li lbm 2 saraf.docx

47
STEP 7 LBM 2 SARAF 1. Mekanisme pasien mengeluh nyeri kepala hebat pada sisi kepala sebelah kanan dan didaerah sekitar bola mata nyeri? Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium * Struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri 2 (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis); saraf 2 (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor) otot 2 (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis) * Struktur peka nyeri intracranium : duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli) leptomenings sekitar arteri besar di basis crania bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales) Struktur yang tidak peka terhadap nyeri : Ò tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak. Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 ± 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.

Upload: dhex-wiesnuw

Post on 23-Dec-2015

74 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

Page 1: li lbm 2 saraf.docx

STEP 7 LBM 2 SARAF1. Mekanisme pasien mengeluh nyeri kepala hebat pada sisi kepala sebelah kanan

dan didaerah sekitar bola mata nyeri?

Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium* Struktur peka nyeri extra cranium :

kulit kepala, periosteum, arteri2 (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis); saraf2 (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor) otot2 (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)

* Struktur peka nyeri intracranium : duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium

serebelli) leptomenings sekitar arteri besar di basis crania bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

Struktur yang tidak peka terhadap nyeri :Ò tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 ± 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. Terdapat over lapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.

Page 2: li lbm 2 saraf.docx

V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah (lihat gambar 3).Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda n rectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,longis simus capitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\ longissimus capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysialbagian lateral dan posterior Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

1. Mengapa penderita mengeluh nyeri kepala sejak 4 th yg lalu dan kumat-kumatan ?

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai

refleksi pemberatan respons dari neuron trigeminalsentral.3

lnervasi sensoris pembuluh darah intrakranial sebahagian besar berasal dari ganglion trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP(substance P), NKA(Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating peptide (PACAP) nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2) bradikinin, serotonin(5-HT) dan adenosin

triphosphat (ATP), mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor2. Khusus untuk nyeri kepala klaster

Page 3: li lbm 2 saraf.docx

clan chronic parox-ysmal headache ada lagi pelepasan VIP(vasoactive intestine peptide) yang

berperan dalam timbulnya gejala nasal congestion dan rhinorrhea.10,14

Marker pain sensing nerves lain yang berperan dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific sodium channel(Nav 1.8), purinergic reseptors(P2X3), isolectin B4 (IB4) ,

neuropeptide Y , galanin dan artemin reseptor ( GFR-∝3 = GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic

Factor family receptor-∝3). 29 Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam transmisi dan modulasi nyeri terletak dibatang otak. Batang otak memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi sensoris sebahagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan reticular formation), ia mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik, hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya. Dengan demikian batang

otak disebut juga sebagai generator dan modulator sefalgi.25

Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe yang berlebihan pada periaquaduct grey(PAG) matter pada midbrain dapat mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine like headache).Pada penelitian MRI(Magnetic Resonance Imaging) terhadap keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH(Chronic Daily Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgi, didapat bukti adanya peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH dibandingkan dengan

kontrol.15

Patofisiologi CDH belumlah diketahui dengan jelas .Pada CDH justru yang paling berperan adalah proses sensitisasi sentral. Keterlibatan aktivasi reseptor NMDA(N-metil-D-Aspartat), produksi NO dan supersensitivitas akan menaikkan produksi neuropeptide sensoris yang bertahan lama. Kenaikan nitrit Likuor serebrospinal ternyata bersamaan dengan kenaikan kadar cGMP(cytoplasmic Guanosine Mono phosphat) di likuor. Kadar CGRP, SP maupun NKA juga tampak meninggi pada

likuor pasien CDH.26

Reseptor opioid di down regulated oleh penggunaan konsumsi opioid analgetik yang cenderung menaik setiap harinya. Pada saat serangan akut migren, terjadi disregulasi dari sistem opoid endogen, akan tetapi dengan adanya analgesic overusedmaka terjadi desensitisasi yang berperan dalam perubahan dari migren menjadi CDH.15

Adanya inflamasi steril pada nyeri kepala ditandai dengan pelepasan kaskade zat substansi dari perbagai sel. Makrofag melepaskan sitokin lL1 (Interleukin .1), lL6 dan TNF∝ (Tumor Necrotizing Factor ∝) dan NGF (Nerve Growth Factor). Mast cell © 2004 Digitized by USU digital library 2

Page 4: li lbm 2 saraf.docx

melepas/mengasingkan metabolit histamin, serotonin, prostaglandin dan arachidonic acid dengan kemampuan melakukan sensitisasi terminal sel saraf. Pada saat proses inflamasi, terjadi proses upregulasi beberapa reseptor (VR1, sensory specific sodium/SNS, dan SNS-2)dan

peptides(CGRP, SP).14.24

Patofisiologi Migren Cutaneous allodynia(CA) adalah nafsu nyeri yang ditimibulkan oleh stimulus non noxious terhadap kulit normal. Saat serangan/migren 79% pasien menunjukkan cutaneus allodynia(CA) di daerah

kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar kedaerah kontralateral dan kedua lengan.27

Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala, yang menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral(second-order) yang menerima input secara konvergen. Jika allodynia lebih menyebar lagi, ini disebabkan karena adanya kenaikan sementara daripada sensitivitas third order neuron yang menerima pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda, seperti sama baiknya dengan dari duramater maupun kulit yang sebelumnya

Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu:27

Pada migren yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang meng inervasi duramater Pada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggal(first order) dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis(second order) dengan daerah reseptifperiorbital. Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik(third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh.

Pada penderita migren, disamping terdapat nyeri intrakranial juga disertai peninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi set safar sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur

intrakranial dan kulit27

Pada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow(CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan2 ke depan sebagai seperti suatu gelombang ("spreading oligemia'; dan dapat menyeberang korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. hal ini berlangsung beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian depolarisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas set safar menurun menimbulkan gejala skotoma. Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression (CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal,

yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala 9.16 Pada serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-HT, bradykinine, prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzym NOS. Proses tersebutlah

sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan hiperalgesia pada penderita migren.27

© 2004 Digitized by USU digital library 3

Page 5: li lbm 2 saraf.docx

Fase sentral sensitisasi padamigren, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang dilepas dari dura, seperti oleh ion potasium, protons, histamin, 5HT(serotonin), bradikin, prostaglandin Edi pembuluh darah serebral, dan serabut safar yang dapat menimbulkan nyeri kepala. Pengalih komponen inflamasi tersebut terhadap reseptor C fiber di meningens dapat dihambat dengan obat2an NSAIDs(non steroid anti inflammation drugs) dan 5-HT 1B/1D agonist,

yang memblokade reseptor vanilloid dan reseptor acid-sensittive ion channel yang juga berperan melepaskan unsur protein inflamator)27

Fase berikutnya dari sensitisasi sentral dimediasi oleh aktivasi reseptor presinap NMDA purinergic yang mengikat adenosine triphosphat(reseptor P2X3) dan reseptor 5-HT IB/ID pada

terminal sentral dari nosiseptor C tiber. Nosiseptor C-fiber memperbanyak pelepasan transmitter. Jadi obat2an yang mengurangi pelepasan transmitter seperti mu-opiate, adenosine dan 5-HT IB/ID reseptor agonist, dapat mengurangi induksi daripada sensitisasi sentral.

Proses sensitisasi di reseptor meningeal perivaskuler mengakibatkan hipersensitivitas intrakranial dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan oleh berbatuk, rasa mengikat dikepala, atau pada saat menolehkan kepala. Sedangkan sensitivitas pada sentral neuron trigeminal menerangkan proses timbulnya nyeri tekan pada daerah ektrakranial dan cutaneus allodynia. Sehingga ada pendapat bahwa adanya cutaneus allodynia (CA) dapat sebagai marker dari adanya sentral sensitisasi pada migren.

Pada pemberian sumaptriptan maka aktivitas batang otak akan stabil dan menyebabkan gejala migrenpun akan menghilang sesuai dengan pengurangan aktivasi di cingulate, auditory dan visual association cortical. Hal itu menunjukkan bahwa patogenesis migren sehubungan dengan adanya aktivitas yang imbalance antara brain stem nuclei regulating antinoception dengan vascular control. Juga diduga bahwa adanya aktivasi batang otak yang menetap itu berkaitan dengan durasi serangan migren dan adanya serangan ulang migren sesudah efek obat sumatriptan terse but

menghilang.15

Page 6: li lbm 2 saraf.docx

Pada suatu penelitian dengan PET Scan, ternyata membuktikan bahwa kecepatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan dengan wanita. Dengan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti bahwa angka kejadian depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali

dari pria.32.36

CGRP CGRP immunoreactive fibres bermula dari ganglion trigeminal yang menginervasi pembuluh

darah serebral bagian kranial. Terletak di serabut safar perivaskuler yang mensupply sebahagian arteri serebral besar (seperti misalnya arteri ternporalis superfisial) dan pial arteriole dipermukaan korteks.

CGRP didapati dalam jumlah yang terbanyak (40% dari sel body semua sel neuron) bersamaan dengan SP(18%), dan neurotransmitter lain NOS(15%), dan PACAP(20%) di serabut

sensoris trigeminal perivaskuler. 2,10

Fungsi CGRP di neuron sensoris belumlah jelas sekali, diduga berfungsi sebagai vasodilator

atau " anti-vasokonstriktor".11 Stimuli pada serabut safar sensoris tersebut mengakibatkan pelepasan CGRP sehingga menyebabkan vasodiiatasi serebral terutama arteri serebri media. CGRP juga berperan sebagai mediator dalam proses inflamasi neurogenik dan CGRP juga berpengaruh menurunkan tekanan darah .Pada saat serangan migren datang ternyata CGRP meninggi dalam darah didaerah vena jugularis ekstema (cephalic release) yang kemudian mengalir ke daerah jaringan ekstrakranial seperti pada duramater dan ganglion Gasseri, sedangkan didaerah

ekstrakranial lain tidak meninggi .2

CGRP bukan hanya dapat berperan sebagai penyebab timbulnya proses nyeri kepala seketika, akan tetapi berperan menginduksi timbulnya migren. CGRP akan meninggi pada penderita

migren maupun nyeri kepala klaster 10,12 Sehingga peptide CGRP ini menjadi suatu marker bagi penderita migren.Sedangkan VIP menjadi suatu marker bagi aktifitas parasematik . Pada saat serangan migren kadar SP tidak meninggi, sehingga diduga bahwa SP tidak ikut berperan dalam bagian proses nosisepsi vaskular. NOS & PACAP peranan NO pada sistem sensoris belum jelas benar, kan tetapi diduga kuat bahwa NO berpatisipasi

dalam patogengenisis timbulnya sefalgi primer.10,13

No juga berperan sebagai mediator pelepasan CGRP untuk menginduksi nyeri Kepala. NO mempunyai sifat otoinduksi dimana akan terjadi produksi NO yang berlama. Trannmitter2 tersebut

dilepas pada ruang perivaskuler dan kemudian mengalir difus kedarah vena.2

OS (Nitric Oxyde Synthesa)serabut saraf perivascular terutama disirkulasi seberal pembuluh

darah besar dan didaerah sphenopalatina dan ganglia oticucum.10,12

Adanya NOS Immunureactivy didalam sel bodi saraf trigeminal menunjukan bahwa NO

berperan dalam induksi timbulnya migren, TTH dan nyeri kepala klaster.10,13 NO dilepas dari endotel atau dari saraf perivaskuler, dan mengaktifkan sistem guanylate cyclase pada sel otot polos.

Kejadian ini mengakibatkan penurunan kadar Ca++intraseluler, vasodilatasi dan ini akan

mengaktivasi struktur pain sensitif disekitar pembuluh darah kranial10

Diduga pada tension type headache aktivasi terhadap brain stem interneuron lebih sedikit sedikit

dibandingkan dengan migren 3. Keadaan tersebut diatas menyokong teori bahwa nyeri kepala disebabkan aktivitasi batang otak. Keberadaan PACAP bersamaan dengan SP dan CGRP diserabut saraf dan ganglia. Ia terdapat di dorsal horn medula spinalis, dan di sel bodi ganglia spinal spinal dan ganglia trimegeminal, diganglia dan parasimpatik, homolog dengan © 2004 Digitized by USU digital library 6

Page 7: li lbm 2 saraf.docx

VIP.PACAP berperan penting sebagai neuromodulator di sistem sensorik dan otonomik. PACAP

membuat dilatasi dan kenaikan ceberal blood flow10

SP & NEUROKININ Substance (SP) adalah suatu neuropeptide pain transmitter yang berfungsi sebagai nosisepsi modulator, inflamasi neurogenik dan menjadi suatu bagian integral CNS pathway dari stress

psikologis4.Juga Substance P berfungsi sebagai vasodilator yang potensial10. Jika timbul suatu stress maka Subtance P akan dilepas sebagai respon terhadap stress atau depresi tersebut. Substance P adalah termasuk salah satu jenis famili neurokinin. HANya jenis reseptor Neurokinin 1 (NK1) yang mempunyai afinitas kuat dengan substance P. SUbstance P juga berperan sebagai transmitter nosiseptif primer di serabut saraf aferen sensoris (C Fibers). pada beberapa penelitian diduga bahwa SP terlibat dalam ekstrapasasi plasma dari post – capitallary venules di duramater

pada saat serangan nyeri kepla primer10. SP-Immunoreactive nerve fibers berasal dari ganglion trigeminal, dijumpai banyak berlebihan di pembuluh darah anterior daripada Sirkulus Willisiii, terutama arteri serebri anterior dan juga disebahagian vena serebral. Serabut saraf perivakular tersebut jug berada di ganglia radiks dorsalis

servekalis superior10

SP dan NK1 banyak konsentrasinya kornu dorsalis medula spinalis akan tetapi terdapat juga beberapa tempat SSP ( Sistem Saraf Pusat)yaitu di sistem limbik, termasuk di hipotalamus, amygdala yang mengurus behaviour emosional. Substance P mengatur regulasi transmisi sinaptik di Kornu dorsalis dan seterusnya memproses informasi noxious sensory cutaneous ke otak,terintegrasi dalam semua proses nyeri, stress, ansietas, muntah2, tonus kardiovaskuler, stimulasi sekresi saliva,

kontraksi otot polos, dan vasodilatasi.4

Serotonin dan nor-epinefrin Serotonin(5-HT) dan nor-epinefrin(NE) adalah neurotransmitter yang berperan dalam proses

nyeri maupun depresi, yang mengurus mood dan depresi terletak di korteks prefrontal dan sistem limbik, sedangkan yang mengurus painmodulating circuit terletak di amygdala, periaquaductal gray(PAG), dorsolateral pontine tegmentum(DLPT), dan rostroventral medulla(RVM). Modulasi efek serotonin di otak menunjukkan efek impulsif, modulasi sexual behaviour; appetite dan agresi. Sedang NE sistem menunjukkan modulasi waspada, sosialisasi, energi, dan motivasi. Kalau keduanya bersamaan maka ia akan memodulasi ansietas, iritabilitas, nyeri, mood, emosi dan fungsi kognitif. Pada penderita depresi dijumpai adanya defisit kadar serotonin dan norad renalin di

otaknya20.22.23

Platelet mempunyai kemiripan fungsi, bentuk, biokimiawi maupun farmakologikal dengan serotonergic nerve ending. Platelet sendiri tidak mensintesa 5HT, akan tetapi hanya tempat menumpuknya 5HT yang berasal dari sirkulasi di plasma dan terutama yang berasal dati

enterochromaffin tissue daripada traktusgastrointestinal 28

Serotonin platelet (Platelet 5HT) disimpan dalam bentuk granul padat yang akan berubah secara lambat sekali jikalau sifat farmakologikalnya tidak aktif. Sebaliknya pada plasma 5HT ekstraselular sangat cepat berubah dan farmakologikalnya aktif. Kadar 5HT di platelet dan plasma mengekspresikan kandungan 5HT di serotonergic nerve ending dan sinaps. Banyak laporan penelitian mengenai metabolisme dan kadar 5HT pada TTH, yang mendapatkan hasil yang berbeda beda secara tidak konsisten. Akan tetapi pada dasarnya disimpulkan bahwa pasien dengan Episodik TTH menunjukkan platelet 5 HT uptake akan berkurang, dan terdapat peninggian kadar platelet 5HT dan plasma 5HT. Sedangkan pada TTH kronik didapati kadar platelet 5HT ataupun plasma 5HT adalah

normal atau menurun28

© 2004 Digitized by USU digital library 7

Page 8: li lbm 2 saraf.docx

5HT adalah suatu neurotransmitter penting yang berperan dalam modulasi nyeri secara kompleks. Yaitu sebagai antinociceptive pathway ascending maupun descending dari brain stem ke spinal cord. Efek antinoseptif dari 5 HT dimediasi oleh beberapa macam subtipe reseptor 5 HT J, 5-

HT 2, 5-HT 3 yang diikuti oleh dengan peninggian sensitifitas nyeri pada penderita TTH kronik.23

Serotonin reseptor juga berperanan penting pada sistem u"igeminovaskuler. Begitu kompleksnya peran 5 HT, seperti misalnya jika terjadi aktifivasi reseptor 5HT1A mempunyai efek aksi fasilitasi dan

inhibisi proses nosiseptif spinal. Reseptor2 5HT tersebar di meningens, beberapa lapis korteks, struktur otak bagian dalam, dan paling banyak di inti2 di batang otak.

Neurotransmitter maupun neurokimiawi lain yang berperanan pada proses nyeri kepala maupun migren adalahjenis katekolamin seperti misalnya noradrenalin /norepinefrin & dopamin yang terutama banyak dijumpai di locus ceruleous. Yang berperanan sebagai media proses vasokonstriksi maupun vasodilatasi dan pelepasan asam lemak bebas yang berguna sebagai signal kepada platelet untuk melepaskan serotonin.

Norepinefrine dan serotonin berperan sangat penting dalam fungsi endogen pain-supressing descending projection. Stress yang kronik memproduksi peninggian aktivitas tyrosine hydroxylase, yaitu suatu enzym yang terlibat dalam biosintesa NE di LC. Pada suatu penelitian terhadap pasien depresi ternyata didapati pengurangan kadar NE dan metabolitnya, dan homovanilic acid(metabolit dari dopamin) di darah venoarteriai.Komponen Dorsal Raphe Nucleus (DRN) didalam PAG mengirim pancaran serotonergik ke korteks serebri dan pembuluh darah, yang dapat melancarkan neuron excitability dan vasomotor kontrol. Aktivitas metabolik yang abnormal dari PAG dapat menyebabkan area ini menjadi lebih peka dan mudah rusak terhadap modulasi reseptor sesudah penggunaan obat2an abortif maupun analgetikum yang

terlampau sering .15

Stimulasi dari perbagai reseptor analgesik di batang otak mempunyai efek terhadap 5 HT

dan mempunyai efek yang unik bagi penderita migren. Penggunaan analgesik seperti

acetaminophen, memacu pelepasan 5HT dari raphe spinal pathway yang melakukan

upregulation dari 5HT2A receptor. 5HT2A reseptor sebagai mediator bagi neuronal

excitability dan memperkuat transmisi nosiseptif. Lebih banyak 5HT 2A reseptor maka otak

lebih excitable, , dan jatuh dalam keadaan hiperalgesi, nilai ambang nyeri kepala turun, dan

frekwensi maupun derajad keparahan nyeri kepala akan bertambah.15

Mengapa nyeri berlangsung lama selama 4 tahun dan kumat-kumatan ? Termasuk nyeri apa ? Dan apa penyebabnya ?

Page 9: li lbm 2 saraf.docx

Mekanisme (patogenesis dan bangunan peka nyeri) :

a. Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium

b. Traksi pembuluh darah

c. Kontraksi otot kepala dan leher (kerja berlebihan otot)

d. Peregangan periosteum (nyeri lokal)

e. Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis

(misalnya, artritis vertebra servikalis)

f. Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip-opiat,bahan aktif pada endorfin)

g. Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural

pembuluh darah intrakranium dan ekstrakranium.

Page 10: li lbm 2 saraf.docx

Nyeri kepala timbul akibat perangsangan bangunan-bangunan di daerah kepala dan

leher yang peka terhadap nyeri. Sedangkan nyeri pada wajah pada umumnya

disebabkan oleh rangsangan terhadap serabut2 sensibel n. trigeminus. Bangunan2

ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala, periosteum, otot2 (m.

frontalis, m. tempolaris, m. oksipitalis), pembuluh2 darah (a. frontalis, a. tempolaris, a.

sup[erfisialis, a. oksipitalis), saraf2 (n. frontalis, n. aurikulotemporalis, n. oksipitalis

mayor, n. oksipitalis minor). Bangunan2 intrakranial yang peka terhadap nyeri ialah

meningenal yang besar dan arteri2 besar pada dasar besar pada dasar otak, sekitar

sinus2 venosus, di basis kranii dan di tentorium sefebeli, bagian proksimal atau basal

arteri2 serebri, vena2 otak di sekitar sinus2 dan saraf2 (n. trigeminus, n. fasialis, n.

glossofaringeus, n. vagus, radiks2 servikal dua, tiga dan cabang2nya).

Sumber : kapita selekta neurologi

Antara stimulus cidera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terdapat empat proses

tersendiri: transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses

rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.

Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi

melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron2

pemancar yang naik dari medulla spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas

saraf melalui jalur2 saraf descendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi

nyeri setinggi MS. Modulasi juga melibatkan faktor2 mkimiawi yang menimbulkan atau

meningkatkan aktivitas di reseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah

pengalaman subyektif nyeri adalah pengalaman subyektif nyei yang bagaimananpun

juga di hasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

Sumber : patofisiologi, silvia A. price

2. Perbedaan pusing dan nyeri kepala?Sakit Kepala atau dikenal dalam bahasa medisnya cephalgia/sefalgi adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, juga leher/tengkuk (leher bagian belakang).

Pusing adalah rasa berputar yang dirasakan oleh penderita, tanpa disertai rasa nyeri/sakit, hanya rasa

Page 11: li lbm 2 saraf.docx

berputar saja, yang banyak digambarkan pada penderita sebagai, bila melihat sekelilingnya merasa berputar semua, goyang, terhuyung huyung, bahkan dampak dari ini semua dapat menyebabkan rasa mual hingga muntah dan yang paling parah bisa pingsan beberapa saat dan setelah sadar kembali bisanya penderita berkeringat banyak seperti habis berolah raga (mandi keringat), kadang pada beberapa kasus diikuti rasa mules dan melilit seperti ingin buang air besar. Ini semua merupakan manifestasi dari berbagai gangguan atau penyakit di bidang Neurologi (Syaraf), Otologi (Telinga), Kardiologi (Jantung), Psikiatri (Kejiwaan) atau kelainan Iatrogenik (Penyebab yang tidak diketahui/unknown/idiopatik).

SAKIT KEPALA Gambaran klinik/symptomnya meliputi :

Lamanya serangan, berkaitan dengan waktu timbulnya serangan.

Bentuk serangan (paroksismal, periodic atau terus menerus)

Lokasi nyeri ( separuh kepala, seluruh kepala, didepan dan dibelakang kepala dan lain lain)

Sifat nyeri (berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, seperti dipukul benda keras dan lain lain)

PUSINGGambaran klinis/symptomnya meliputi:

Serangan mendadak atau perlahan dari rasa berputar (dikenal sebagai vertigo), dan berlangsung lama disertai rasa mual hingga muntah, muka pucat pasi.

Gejala dipicu/diperberat dengan adanya pergerakan kepala atau perubahan posisi, sehingga pasien merasa lebih suka diam tidak mau bergerak di tempat tidur.

Sifat/rasa berputar tidak bisa hilang dengan pengobatan anti nyeri/penghilang nyeri.

Biasanya saat serangan datang, penderita sering memejamkan mata, guna mengurangi efek rasa berputar yang membuatnya timbul rasa mual hingga muntah.

Penderita menjadi irritable/sensitive terhadap segala rangsang, termasuk gerakan sekecil apapun.

Penderita menjadi sulit tidur, dan dengan keadaan sulit tidur ini makin memperberat keadaan pusingnya dan rasa berputarnya semakin menjadi.

Type vestibulair rasa berputar yang bersifat satu sisi/unidireksional, yang terjadi akibat gangguan vestibulair perifer unilateral akut (gangguan labirin/cairan dalam rumah siput didalam rongga telinga bagian dalam).

Type nystagmus semisirkularis-okuler rasa berputar yang bersifat eksitasi sesuai perjalanan refleks kanalis semisirkularis-okuler ( terowongan syaraf reflek dari saraf bola mata yang berjalan melingkar).

Page 12: li lbm 2 saraf.docx

Type nystagmus sentral rasa berputar yang berubah arah pada berbagai arah pandangan (nystagmus multidireksional, lebih sering ditemukan pada kasus intoksikasi/keracunan seperti keracunan obat atau mahan makanan yang mengadung racun.

3. Mekanisme nyeri kepala secara umum?Fisiology nyeri kepala

Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada

jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang

individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus

nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik,

spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan

terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme

di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan

jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan

kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya

yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu

45 C, jaringan ± jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada

sebagian besar populasi.

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin,

serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat

lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan

meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P

tidaklangsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan,

bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang

hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim

proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan

karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel

terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan

iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.

Page 13: li lbm 2 saraf.docx

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor

nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal

tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium.

Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang

letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat

penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaisl ow ±

chronic- aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut,

merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri

ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini

ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengan

kecepatan mencapai 6 ± 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah

glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan

pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa

milliseconds.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1

detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus

mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia.

Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C

dengan kecepatan mencapai 0,5 ± 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan

adalah substansi P.

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang

ditempuh dapat dibagi menjadi duapat hway yaitufast-sharp pain pathway dansl ow-

chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat

nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan

dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah

neospinotalamikus untukfast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat A yang

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada

lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd - or der

neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang

menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus

Page 14: li lbm 2 saraf.docx

akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus

talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).

Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir

pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan

memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut

diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan

sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat A. Pada

traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang

apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa.

Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek

yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut

saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah

itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras

anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan

hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke

talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1)

nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari

mesensefalon, (3) regio abu ± abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus

Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area

batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas

melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari

hipotalamus dan bagian basal otak.

4. Macam –macam nyeri kepala berdasarkan etiologi dan perbedaannya/

Klasifikasi nyeri kepala A. nyeri kepala primer- migren- Tension type headache- Nyeri kepla klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain- Nyeri kepala primer yang lainnyaB. nyeri kepala sekunder- nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher- nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau cervikal

Page 15: li lbm 2 saraf.docx

- nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial- nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya- nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi- nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis- nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan

kranium,leher,mata,telinga,hidung,sinus,gigi,mulut atau struktur facial atau kranial lainnya

- nyeri kepala yang berkaitan dengan kelanan psikiatrikC. neuralgia kranial,sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya- neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial- nyeri kepala lainnya,neuralgia kranial,sentral atau nyeri facial primer

Klasifikasi menurut The International Headache Society (IHS)

Nyeri Kepala Primer

Migren

Nyeri kepala karena ketegangan

Nyeri kepala cluster

Nyeri Kepala Sekunder

Nyeri kepala sekunder terjadi karena gangguan organic lain, seperti infeksi,

trombosis, penyakit metabolic, tumor, atau penyakit sistemik lain.

Page 16: li lbm 2 saraf.docx

Jenis atau Penyebab

Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan otot

Sakit kepala sering terjadi Nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat & dirasakan di kepala bagian depan & belakang, atau penderita merasakan kekakuan menyeluruh

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik

Penilaian faktor psikis & kepribadian

Migren Nyeri dimulai di dalam & di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala,

Jika diagnosisnya masih meragukan & sakit kepala baru terjari, dilakukan CT

Page 17: li lbm 2 saraf.docx

biasanya mengenai seluruh kepala tetapi bisa hanya pada satu sisi kepala, berdenyut & disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual & muntah

scan atau MRI atau diberikan obat migren untuk melihat efeknya

Sakit kepala cluster

Serangannya singkat (1 jam) Nyeri sangat hebat & dirasakan di satu sisi kepala Serangan terjadi secara periodik dalam sebuah kelompok (diselingi periode bebas sakit kepala) & terutama menyerang pria Disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yg sama dengan nyeri

Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (misalnya sumatriptan, metisergid atau obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin atau menghirup oksigen

Tekanan darah tinggi (hipertensi)

Jarang menyebabkan sakit kepala, kecuali pada tekanan darah tinggi yg berat karena adanya tumor di kelenjar adrenal Nyerinya berdenyut & dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala

Analisa kimia darah, pemeriksaan ginjal

Kelainan mata (iritis, glaukoma)

Nyeri dirasakan di kepala bagian depat atau di dalam & di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat & seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah

Pemeriksaan mata

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut (tidak menahun), dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat & biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari & memburuk dalam keadaan dingin atau lembab

Rontgen sinus

Tumor otak Nyeri baru dirasakan, hilang- MRI atau CT scan

Page 18: li lbm 2 saraf.docx

timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Kelemahan di salah satu sisi tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah, perubahan mental

Infeksi otak (abses)

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Sebelumnya penderita mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru atau penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan

MRI atau CT scan

Infeksi pada jaringan di sekitar otak (meningitis)

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat & dirasakan di seluruh kepala, menjalar ke leher Penderita tampak sakit, disertai demam, muntah & sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan, leher sulit ditekuk

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal

Hematoma subdural

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher Sebelumnya telah terjadi cedera, bisa disertai penurunan kesadaran

MRI atau CT scan

Page 19: li lbm 2 saraf.docx

Perdarahan subaraknoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat & menetap, kadang dirasakan di dalam & di sekitar mata, kelopak mata turun

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif dilakukan pungsi lumbal

Sifilis Tuberkulosis Kriptokokosis Sarkoidosis Kanker

Nyeri bersifat tumpul sampai berat & dirasakan di seluruh kepala atau di puncah kepala Demam tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis aatau kanker

Pungsi lumbal

5. Mengapa obat yang dikonsumsi tidak mengurangi rasa sakit kepala?

Obat-2 NSAIDs menghambat biosintesa prostaglandin yaitu dengan cara penghambatan

enzim cyclooxigenase yang bekerja sebagai katalisator pada reaksi perubahan arachidonic

acid menjadi endoperoxide (PGG2).

Cyclooxygenase ( COX ) pathway pada pembentukan asam arachidonat -------- termasuk

dalam proses inflamasi.

Penemuan bentuk-2 COX ------- yaitu COX-1 & COX-2 menunjukkan pada suatu

konsep bahwa bentuk konstitutive COX-1 isoform cenderung ke fungsi homeostatic,

sedangkan COX-2 menginduksi selama inflamasi dan cenderung memfasilitasi respon

inflamasi.

Kuliah integrasi OBAT ANALGETIK, Dra. Edijanti, Apt.

Terapi apa yang harus diberikan pada pasien tsb ?

Terapi pd serangan akut : Ergotami tartat (Gynergen) 0,25-0,5 mg i.m., dosis per oral atau sublingual 4-5 mg

teruskan dgn dosis 2 mg setiap jamnya smp nyeri kepala menghilang Dihydroergotamin (DHE 45), dosis 1 mg i.m. atau i.v. Ergotamin dgn cafein (Cafegot) atau atropine Penekanan pd arteri carotis externa atau salah satu cabangnya pd permulaan serangan

dpt melenyapkan rasa nyeri Tindakan umum :

Istirahat, sampai obat mulai meredakan nyeri kepala

Page 20: li lbm 2 saraf.docx

Jika nyeri kepala sdh sembuh, penderita hrs berbaring di tempat tidur paling sedikit selama 2 jam dlm ruangan yg gelap & tenang, tanpa makan atau minum

Menggagalkan serangan : Penderita yg merasa serangan migren akan tjd, hrs beristirahat & relax di tempat tidur

dlm ruangan tenang & gelap. Obat2 yg dpt menolong : pentobarbital 0,1 gr/oral, Gynegen 3-4 mg sublingual, aspirin

dgn atau tanpa codein, inhaler ergotamineNeuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, J.G.Chusid

6. Bangunan-bangunan peka nyeri ?Nyeri kepala timbul akibat perangsangan bangunan-bangunan di daerah kepala dan

leher yang peka terhadap nyeri. Sedangkan nyeri pada wajah pada umumnya

disebabkan oleh rangsangan terhadap serabut2 sensibel n. trigeminus.

Bangunan2 ekstrakranial yang peka terhadap nyeri ialah kulit kepala, periosteum,

otot2 (m. frontalis, m. tempolaris, m. oksipitalis), pembuluh2 darah (a. frontalis, a.

tempolaris, a. sup[erfisialis, a. oksipitalis), saraf2 (n. frontalis, n. aurikulotemporalis,

n. oksipitalis mayor, n. oksipitalis minor).

Bangunan2 intrakranial yang peka terhadap nyeri ialah meningenal yang besar dan

arteri2 besar pada dasar besar pada dasar otak, sekitar sinus2 venosus, di basis kranii

dan di tentorium sefebeli, bagian proksimal atau basal arteri2 serebri, vena2 otak di

sekitar sinus2 dan saraf2 (n. trigeminus, n. fasialis, n. glossofaringeus, n. vagus,

radiks2 servikal dua, tiga dan cabang2nya).

Sumber : kapita selekta neurologi

NYERI KEPALA

DEFINISI NYERI KEPALA

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang

mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala.

dan daerah wajah.

nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif

- sukar dibuat definisi yang tepat

- hampir semua orang pernah mengalaminya

Page 21: li lbm 2 saraf.docx

- dikeluhkan pasien sebagai kepala berat ; kepala mau pecah; pusing;

- dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak,

struktur2 luar tengkorak

- dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah

penyebabnya diobati.

- yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

2. KLASIFIKASI NYERI KEPALA

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder,

dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi

menjadimi gr ai ne, tension type headache, cluster headachedengan sefalgia trigeminal /

autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi

sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat

kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular

intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit

kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan

kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah,

sakit kepala akibat kelainan psikiatri

KLASSIFIKASI :

The Internatinal Headache Society (1988)

1. nyeri kepala tegang episodik

a. berhubungan dengan gangguan otot

perikranial

b. tak berhubungan dengan gangguan

otot perikranial

2. nyeri kepala tegang otot kronis

a. berhubungan dengan gangguan otot

perikranial

b. tak berhubungan dengan gangguan

otot perikranial

3. nyeri kepala tegang otot yang tidak terklassifikasikan

Page 22: li lbm 2 saraf.docx

PATOMEKANISME NYERI KEPALA

Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera,

muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor– syaraf tepi — medulla

spinalis– thalamus–korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi – psikis- motorik tanpa ada

modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik.

Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh

pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica,Melzack).

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :

- Teori Melzack & Wall (1985) : “ Teori gerbang nyeri “ bahwa : Nyeri diteruskan dari

perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A

beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ).

Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan

membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang

aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel

Page 23: li lbm 2 saraf.docx

T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba,

mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens,

DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra

spinal (emosi,pikiran, dll).

- Konsep II: “Central Biasing mekanism”

Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai

tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata

formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan

serotonin.

- Konsep III ; Pembangkit pola

Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input

sensorik lain.

GAMBARAN KLINIS

· Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi

· Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba – tiba dan biasanya unilateral

· Lamanya serangan antara 4 – 24 jam atau bisa lebih

· Intensitas nyeri sedang – berat

· Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus.

· Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk, dan rasa

kepala mau pecah

· Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

PEMERIKSAAN UNTUK NYERI KEPALA

- Pemeriksaan fisik :

Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala,

nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri

temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

- Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala

Page 24: li lbm 2 saraf.docx

seperti :

1. Foto Rongten kepela

2. EEG

3. CT-SCAN

4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir

5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi)

6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

9. PENATALAKSANAAN NYERI KEPALA

1. pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa),

missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk

pembedahan bila diperlukan.

2 pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong

penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2

[sikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri..

3 terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri,

apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai

4 terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3

kurang memadai atau dianggap gagal..

PROGNOSIS NYERI KEPALA

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi

merujuk adalahsebagai berikut:

(1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbul kekakuan di leher,

(2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,

(3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,

(4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga,

(5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami

serangan,

(6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

INFORMASI TAMBAHAN

Page 25: li lbm 2 saraf.docx

PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala :

A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otot-

otot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll.

B. Beberapa struktur intra cranial:

a. saraf2 otak(N.cranial),

b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3

c. arteri2 diotak dan duramater

d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak

e. duramater didasar otak

Struktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala :

1. Cranium

2. otak (hampir seluruhnya)

3. sebagian besar dura

4. pleksus khoroidalis

5. dinding ependym ventrikel

Diduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi

Raskin(1988) menemukan kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala

adalah sebagai berikut(Lance,2000) :

(1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,

(2) traksi pembuluh darah,

(3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),

(3) peregangan periosteum (nyeri lokal),

(4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya,

arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada

endorfin)

Patofisiologi Migren

Cutaneous allodynia(CA) adalah nafsu nyeri yang ditimibulkan oleh stimulus non noxious terhadap kulit normal 14.27 Saatserangan/migren 79% pasien menunjukkan

Page 26: li lbm 2 saraf.docx

cutaneus allodynia(CA) di daerah kepala ipsilateral dan kemudian dapat menyebar kedaerah kontralateral dan kedua lengan.27Allodynia biasanya terbatas pada daerah ipsilateral kepala, yang menandakan sensitivitas yang meninggi dari neuron trigeminal sentral(second-order) yang menerima input secara konvergen. Jika allodynia lebih menyebar lagi, ini disebabkan karena adanya kenaikan sementara daripada sensitivitas third order neuron yang menerima pemusatan input dari kulit pada sisi yang berbeda, seperti sama baiknya dengan dari duramater maupun kulit yang sebelumnya.14Ada 3 hipotesa dalam hal patofisiologi migren yaitu:27Pada migren yang tidak disertai CA, berarti sensitisasi neuron ganglion trigeminal sensoris yang meng inervasi duramater Pada migren yang menunjukkan adanya CA hanya pada daerah referred pain, berarti terjadi sensitisasi perifer dari reseptor meninggal(first order) dan sensitisasi sentral dari neuron komu dorsalis medula spinalis(second order) dengan daerah reseptifperiorbital. Pada migren yang disertai CA yang meluas keluar dari area referred pain, terdiri atas penumpukan dan pertambahan sensitisasi neuron talamik(third order) yang meliputi daerah reseptif seluruh tubuh. Pada penderita migren, disamping terdapat nyeri intrakranial juga disertai peninggian sensitivitas kulit. Sehingga patofisiologi migren diduga bukan hanya adanya iritasi pain fiber perifer yang terdapat di pembuluh darah intrakranial, akan tetapi juga terjadi kenaikan sensitisasi set safar sentral terutama pada sistem trigeminal, yang memproses informasi yang berasal dari struktur intrakranial dan kulit27Pada beberapa penelitian terhadap penderita migren dengan aura, pada saat paling awal serangan migren diketemukan adanya penurunan cerebral blood flow(CBF) yang dimulai pada daerah oksipital dan meluas pelan2 ke depan sebagai seperti suatu gelombang ("spreading oligemia'; dan dapat menyeberang korteks dengan kecepatan 2-3 mm per menit. hal ini berlangsung beberapa jam dan kemudian barulah diikuti proses hiperemia. Pembuluh darah vasodilatasi, blood flow berkurang, kemudian terjadi reaktif hiperglikemia dan oligemia pada daerah oksipital, kejadian depolarisasi set saraf menghasilkan gejala scintillating aura, kemudian aktifitas set safar menurun menimbulkan gejala skotoma. Peristiwa kejadian tersebut disebut suatu cortical spreading depression (CDS). CDS menyebabkan hiperemia yang berlama didalam duramater, edema neurogenik didalam meningens dan aktivasi neuronal didalam TNC (trigeminal nucleus caudalis) ipsilateral. Timbulnya CSD dan aura migren tersebut mempunyai kontribusi pada aktivasi trigeminal, yang akan mencetuskan timbulnya nyeri kepala 9.16 Pada serangan migren, akan terjadi fenomena pain pathway pada sistem trigeminovaskuler, dimana terjadi aktivasi reseptor NMDA, yang kemudian diikuti

Page 27: li lbm 2 saraf.docx

peninggian Ca sebagai penghantar yang menaikkan aktivasi proteinkinase seperti misalnya 5-HT, bradykinine, prostaglandin, dan juga mengaktivasi enzym NOS. Proses tersebutlah sebagai penyebab adanya penyebaran nyeri, allodynia dan hiperalgesia pada penderita migren.27 © 2004 Digitized by USU digital library 3Fase sentral sensitisasi padamigren, induksi nyeri ditimbulkan oleh komponen inflamasi yang dilepas dari dura, seperti oleh ion potasium, protons, histamin, 5HT(serotonin), bradikin, prostaglandin Edi pembuluh darah serebral, dan serabut safar yang dapat menimbulkan nyeri kepala. Pengalih komponen inflamasi tersebut terhadap reseptor C fiber di meningens dapat dihambat dengan obat2an NSAIDs(non steroid anti inflammation drugs) dan 5-HT 1B/1D agonist, yang memblokade reseptor vanilloid dan reseptor acid-sensittive ion channel yang juga berperan melepaskan unsur protein inflamator)27 Fase berikutnya dari sensitisasi sentral dimediasi oleh aktivasi reseptor presinap NMDA purinergic yang mengikat adenosine triphosphat(reseptor P2X3) dan reseptor 5-HT IB/ID pada terminal sentral dari nosiseptor C tiber. Nosiseptor C-fiber memperbanyak pelepasan transmitter. Jadi obat2an yang mengurangi pelepasan transmitter seperti mu-opiate, adenosine dan 5-HT IB/ID reseptor agonist, dapat mengurangi induksi daripada sensitisasi sentral. Proses sensitisasi di reseptor meningeal perivaskuler mengakibatkan hipersensitivitas intrakranial dengan manifestasi sebagai perasaan nyeri yang ditimbulkan oleh berbatuk, rasa mengikat dikepala, atau pada saat menolehkan kepala. Sedangkan sensitivitas pada sentral neuron trigeminal menerangkan proses timbulnya nyeri tekan pada daerah ektrakranial dan cutaneus allodynia. Sehingga ada pendapat bahwa adanya cutaneus allodynia (CA) dapat sebagai marker dari adanya sentral sensitisasi pada migren. Pada pemberian sumaptriptan maka aktivitas batang otak akan stabil dan menyebabkan gejala migrenpun akan menghilang sesuai dengan pengurangan aktivasi di cingulate, auditory dan visual association cortical. Hal itu menunjukkan bahwa patogenesis migren sehubungan dengan adanya aktivitas yang imbalance antara brain stem nuclei regulating antinoception dengan vascular control. Juga diduga bahwa adanya aktivasi batang otak yang menetap itu berkaitan dengan durasi serangan migren dan adanya serangan ulang migren sesudah efek obat sumatriptan terse but menghilang.15Kruit MC34 dalam laporan penelitiannya yang dimuat pada The Journal of American Medical Association Januari 2004 vot 291 mengenai gambaran MRI yang supersensitif pada 161 pasien migren dibandingkan dengan 141 orang tanpa migren. Temuan ini telah mengubah pandangan terhadap migren yang selama ini dianggap sebagai suatu episodic disorder dengan gejala transient menjadi suatu chronic progressive disorder yang mengakibatkan perubahan permanen dari parenkhim otak.

Page 28: li lbm 2 saraf.docx

Pada subyek kontrol tanpa migren didapati 38% adanya tiny brain lesion. Peneliti mendapatkan adanya lesi diotak yang lebih banyak dan lebih luas pada pasien wanita migren 2 kali banyak dibandingkan dengan laki2 secara signifikan. Pasien yang lebih sering mendapat serangan migren dan juga disertai aura lebih banyak menunjukkan lesi infark dibandingkan tanpa aura.

Pengobatan migren. US Headache Consortium (dikutip dari American Academy of Neurology 2000) merekomendasikan beberapa macam obat untuk terapi migren akut berdasarkan data evidens penelitian paling tidak/sedikitnya ada 2 double blind, placebo controlled studies, plus a positive clinical impression of effect sebagai berikut 27 : 1. Acetaminophen plus aspirin and caffeine 2. oral aspirin 3. oral ibuprofen 4. oral naproxen sodium

Obat2an yang sering dipakai & mekanismenya : 21 1. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas nosiseptif via reseptor 5HT 2. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene 3. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin, lipoxygenase & leukotriene, prostaglandin receptor antagonism

Page 29: li lbm 2 saraf.docx

© 2004 Digitized by USU digital library 104. Caffeine: Stimulasi reseptor adenosine, enhanced analgesia, memperbesar potensi absorbsi gastrointestinal 5. Ergots(ergotarnine tartrate, dihydroergotamine) : suatu selektif arterial konstriktor yang kuat dan mempunyai daya ikat kuat melalui otot dinding arteri. 6. Opioids: stimulasi reseptor opioid endogen 7. Triptans : berikatan dengan reseptor 5HT1B, 5HT1D, 5HT1F, menginhibisi neuronal dengan cara blokade aferen sensoris pada n.trigeminal, memblokade pelepasan vasoactive peptide dan juga proses inflamasi neurovaskuler di dura maupun meningens. Juga mempunyai efek vasokonstruksi dari pembuluh darah serebral dan dural yang mengakibatkan pengaruhnya terhadap cerebral blood flow. 8. steroids: anti inflamasi terhadap neurogenik inflamasi steril, mengurangi edema vasogenik, inhibisi terhadap dorsal raphe nuclei. 9. Betabloker : Inhibisi pelepasan NE dengan cara blokade pre junctional beta receptors, memperlambat reduksi dari aktivitas tyropsine hydroxylase dalam hal sintesa NE, efek agonis pada 5HT1 reseptor, efek antagonis pada 5HT2 10. Ca Channel antagonis : mempengaruhi Ca influx dalam mencegah vasokonstruksi dan pelepasan SP 11. Cyproheptadine: Potent 5HT1 & 5HT2 antagonist 12. Pizotifen : 5HT2 antagonist 13. SSRI antidepresan: Selective serotonin reuptake inhibitor Pengobatan non farmakologik untuk nyeri kepala primer. Pengobatan Alternatif Zanchin G,dkk8meneliti penggunaan self-manipulasi penanggulangan nyeri kepala primer pada sekitar 400 penderita di dua kota Padua dan Parma Headache Centres, Italy. Ternyata 65% (258 orang) menggunakan beberapa 21 jenis self manipulasi terhadap beberapa letak di kepalanya untuk mengatasi nyeri kepalanya tersebut. Yaitu 30% melakukan kompresi/penekanan, 27% kompres dingin, 25% massage/pijit, 8% kompres panas terhadap daerah kepalanya yang dirasa sakit. Dari self manipulasi tersebut ternyata hanya dapat mengurangi nyerinya secara temporer sekitar 8% saja. Kelihatan disini bahwa manipulasi kompresi/penekanan lebih bermanfaat dibandingkan dengan manipulasi lainnya. Kompresi/penekanan dilakukan dengan tangan, jari atau benda yang padat ataupun dengan diikat dengan saputangan. Kompres dingin dengan cara handuk dingin atau dengan ice bag. Massage/pijit dengan self massage, pijit sendiri atau di pijit oleh orang lain. Kompres panas dengan cara, handuk panas, hair dryer atau dengan hot shower. Djali D & Sjahrir H18 telah melakukan penelitian pada penderita nyeri

Page 30: li lbm 2 saraf.docx

kepala(285 orang) di poliklinik sefalgi FK.USU/RS HAM Medan, didapati usaha penanggulangan nyeri kepala paling banyak dengan membeli obat bebas analgetik (20.4%) , ke dukun (17.9%), tidur (11.6%). Pada penelitian von Peter dkk6 menunjukkan bahwa sekitar 86% dari penderita nyeri kepala yang datang berobat ke klinik nyeri kepala New York Presbyterian Hospital, USA sering menggunakan pengobatan alternatif seperti massage(42%), exercise (3 0%), acupuncture (19%),biofeedback(15%),chiro practic(15%), herbs(15%), vitamin/nutritional supplements (14%) lain seperti yogy homeopathy dan aromatherapy. Ternyata penggunaan pengobatan alternatif jenis acupunture/acupressure, exercise, chiropractic manipulation, relaxation therapy, ma.ssage, biofeedback dan herbs dapat menolong sekitar 60% dari penderita.6 © 2004 Digitized by USU digital library 11Botulinum toxin A.(BTX A) Terapi nyeri kepala dengan botulinum toxin A adalaq relatif baru.Bagaimana mekanisme BTX A dapat mengurangi nyeri kepala yang tepat belum lab diketahui. Diduga BTX A mempunyai target menurunkan CGRP maupun SP, dan sebagai muscle relaxant.30Evers S dkk19telah melakukan review meta analisis berdasarkan evidence based medicine criteria terhadap beberapa penelitian mengenai penggunaan botulinum toxin A terhadap beberapa jenis-jenis kepala primer. Untuk 13 penelitian pada tension type headache hanya ada 2 penelitian yang memenuhi syarat evidence I dengan hasil yang negatif, untuk 4 penelitian pada migren didapati 1 yang positif dan 1 yang negatif yang memenuhi syarat evidence 1 ( well design, randomised, controlled study and sufficient number of patients). untuk untuk evidence II (well designed, randomized,controlled study but insufficient samples) hanya 1 yang positif, sedang yang evidence III( well designed,descriptive study) ada 3 studi yang positif. Sedangjenis cervicogenic headache, cluster headache, chronic paroxismal hemicrania hanya dilaporkan positif pada laporan kasus saja( evidence N). Pada penelitian Ondo dkk30 pada 60 pasien nyeri kepala kronik yang diambil secara random, double blind; placebo controlled, parallel study terhadap chronic tension headache dan chronic migraine. Pada pasien tersebut dilakukan penyuntikan BTX A dan diikuti selama tiap 12 minggu, ternyata menunjukkan hasil perbaikan nyeri kepala sesudah pengobatan dalam 8-12 minggu (p<0.05). Akan tetapi dalam tulisan tersebut, penelitijuga mengutip beberapa penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa penyuntikan dengan memakai air garam salin, ataupun hanya menyuntikkan jarum suntik kosong ternyata juga menunjukan hasil perbaikan nyeri kepala pada pasien tension type headache.

Page 31: li lbm 2 saraf.docx

DAFTAR PUSTAKAM.mardjono dan P.sidarta.neurologi dasar klinis.Guyton dan hall.fisiologi kedokteran.Prof.dr.priguna sidharta,MD.Ph.D.neurologi klinis dalam praktek umum.PT.dian rakyat.2004-2005.(kapita selekta kedokteran edisi3, jilid 2 dan kapita selekta neurologi edisi 2).