terdiri dari kromosom 2 haploid paternal dan 1 haploid maternal (triploid, 69 xxx atau 69 xxy dari 1 haploid ovum dan lainnya reduplikasi haploid paternal dari satu sperma atau fertilisasi dispermia). Gejala dan tanda:1. Perdarahan: karena tekanan mola kepada dinding uteri, dan gejala kehamilan muda berlebih: hiperemesis, hipertiroid, preeklampsia, anemia.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatal. Editor: Abdul Bari Saifuddin, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Biran Affandi, Djoko Waspodo. Ed. I, Cet. 5, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2003.1. Manifestasi klinik1. Amenore dan tanda-tanda kehamilan. 2. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola. 3. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. 4. Tidak terabanya bagian janin pada palapasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusar atau lebih. 5. Preeclampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu. Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.

2. Diagnosis1. Anamnesis 1. Perdarahan pervaginam/gambaran mola. 2. Gejala toksemia pada trimester I. 3. Hiperemesis gravidarum. 4. Gejala tirotoksikosis. 5. Gejala emboli paru. 2. Pemeriksaan fisik 1. Uterus lebih besar dari usia kehamilan. 2. Kista lutein. 3. Balotemen negative. 4. Denyut jantung janin negative. 3. Pemeriksaan penunjang 1. Pada tes Acosta Sison dapat dikeluarkan jaringan mola. 2. Pada tes Hanifa sonde dapat masuk tanpa tahanan dan diputar 3600 dengan deviasi sonde kurang dari 100. 3. Peningkatan kadar hCG darah atau rutin. 4. USG menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern). 5. Foto toraks ada gambaran emboli udara. 6. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis. Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.3. Penatalaksanaan 1. Perbaiki keadaan umum. 2. Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretase dilanjutkan dengan kuret tajam. Lakukan kuretase kedua bila tinggi fundus uterus lebih dari 20 minggu sesudah hari ke tujuh. 3. Untuk memperbaiki kontraksi, sebelumnya berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 250 cc darah atau 50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl 0,9%). Bila tidak dapat dilakukan vakum kuretase, dapat diambil tindakan histerotomi. 4. Histerotomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup 3. 5. Terapi profilaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D pada kasus dengan risiko keganasan tinggi sepeti umur tua dan paritas tinggi. 6. Pemeriksaan ginekologi, radiologi dan kadar beta hCG lanjutan untuk deteksi dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bias berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Pemeriksaan kadar beta hCG tiap minggu sampai kadar menjadi negative selama 3 minggu lalu tiap bulan selama 6 bulan. Pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai kadar beta hCG negative. 7. Kontrasepsi, sebaiknya diberikan preparat progesterone selama 2 tahun. Kapita Selekta Kedokteran, FK UI, jilid I, ed. 3.

PENATALAKSANAAN Perdarahan, cara mengatasinya dengan mengosongkan uterus dari sisasisa janin dan transfuse darah, bila tidak segera ditolong menyebabkan kematian. Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Apabila terjadi perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luas cedera sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya. Syok terjadi karena perdarahan dan infeksi berat (Sarwono Prawirohardjo, 2002). Abortus imminens adalah terjadinya perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, janin masih dalam uterus, tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosisnya terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum disertai mual, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, serviks belum membuka, dan tes kehamilan positif. Penanganannya : 1) Berbaring, cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan sehingga rangsang mekanik berkurang. 2) Pemberian hormon progesterone. 3) Pemeriksaan USG (Sarwono Prawirohardjo, 2002). Abortus insipiens adalah peristiwa peradangan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks. Diagnosisnya rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran janin dengan kuret vakum atau cunam ovum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu bahaya peforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infuse oksitosin. Sebaliknya secara digital dan kerokan bila sisa plasenta tertinggal bahaya perforasinya kecil (Sarwono Prawirohardjo,2002). Abortus inkompletus adalah pengeluaran sebagian janin pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal, servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa janin dikelurkan, dapat menyebabkan syok. Penanganannya, diberikan infuse cairan NaCl fisiologik dan transfusi, setelah syok diatasi dilakukan kerokan. Saat tindakan disuntikkan intramuskulus ergometrin untuk mempertahankan kontraksi otot uterus (Sarwono Prawirohardjo,2002). Penderita abortus kompletus ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, uterus sudah mengecil dan tidak memerlukan pengobatan khusus, apabila menderita anemia perlu diberi sulfas ferrosus atau transfuse (Sarwono Prawirohardjo,2002). Missed abortion adalah kehamilan yang tidak normal, janin mati pada usia kurang dari 20 hari dan tidak dapat dihindari (James L Lindsey,MD , 2007). Gejalanya seperti abortus immines yang kemudian menghilang secara spontan disertai kehamilan menghilang, mamma agak mengendor, uterus mengecil, tes kehamilan negative. Dengan USG dapat diketahui apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan (Sarwono Prawirohardjo,2002). Dengan human chorionic gonadotropin (hCG) tests bisa diketahui kemungkinan keguguran (James L Lindsey,MD , 2007).Biasanya terjadi pembekuan darah. Penanganannya, Pada kehamilan kurang dari 12 minggu dilakukan pembukaan serviks uteri dengan laminaria selama + 12 jam kedalam servikalis, yang kemudian diperbesar dengan busi hegar sampai cunam ovum atau jari dapat masuk ke dalam kavum uteri. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, maka pengeluaran janin dengan infuse intravena oktsitosin dosis tinggi. Apabila fundus uteri tingginya sampai 2 jari dibawah pusat, maka pengeluaran janin dapat dikerjakan dengan penyuntikan larutan garam 20% kedalam dinding uteri melalui dinding perut. Apabila terdapat hipofibrinogenemia, perlu persediaan fibrinogen (Sarwono Prawirohardjo,2002). Pemberian misoprostol (Cytotec) 400-800 mcg dengan dosis tunggal atau ganda untuk mengurangi rasa sakit (James L Lindsey,MD , 2007). Medical aborsi adalah cara terakhir untuk melindungi seperti surgical aborsi dengan mengetahui resiko kehamilan ectropic , aborsi spontan, kelahiran dengan berat yang minim, dan kelahiran premature sebagai rangkaian kehamilan. Efek medical aborsi berturut-turut dalam kehamilan adalah sulit untuk hamil lagi, disebabkan kematian ditiga minggu pertama kehamilan. Faktor resiko untuk kehamilan ectropic ditemukan dengan kenaikan resiko yang signifikan untuk kehamilan ectopic berhubungan dengan aborsi medik tetapi tidak dengan surgical abortion,sebagai bandingan dengan wanita yang tidak pernah melakukan aborsi. (Professor Paul D. Blumenthal, MD, MPH and Beverly Winikoff, MD, MPH, 2007.) Setelah abortus pertumbuhan virus Chlamydia, gonorrhoea dan bacterial vaginosis meningkat. Untuk mengurangi infeksi setelah abortus diberikan antibiotik 1 g rectally, azithromycin 1 g pada saat abortus, dan doxycycline 100 mg secara oral 2 kali per hari selama 1 minggu. (Janesh K. Gupta and Cara Williams, 2004)MENEGAKKAN DIAGNOSIS? Tindakan klinik yang dapat kita lakukan untuk mengetahui terjadinya abortus antara lain: 1) terlambat haid kurang dari 20 minggu, 2) pemeriksaan fisik yang terdiri dari keadaan umum tampak lemah, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, dan suhu badan normal atau meningkat, 3) perdarahan pervagina yang disertai keluarnya jaringan janin, mual, dan nyeri pinggang akibat kontraksi uterus, 4) pemeriksaan ginekologi meliputi inspeksi vulva dengan melihat perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan janin, dan tercium/tidak bau busuk dari vulva Inspekulo, 5) perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, dan ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium, dan 6) colok vagina dengan melihat porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada saat perabaan adneksa, dan kavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri (Arif Mansjoer dkk, 2004).Arif mansjoer,dkk. 2004. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Jakarta: Media Aesculapius

PerdarahanGejala dan tandaVTTest HCGUSGPenatalaksanaanPx penunjang tambahan

Abortus iminens(Ancaman terjadinya abortus)Bercak hingga sedang1. Mengeluh mulas sedikit/tdk ada keluhan sama sekali1. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan

1. Ostium uteri masih tertutup

+(progonis baik)/-(Prognosis dubia ad malam)Utk ketahui :1. Pertumbuhan janin yg ada1. Plasenta sdh lepas /blm1. Ukuran kantong gestasi apakah sesuai dgn usia kehamilan1. Perhatikan DJJ1. Observasi perdarahan1. Istirahat1. Tdk boleh koitus sampai 2 minggu1. Bisa diberi spasmolitik/tambahan progesteronagar uterus tdk kontraksi

Abortus insipien(hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dlm proses pengeluaran)Sedang hingga banyak1. Mengeluh mulas krn kontraksi yg sering dan kuat1. Besar uterus masih sesuai dgn umur kehamilan1. Serviks telah mendatar1. Ostium uteri telah membuka1. Masih teraba jaringan(+)1. Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan1. Gerak janin dan DJJ masih jelas walaupun mungkin mulai tdk normal1. Terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya1. Plasenta sdh terlepas/blm1. Perhatikan KU dan perubahan hemodinamika1. Segera lakukan pengeluaran hasil konsepsi1. Kuretase1. Pasca tindakan perbaiki KU1. Pemberian uterotonika (menyebabkan kontraksi uterus)1. Pemberian antibiotik profilaksis

Abortus Kompletus(seluruh hasil konsepsi telah keluar dr kavum uteri pd kehamilan kurang dr 20 mnggu atau berat janin kurang dr 500 gr)SedikitBesar uterus tdk sesuai dgn umur kehamilan (uterus mengecil)1. Ostium uteri menutup1. Tdk teraba jaringan dlm kavum uteri(+)7-10 hari stlh abortusTdk diperlukan1. Roboransis(vit. Dan mineral)1. Hematenik (anti anemia)

Abortus Inkompletus(Sebagian hasil konsepsis telah keluar dr kavum uteri dan masih ada yg tertinggalBisa sedikit maupun banyak tergantung jar.yg tersisa1. Pasien bsa mengalami anemia atau syock hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan1. Kanalis servikalis masih terbuka1. Teraba jaringan dlm kavum uteriUSG :1. Besar uterus lbh kecil dr umur kehamilan1. Kantong gestasi sulit dikenali1. Di kavum uteri tdp masa hiperekoik yg bentuknya tdk beraturan1. Kuretase1. Pascatindakan : uterotonik dan antibiotik

Missed Abortion(Embrio atau fetus telah meninggal dlm kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan-1. Tdk merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilan tdk sesuai umur kehamilan1. Bila kehamilan > 14 -20 mnggumerasakan rahim mengecil dgn tanda2 kehamilan sekunder pd payudara mulai hilangOstium uterus masih tertutup, teraba masih ada jaringan.(-)USG1. Uterus mengecil1. Kantong gestasi mengecil dan bntuk tdk beraturan1. Fetus tdk ada tnda2 kehidupan1. 12 mnggu/