referat snh

29
Referat Intracranial & Extracranial Oclusi / Stenosis Vascular Disease Oleh Dina Aulia Insani S.Ked I1A002003 Pembimbing Dr. Oscar Nurhadi, Sp.S 1

Upload: dina-aulia-insani

Post on 11-Jun-2015

3.656 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: REFERAT SNH

Referat

Intracranial & Extracranial Oclusi / Stenosis Vascular Disease

Oleh

Dina Aulia Insani S.Ked

I1A002003

Pembimbing

Dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNLAM-RSUD ULIN

BANJARMASIN

1

Page 2: REFERAT SNH

Oktober, 2007

I. PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi

yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis

yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.(1,2) Stroke adalah penyakit

ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya

sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua

umur tapi sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun (3).

Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada

suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya memiliki cukup banyak

sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke.(4) Di Amerika Serikat,

wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20%

menderita stroke dan 8% mempunyai resiko meninggal karena stroke. Sekitar 1 dari

6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke semakin

meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke maka

perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan laki-

laki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis (5).

Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak arteriosklerotik yang terjadi

pada satu atau lebih arteri yang memberi makanan ke otak. Plak biasanya

mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan untuk

membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya

fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi. (4)

2

Page 3: REFERAT SNH

BAB II. ISI

I. DEFINISI

Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi cerebral,

baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,

berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya

penyebab selain daripada gangguan vaskular. (3,6) .

Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan

kematian sel-sel neuron. Kerusakan otak karena stroke, terjadi sebagai akibat

pembengkkan dan edema yang timbul dalam 24 – 72 jam pertama setelah kematian

sel neuron.(7)

II. ANATOMI

Gambar 1. Vaskularisasi Otak

3

Page 4: REFERAT SNH

Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri vertebralis (8).

Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik dan

masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus

kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina, akhirnya

bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media (6). Arteri karotis

interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer. Arteri

serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian

tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. Arteri serebri media memberikan

vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis (9).

Gambar 2. Stenosis pada arteri karotis (10)

Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang

berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis

di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum,

lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas

medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah

mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris

4

Page 5: REFERAT SNH

berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior (6). Arteri vertebralis

memberikan vaskularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. Arteri basilaris

memberikan vaskularisasi pada pons. Arteri serebri posterior memberikan

vaskularisasi pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus,

hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak

bagian atas (6).

III. PATOFISIOLOGI

Gambar 3. Penyumbatan pembuluh darah

Penyumbatan pembuluh darah merupakan 80% kasus dari kasus stroke.

Penyumbatan sistem arteri umumnya disebabkan oleh terbentuknya trombus pada

ateromatous plaque pada bifurkasi dari arteri karotis (9). Erat hubungannya dengan

aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosclerosis (6).

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik

dengan cara (6) :

a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

5

Page 6: REFERAT SNH

b. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau

perdarahan aterom

c. Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli

d. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma

yang kemudian dapat robek

Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan

menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila

anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya

yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam

kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya

cairan serta sel-sel radang (9).

Gambar 4. Iskemik penumbra (11)

Disekitar daerah iskemi timbul edem glia, akibat berlebihannya H+ dari

asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air

yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan

daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan tetapi

jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra (6).

Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi

kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah

6

Page 7: REFERAT SNH

tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat,

yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel

pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan

merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels).

Kemudian terjadilah influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel.

Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamt, yang selanjutnya akan

membanjiri lagi neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan (8).

Neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu

charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak

molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan

terjadilah influks kalsium (8).

Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang

menyebabkan kematian sel.

IV. FAKTOR RESIKO

1. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat

TIA / stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, heterozigot atau

homozigot untuk homo sistinuria (5,6).

Resiko penyumbatan arteri ekstrakranial (arteri karotis interna dan arteri

vertebralis) yaitu pada laki-laki dan kulit putih. Sedangkan resiko penyumbatan

arteri intrakranial (arteri basiler, arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri

serebri posterio) yaitu pada wanita dan kulit berwarna (12).

2. Yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat,

kontrasepsi oral, Hipertensi tinggi, bruit karotis asimtomatik, hiperurisemia dan

dislipidemia (5,6).

7

Page 8: REFERAT SNH

V. KLASIFIKASI STROKE ISKEMIK

Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis (13) :

1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala

neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan

menghilang dalam waktu 24 jam.

2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological

Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu

lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu.

3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologik

makin lama makin berat.

4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah

menetap.

VI. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak

dapat dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini :

1. Arteri vertebralis (6)

a. Hemiplegi alternan

b. Hemiplegi ataksik

2. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior ; gejala-gejalanya biasanya unilateral).

Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio arteria karotis komunis

menjadi arteria karotis interna dan eksterna. Gejala-gejala yaitu (6):

a. Buta mutlak sisi ipsilateral

b. Hemiparese kontralateral

3. Arteri Basilaris (6)

a. Tetraplegi

b. Gangguan kesadaran

c. Gangguan pupil

8

Page 9: REFERAT SNH

d. Kebutaan

e. Vertigo

4. Arteria serebri anterior (gejala primernya adalah perasaan kacau) (14)

a. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai. Lengan bagian

proksimal mungkin ikut terserang. Gerakan voluntar pada tungkai

terganggu.

b. Gangguan sensorik kontralateral.

c. Demensia, refleks mencengkeram dan refleks patologis

5. Arteria serebri posterior (dalam lobus mesencepalon atau talamus) (14)

a. Koma.

b. Hemiparesis kontralateral.

c. Afasia visual atau buta kata (aleksia).

d. Kelumpuhan saraf otak ketiga – hemianopsia, koreoatetosis.

6. Arteria serebri media (14)

a. Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan).

b. Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan).

c. Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena) ; gangguan semua

fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi.

d. Disfagia.

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis didasarkan atas hasil (6) :

1. Penemuan klinis

Anamnesis :

a. Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi yang mendadak

b. Tanpa trauma kepala

c. Adanya faktor resiko GPDO

Pemeriksaan Fisik

9

Page 10: REFERAT SNH

d. Adanya defisit neurologi fokal

e. Ditemukan faktor resiko (hipertensi, kelainan jantung, dll)

f. Bising pada auskultasi atau kelainan pembuluh darah lainnya

2. Pemeriksaan penunjang

Stroke dengan oklusi pembuluh darah dapat dilakukan pemeriksaan :

1. CT Scan dan MRI

Gambar 5. CT Scan Stroke iskemik

Untuk menetapkan secara pasti letak dan kausa dari stroke. CT scan

menunjukkan gambaran hipodens.

10

Page 11: REFERAT SNH

Gambar 6. CT Scan, CT angiografi dan MRI (11)

2. Ekokardiografi

Pada dugaan adanya tromboemboli kardiak (transtorakal, atau

transesofageal)

3. Ultrasound scan arteri karotis

Bila diduga adanya ateroma pada arteri karotis. Disini dipakai prinsip

doppler untuk menghasilkan continuous wave untuk mendeteksi derajat

stenosis secara akurat, serta juga pulsed ultrasound device yang dikaitkan

dengan scanner (duplex scan)

4. Intra arterial digital substraction angiografi

Bila pada ultrasound scan terdapat stenosis berat

5. Transcranial Doppler

Dapat untuk melihat sejauh mana anastomosis membantu daerah yang

tersumbat

6. Pemeriksaan darah lengkap

Perlu untuk mencari kelainan pada cairan darah sendiri

11

Page 12: REFERAT SNH

VIII. PENATALAKSANAAN (9)

Pengobatan secara umum

1. Pertahankan saluran pernafasan yang baik

2. Pertahankan tekanan darah yang cukup, untuk itu evaluasi fungsi jantung dan

organ vital lain

3. Pertahankan milieu intern, yaitu kualitas darah cairan dan elektrolit, protein

darah, dan keseimbangan asam basa yang baik

4. Pertahankan bladder dan rectum

5. Hindarkan berlangsungnya febris, dan pemakaian glukosa dalam nutrisi

parenteral

Pengobatan stroke iskemik

Apabila sasaran dari terapi stroke akut adalah daerah inti dari iskemi yaitu daerah

dimana neuron mengalami kekurangan oksigen dan depat mati, maka hanya terapi

yang cepat dan efektif yang dapat mengembalikan sumbaan aliran darah dan

meningkatkan aliran sebelum sel mengalami rusak yang ireversibel. Pada daerah

penumbra iskemik, aliran darah secara bertahap menurun. Daerah penumbra

merupakan sasaran terapi yang menjanjikan karena periode jendela terapi yang

beberapa jam (15).

1. Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut (9,15)

a. Membuka sumbatan

Trombolisis dengan streptokinase atau urikinase, keduanya merubah

sirkulasi plasminogen menjadi plasmin. Jadi timbul systemic lytic state,

serta dapat menimbulkan bahaya infark hemoragik

Fibrinolisis local dengan tissue plasminogen activator, disini hanya

terjadi fibrinolisis local yang amat singkat.

b. Menghilangkan vasokonstriksi

Calcium channel blocker, agar diberikan dalam 3 jam pertama dan belum

ada edema otak (GCS >12)

12

Page 13: REFERAT SNH

c. Mengurangi viskositas darah

Hemodilusi; mengubah hemoreologi darah : pentoxyfilin

d. Menambah pengiriman oksigen

Perfluorocarbon, oksigen hiperbarik

e. Mengurangi edema : Manitol

2. Mencegah kerusakan sel yang iskemik (9,15)

a. Mengurangi kebutuhan oksigen: hipotermi, barbiturat

b. Menghambat pelepasan glutamat, dengan merangsang reseptor adenosine

dari neuron; mengurangi produksi glutamate dengan methionin

c. Mengurangi akibat glutamate

NMDA blocker pada iskemia regional

AMPA blocker pada iskemia global yang sering disertai asidosis

d. Inhibisi enzim yang keluar dari neuron seperti enzim protein kinase C

yang melarutkan membrane sel dapat diinhibisi dengan ganglioside GM1

e. Menetralisir radikal bebas dengan vitamin C, vitamin E, superoxide

dismutase seperti 2-1 aminosteroid (lazeroid) akan memperpanjang half

life dari endothelial derived relaxing factor.

f. Mengurangi produksi laktat : turunkan gula darah sampai normal

g. Mengurangi efek brain endorphine : naloxone

3. Memulihkan sel yang masih baik

Metabolic activator seperti citicholin, piracetam, piritinol bekerja dalam bidang

ini

4. Menghilangkan sedapat mungkin semua faktor resiko yang ada

5. Pengobatan penyebab stroke

Kalau terbentuk trombus pada aliran darah cepat, dan trombus ini melewati

permukan kasar seperti plaque arteria maka akan terbentuk white clot (gumpalan

platelet dengan fibrin). Obat yang bermanfaat adalah aspirin untuk mengurangi

agregasi platelet ditambah tiklodipin untuk mengurangi daya pelekatan dari

fibrin. Bila kemudian hal ini diikuti oleh stenosis dan pelambatan aliran darah

13

Page 14: REFERAT SNH

yang progresif, maka terapi adalah antikoagulan sampai penyebab dapat

dihilangkan atau sampai buntu total dan aliran darah hanya dari kolateral saja

baru antikoagulan dihentikan dan diganti dengan aspirin.

Fase Pasca Akut

Pengobatan dititik beratkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan

pencegahan terulangnya stroke (6).

g. Rehabilitasi Upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik

dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi (6).

h. Prinsip dasar rehabilitasi (8):

i. Mulailah rehabilitasi sedini mungkin

ii. Harus sistematik

iii. Meningkat secara bertahap

iv. Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita

i. Terapi preventif

Pencegahan Primer, untuk mencegah terjadinya ateroma, yaitu (8):

i. Mengatur tekanan darah baik sistoli maupun diastolik (16)

ii. Mengurangi makan asam lemak jenuh

iii. Berhenti merokok

iv. Minum aspirin dua hari sekali (16), 300 mg/hari, pada :

j. Individu dengan anamnesis keluarga dengan penyakit

vaskuler

k. Umur lebih dari 50 tahun

l. Tidak ada ulkus lambung

m. Tidak ada penyakit mudah berdarah

n. Tidak ada alergi aspirin

Penggunaan aspirin setelah mengalami TIA, dapat mengurangi

kematian dan dapat meningkatkan kemungkinan untuk

sembuh(3)

Pencegahan sekunder

14

Page 15: REFERAT SNH

i. Hipertensi diturunkan melalui (8):

o. Minum obat anti hipertensi

p. Mengurangi berat badan

q. Mengurangi natrium dan menaikkan kalium

r. Olahraga

s. Jangan minum amfetamin

b. Turunkan kadar kolesterol yang meningkat

c. Mengurangi natrium makanan dan meningkatkan intake kalium

melalui sayur dan buah-buahan

d. Mengurangi obesitas

e. Mengurangi minum alkohol

f. Mengurangi isap rokok

g. Mengurangi kadar gula darah pada penderita DM (16)

h. Mengontrol penyakit jantung

i. Olahraga

j. Mengurangi hematokrit kalau meningkat

k. Mengurangi trombositosis dengan aspirin

IX. EVALUASI PENDERITA STROKE(8)

Skala-skala yang digunakan untuk melihat kemajuan penderita stroke

adalah : (1)Mathew scale, (2) Canadian scale.

(1) Mathew scale

Skala ini digunakan di Eropa. Yang diperiksa adalah :

-. Mentation : kesadaran, orientasi, bicara (speech)

-. Saraf cranial

-. Kemampuan motorik

-. Kemampuan sensibilitas

-. Disability

15

Page 16: REFERAT SNH

(2) Canadian scale

Skala ini terutama digunakan di Amerika. Lebih sederhana dan lebih mudah

digunakan, karena hanya memeriksa apa yang penting pada penderita stroke,

yaitu :

-. Mental : kesadaran, orientasi, bicara (speech)

-. Fungsi motorik

Penderita yang akan keluar dari rumah sakit, harus diperiksa dengan

menggunakan Barthel Index. Yang dinilai adalah :

-. Apakah penderita dapat bangun dari tempat tidur dan berjalan ke WC.

-. Apakah penderita dapat mengenakan pakaian.

-. Apakah penderita dapat memakai perhiasan/make up (untuk wanita), atau

mencukur jenggot (untuk laki-laki).

-. Apakah penderita dapat mandi sendiri.

-. Apakah penderita dapat makan.

-. Apakah penderita dapat berjalan.

-. Apakah penderita dapat naik tangga.

Di Indonesia yang paling sulit adalah mandi sendiri dan naik tangga.

16

Page 17: REFERAT SNH

BAB III. RANGKUMAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang

utama di Indonesia. Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera

dan kematian sel-sel neuron. Vaskularisasi otak secara anatomis terbagi atas

vaskularisasi ekstrakranial dan intrakranial. Arteri ekstrakranial yaitu arteri karotis

interna, arteri vertebralis, dan arteri basilaris. Sedangkan arteri intrakranial yaitu arteri

serebri anterior, arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Masing-masing arteri

memvaskularisasi kawasan-kawasan tertentu diotak. Sehingga apabila terjadi oklusi atau

stenosis pada arteri-arteri tersebut maka menimbulkan manifestasi klinis yang sesuai

dengan kawasan otak yang divaskularisasi. Diagnosis stroke didasarkan pada anamnesa,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan stroke terbagi atas

pengobatan umum dan pengobatan spesifik. Pengobatan spesifik adalah pengobatan

terhadap stroke iskemik. Evaluasi penderita dilakukan untuk melihat kemajuan penderita

stroke sehingga bisa diizinkan keluar dari rumah sakit.

17

Page 18: REFERAT SNH

SKEMA

- Arteri Karotis Interna - Arteri Serebri Anterior

- Arteri Vertebralis - Arteri Serebri Media

- Arteri Basilaris - Arteri Serebri Posterior

18

STROKE

Oklusi / StenosisVaskular

Vaskular Ekstrakranial Vaskular Intrakranial

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Penunjang- Lab darah lengkap- CT Scan- EKG

Pengobatan Umum & Spesifik

Evaluasi Penderita

Page 19: REFERAT SNH

BAB IV. PENUTUP

Telah dibahas mengenai stroke iskemik yang didasarkan pada pembagian

menurut anatomi vaskularisasi otak. Semoga pembahasan ini dapat mempermudah

dalam memahami mengenai stroke iskemik dan diharapkan akan ada lagi pembahasan-

pembahasan mengenai stroke yang dapat lebih melengkapi referat ini.

19

Page 20: REFERAT SNH

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20

2. Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293

3. Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic stroke. BMJ 2000; 320: 692-6

4. Guyton, A et al. 1997. Aliran darah serebral, aliran serebrospinal dan metabolisme otak dalam Fisiologi Kedokteran edisi 9 editor Setiawan I. EGC, Jakarta. Hal 175-184

5. Pines A, Bornstein NM, Shapira I. Menopause and sichaemic stroke: basic, clinical and epidemiological consederations. The role of hormone replacement. Human reproduction update 2002; 8 (2): 161-8

6. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. 2005. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology edisi kedua editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. Hal 81-102

7. Corwin EJ 2000. Stroke dalam buku saku patofisiologi editor Endah P. EGC, Jakarta. Hal 181-182

8. Chandra, B. 1994. Stroke dalam nurology Klinik Edisi Revisi. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 28-51

9. Widjaja, L 1993. Stroke patofisiologi dan penatalaksanaan. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Hal 1-48

10. Gubitz G, Sandercock P. Regular review: prevention of ischemic stroke. BMJ 2000; 321:1455-9

11. Gonzales RG. Imaging-guided acute ischemic stroke theraphy: from time is brain to physiology is brain. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 728-35

12. Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB. Race, sex and occlusive cerebrovascular disease: a review. Stroke 1986; 17: 648-655

20

Page 21: REFERAT SNH

13. Azis AL, Widjaja D, Saharso D dan kawan-kawan 1994. Gangguan pembuluh darah otak dalam pedoman diagnosis dan terapi LAB/ UPF Ilmu Penyakit Saraf. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 33-35

14. Prince, A. Sylvia and Wilson, Lorraine. 1995. Penyakit serebrovaskular dalam patofisiologi edisi 6 editor Hartanto H et al. EGC, Jakarta. Hal 1105-1130

15. Heiss WD, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for therapy of acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 1486-9

16. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Evidence based cardiology: prevention of ischaemic stroke. BMJ 1999; 318: 1539-43

21