Laboratorium Ilmu Rehabilitasi MedikCase ReportFakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Hemiplegia Dextra PadaStroke Non Hemoragik

OlehNesia Yaumi1410029043Nur Aprillia R1410029053

Pembimbingdr. Myrna Rita, Sp. KFR

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium Ilmu Rehabilitasi MedikFakultas Kedokteran Universitas MulawarmanSamarinda2015

LAPORAN KASUS

Identitas PasienNama : Tn. M.A.AJ. Kelamin : Laki - lakiUsia : 69 tahunAlamat : Perum Bukit Indah, Sungai KunjangStatus : Menikah Pend. Terakhir : SMPPekerjaan : Satpam Suku : BugisAgama : IslamTanggal MRS : 29 November 2015

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara aloanamnesis dan heteroanamnesis pada tanggal 4 Desember 2015 di Ruang Perawatan Angsoka RSUD A.W. Sjahranie Samarinda.

Keluhan UtamaLemah pada tangan kanan dan kaki kanan

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan badan terasa lemas dan lemah pada daerah tangan kanan, kaki kanan, serta wajah sebelah kanan. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 5 hari SMRS ( 24 November 2015). Awalnya pasien sedang berdiri didepan pintu rumahnya kemudian tiba tiba pasien merasa kebal ( hilang rasa) pada kaki dan tangan kanannya yang disertai rasa pusing dan berkunang kunang serat pandangan mata menjadi gelap. Menurut penuturan pasien, pasien sempat pingsan sampai akhirnya pasien dibawa oleh keluarga ke mantri yang berada di dekat rumahnya. Menurut penuturan mantra tersebut hal itu disebabkan oleh kerana asam lambung yang meningkat, akhirnya pasien di bawa pulang kembali kerumah oleh keluarga. Setelah 4 hari di rumah, keluarga merasakan keadaan pasien tidak ada perbaikan hingga akhirnya keluarga berinisiatif untuk membawa pasien ke IGD RSUD AWS Samarinda pada tanggal 29November 2015, dan kemudian pasien di MRS kan.Saat ini pasien merasakan masih lemah pada tubuh bagian kanan dan merasa pada saat berbicara terasa berat serta sedikit kesulitan menelan, namun pasien mengaku makan dan minum masih mau. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien nyeri kepala (+), pandangan kabur (-), batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), nyeri sendi (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 4 tahun yang lalu (tahun 2011). Riwayat tekanan darah tinggi (+), yang diakui oleh pasien sejak tahun 2011, dan tandai dengan gejala pusing disertai kaku pada tengkuk leher, terkadang hingga timbul mual dan muntah. Pasien mengaku jarang memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan. Obat anti hipertensi yang di konsumsi (-). Riwayat DM (+), diketahui sejak 4 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol dan mengkonsumsi obat anti diabetes lagi sejak 6 bulan terakhir .

Riwayat Penyakit KeluargaMenurut penuturan pasien ada anggota keluarga lainnya yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien saat ini. Kakak dan adik kandung pasien meninggal akibat serangan stroke dan mengidap kencing manis .

Activity Daily LivingAmbulasi: dengan bantuanTransfer: dengan bantuanSitting: dengan bantuanFeeding: dengan bantuanDressing: dengan bantuanHygiene: dengan bantuanToiletting: dengan bantuan

Pemeriksaan FisikKesadaran : Composmentis GCS 15 (E4 V5 M6)

Tanda Vital Tekanan Darah : 150/100mmHg Nadi : 96 x / menit Pernafasan : 21 x / menitSuhu tubuh : 36,5 OC

Kepala Bentuk : normal Konjungtiva : tidak anemis Pupil: isokor 3mm / 3mm, bulat, reflex cahaya (+)Mulut : simetris Lidah : asimetris, mencong ke kanan

Leher Pembesaran KGB: (-)Kaku kuduk : (-)

Thoraks Paru Inspeksi : simetris, pergerakan simetris, retraksiPalpasi : pergerakan simetris Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, Rh -,-,- / -,-,- Wh -,-,- / -,-,-

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantug dalam batas normal Auskultasi : S1-S2 tunggal regular, murmer(-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi : flat, vena kolateral (-)Palpasi : nyeri tekan (-), organomegali (-)Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus kesan normal.

Ekstermitas Superior dan InferiorEdema : (+ / - ), (+/-)Akral : hangat / hangatHemiplegia dextra

Ekstermitas Superior Proprioseptis : kiri> kananManual Muscle Training (MMT) dan Range of Motion (ROM)SendiGerakKananKiri

MMTROMMMTROM

BahuFleksi30 7050 180

Abduksi30 18050 180

Abduksi Horizontal30 18050 180

Ekstensi30 4050 60

Rotasi Eksternal30 7050 90

Rotasi Internal30 9050 90

SikuFleksi40 15050 150

Ekstensi40 1050 10

Lengan BawahSupinasi40-9050-90

Pronasi40-9050-90

Pergelangan TanganFleksi30 8050 80

Ekstensi30 6050 70

Jari jari tanganFleksi30-6050-100

Ekstermitas Inferior Proprioseptis : kiri > kanan Manual Muscle Training (MMT) dan Range of Motion (ROM)SendiGerakanKananKiri

MMTROMMMTROM

PanggulFleksi40 12050 120

Ekstensi40 1050 10

Abduksi30 4550 45

Adduksi30-1550-30

LututFleksi30 10050 120

Ekstensi30 13550 135

Pergelangan KakiPlantar Fleksi40 -5050 - 50

dorsofleksi30-1050-20

Pemeriksaan NeurologisRefleks Fisiologis R. Biceps : + / +R. Triceps: + / +R. Patella : + / +R. Achilles : sde / +

Refleks Patologis R. Babinski: + / +R. Chaddock : - / -R. oppenheim : - / -R. Schaffer: - / -R. Tromner: - / -R. Hoffman : - / -

Meningeal Sign Kaku kuduk : -Burdzinki I: - / -Burdzinki II : - / -Pemeriksaan Nervus CranialisPemeriksaan Kanan Kiri

N. Olfaktorius Subjektif Objektif dengan parfumObjektif dengan balsam++N +N ++N +N

N Optikus Tajam Penglihatan Lapangan Pandang Melihat Warna +N +N +N +N +N +N

N. Occulomotorius Refleks cahaya +N +N

N. TrochlearisPergerakan mata (kebawah-keluar)+N +N

N. Trigeminus Membuka mulut Mengunyah Menggigit Refleks kernig Sensibilitas muka +N+N+N+N+N+N+N+N+N+N

N. Abducens Pergerakan mata kelateral+N +N

N. Fasialis Mengerut dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Perasaan lidah Perasaan muka Dahi Pipi Dagu +N +N(+)

++++N +N+N+N

+N+N+N

N. Octavus Detik arloji Suara berbisik +N+N+N +N

N. Glosopharingeus Perasaan lidah bagian belakang +N+N

N. Vagus Bicara Menelan +N +N+N

N. Accesorius Mengangkat bahu Memalingkan kepala +N +N +N +N

N. HipoglossusPergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi +N+N+N+N+N

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium DarahLekosit : 7.900 sel / mm3Hemoglobin : 13.7 gr / dLHematokrit : 41.5 %Trombosit : 174.000 mg / dLGDS : 441 mg / dLGD2jpp:245 mg/dLSGOT : 37 mg / dLSGPT : 23 mg / dLBilirubin total : 0.2 mg / dLBilirubin direk : 0.1 mg / dLBilirubin indirek : 0,1 mg / dLProtein total : 5.8 mg / dLAlbumin : 3.2 mg / dLGlobulin : 2.6 mg / dLKolesterol : 116 mg / dLAsam urat : 4.8 mg / dLUreum : 60.2 mg / dLCreatinin: 1.2 mg / dL

Head CT Scan

Diagnosis Kerja SementaraHemiplegia dextra dengan dysfagia et causa Stroke Non Hemoragik

Diagnosis SekunderSelulitis et causa DM tipe II uncontrolled

Problem List 1. Kaki dan tangan kanan masih lemah 2. Kesulitan menelan makanan3. Aktivitas pribadi perlu ditingkatkan kemandirian dan ketangkasannya 4. Abses pada ekstremitas inferior dextra

Goal 1. Kekuatan tangan dan kaki kanan pasien dapat pulih 2. Mampu makan dengan baik dan komunikasi secara verbal3. Mampu melakukan aktivitas pribadi secara mandiri dan tangkas 4. Gula darah terkontrol5. Cegah Infeksi akibat luka6. Program 1. Exercise, dilatih dan diedukasi dalam belajar mengontrol gerakan seperti keseimbangan, baik stasis maupun dinamis, mobilitas, serta berpindah dari tempat tidur, duduk, berdiri, dan berjalan.2. Bed positioning. Sisi badan yang mengalami kelemahan harus diposisikan ke sisi yang sehat. Kaki teratas diletakkan pada posisi dengan lutut dan pinggul fleksi. Gunakan bantal, hindari kontak dengan kaki bawah. Lengan bawah endorotasi dan setengah ekstensi. Lengan atas dijauhkan pada dada pasien. 3. Education. Pasien harus menghindari factor risikonya, yaitu jantung dengan cara meminum obat secara teratur dan devgan modifikasi diet. 4. Occupational Terapy. Diajarkan dan dilatih kembali untuk dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Terapi yang diberikan antara lain membantu dalam memecahkan masalah-masalah meliputi aktivitas sehari-hari, produktivitas, baik dengan alat atau tanpa alat.

Terapi Farmakologis

Prognosis Vitam et functionam aad Bonam.10