LAPORAN KASUS Ilmu Kesehatan Anak

LAPORAN KASUSIlmu Kesehatan Anak

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD DR. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2014

Oleh:

Roza Kurnia Wahyuningrum102011101037Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzi Syamlan, Sp. Adr. Saraswati Dewi, Sp. A

IDENTITAS PASIENNama: An. FUmur: 8 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Krajan Timur SukowonoMRS: 7 Juni 2014Pemeriksaan:10 Juni 2014

Nama Ayah: Tn. MUmur: 28 tahunJenis kelamin: Laki-laki Pendidikan: SMPPekerjaan : Petani

Nama Ibu: Ny. IUmur: 24 Tahun Jenis kelamin: PerempuanPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Riwayat Penyakit SekarangI Keluhan utama: Demam II. Riwayat Penyakit Sekarang Menurut heteroanamnesa dari ibu pasien, diketahui pasien menderita demam sejak 7 hari yll. Namun 1 hari terakhir pasien sempat mengalami demam yang tinggi disertai batuk berdahak tetapi dahaknya tidak bisa keluar sehingga pasien tampak kesakitan jika batuk dan lemas serta pucat, pasien juga pilek dengan sekret bening, dan nyeri sendi yang sangat hebat sekali dibandingkan hari-hari sebelumnya. Pasien tidak mengalami sesak nafas, dada berdebar-debar . Pasien mengalami penurunan nafsu makan cukup banyak sejak kemarin, 1 hari hanya makan 1x dan tiap kali makan tidak habis. Pasien tidak mual, muntah ataupun nyeri perut.

Awalnya demam timbul sepanjang hari baik saat pagi, siang maupun sore hari. Demam muncul mendadak dan awalnya hanya sumer-sumer tetapi perlahan-lahan meninggi. Ibu pasien sempat memberi obat penurun panas saat pasien demam, tetapi demam tidak kunjung mambaik hanya turun sebentar lalu naik lagi. Ketika demam tinggi, pasien tidak sampai menggigil. Pasien tidak merasa lemas, tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran, tidak meracau saat tidur, tidak pernah mengigau dan tidak mengeluh nyeri kepala (pusing). Pasien tidak demam sebelumnya atau ada riwayat demam lama lebih dari 2 minggu. Sejak demam anak menjadi malas makan, mudah tersinggung, berat badan anak tetap atau tidak mengalami penurunan. Ibu pasien mengatakan tidak ada pembesaran organ pada anaknya.

H14SMRS Menurut ibu pasien, pasien sering mengeluh nyeri dan panas sendi-sendinya sejak nyeri tenggorokan 3 minggu yll. Nyeri sendi awalnya tidak begitu mengganggu namun lama kelamaan semakin sakit dan mengganggu. Sendi terasa sangat nyeri saat disentuh. Nyeri sendi terutama dirasakan di sendi lutut, pergelangan kaki, siku dan tangan. Nyeri sendi dirasakan berpindah-pindah. Nyeri sendi dirasakan setiap saat dan tidak hanya pada pagi hari saja. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami nyeri sendi sama sekali. Nyeri sendi akan sangat dirasa menghebat jika melakukan aktivitas dan sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien juga tidak pernah jatuh atau mengalami trauma sebelumnya. Saat ditanya pada ibu pasien apakah anaknya pernah tiba-tiba tangannya bergerak-gerak sendiri atau seperti orang menari ibu menjawab tidak pernah. Namun kini anaknya lebih sering gelisah dan agak emosi. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian aneh seperti ini. Ibu pasien juga mengatakan kalau BAB pasien sehari 1x warna kuning seperti biasanya dan tidak pernah diare atau susah BAB sebelumnya dan BAK anaknya lancar seperti biasanya sehari 3-4x warna kuning, tidak ada nyeri waktu BAK. Pasien juga tidak pernah mengalami perdarahan gusi atau mimisan. Tidak ditemukan ruam atu kemerahan pada kulit. Dan kulitnya juga tidak sensitif terhadap sinar matahari. Tidak ditemukan benjolan dibawah kulit.

H9SMRS Selain demam pasien juga mengalami batuk berdahak sejak 9 hari yang lalu. Batuk berdahak, dahak susah dikeluarkan. Sebelumnya pasien tidak pernah batuk lama lebih dari 2 minggu, keluarga sekitar rumah juga tidak ada yang menderita batuk lama. Selain itu pasien juga pilek encer berwarna bening. Ibu pasien mengatakan kalau anaknya memang sering batuk pilek tetapi biasanya sembuh sendiri dan tidak pernah lebih dari 3 hari. Saat batuk pasien tidak sesak. Ibu Pasien juga mengatakan anaknya tidak pernah sesak nafas sebelumnya dan juga tidak pernah merasa berdebar-debar, tidak sering kagetan atau tidak mengalami keringat dingin malam hari. Menurut Ibu pasien, pasien sempat mengalami radang tenggorokan 3 minggu yang lalu namun kini sudah membaik.

Riwayat Pemberian ObatObat penurun panas: parasetamol 3X2cth

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat ISPA: pasien sering batuk dan pilek tetapi biasanya kurang dari 3 hari dan sembuh sendiri.Riwayat faringitis: pasien mengatakan 3 minggu yll sempat mengalami radang tenggorokanRiwayat Demam Rheuma akut: disangkalRiwayat glomerulonefritis akut:disangkalRiwayat SLE: disangkalRiwayat leukemia: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat TB: pasien tidak pernah batuk lama lebih dari 3 mingguRiwayat artritris: disangkalRiwayat PJB: disangkal Riwayat gastritis: disangkal

9

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat ISPA: disangkalRiwayat leukimia: disangkalRiwayat artritis rheumatoid: disangkal

Kesan: tidak terdapat resiko penyakit yang ditularkan dalam keluarga

Silsilah Keluarga1160 th36 th32 th

58 th 55 th

: Laki-laki: Perempuan: Pasien8 tahunKesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dari orang tua dan tidak ada penyakit yang diturunkan dari kelurga pasien12 th 55 th 28 th 20 th26 th30 th

Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien merupakan anak kedua dari ibu yang berusia dari ibu berusia 28 tahun dan saat hamil pasien ibu berusia 20 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan sampai 9 bulan. Ibu pasien periksa kehamilan ke bidan dan posyandu rutin sejak hamil 4 minggu. Mendapat suntik TT dan tablet penambah darah. Selama hamil tidak pernah mengalami hal-hal berikut: demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, hipertensi. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu makan dan minum sekitar 3-4x/hari

Riwayat Persalinanlahir dari ibu G2P1A0 lahir secara spontan dibantu oleh Bidan, usia kehamilan cukup bulan (9bulan), air ketuban jernih, lahir langsung menangis, berat badan 3300 gr dan panjang badan bayi 50 cm.

Riwayat Pasca persalinanTali pusat dirawat oleh Bidan dan dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pada tali pusat pada bayi pasca kelahiran, anak mendapat inisiasi menyusui dini 1 jam setelah kelahiran.

Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran cukup baik.

Riwayat ImunisasiImunisasi : di berikan di posyanduHepatitis B : umur 0, 1 bulan, 6 bulan BCG : umur 2 bulanPolio : umur 0, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun, 5tahun.DPT : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2 tahun, 5 tahunCampak : 2 kali, 9 bulan dan 6 tahunKesan: imunisasi lengkap sesuai PPI

Riwayat Pemberian MakanUmur 0 6 bulan: ASI 10-12x/hari tiap kali netek 10-15 menitUmur 6 9 bulan: ASI + bubur susu. ASI diberikan tiap pasien ingin minum dan bubur susu diberikan 3x/hariUmur 9 12 bulan: ASI + bubur kasar(nasi tim dan tambahan lauk dan sayur). ASI diberikan setiap pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan 3x/hari dan makanan dihabiskanUmur 1 tahun-8 tahun: nasi dan lauk lengkap (nasi dengan lauk tempe/telur/tahu/ayam) 3x setiap hari dan dihabiskanKesan: riwayat pemberian makan dari segi kualitas cukup dan kuantitas cukup.

Riwayat tumbuh kembangRiwayat pertumbuhan Setiap bulan ikut posyandu dan berat badan selalu naik.

16

PerkembanganMotorik Kasar:Mengangkat kepala: 3 bulanTengkurap : 5 bulanDuduk: 8 bulanBerdiri: 11 bulanJalan: 12 bulanLari: 2 tahunLempar dan tangkap bola: 2-3 tahunSenam : 3-4 tahunLompat jauh : 5-6 tahunBermain kasti: 7 tahunBerenang : 8 tahun17

Motorik HalusTertawa: 4 bulanMemegang benda: 6 bulanMenggambar: 18 bulanMenggunting tanpa pola: 2-3 tahunMemasukkan benda ke botol: 3-4 tahunBermain alat musik: 6-8 tahunBahasaMengoceh : 3 bulanMengucapkan 5-10 kata: 15 bulanMenyusun kalimat : 2 tahunBerbicara lancar : 2,5 tahunMemahami dongeng: 3 tahunMembaca gambar dgn katasendiri: 3-4 tahun

18

Sosial KemandirianTersenyum spontan : 2 bulanMengenal ibunya : 3 bulanMakan sendiri : 2 tahunBermain dengan teman seusianya : 3 tahunMemakai baju sendiri : 5 tahunMelakukan aktifitas sehari-hari : 6tahun-8tahun

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

19

Sosial Ekonomi dan LingkunganSosial ekonomiAyah pasien bekerja sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan perbulan Rp 2000.000 untuk menghidupi 6 orang anggota keluarganya LingkunganPasien tinggal bersama orang tua dan kakak laki-laki yang berusia 12 tahun serta kakek dan neneknya, ukuran rumah 10 m x 6 m x 3 m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3mx2m. Memiliki 4 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur kapuk sebagai tempat tidur. Keluarga pasien tidak memelihara binatangKesan : sosial ekonomi kurang baikdan lingkungan cukup baik

Anamnesis SistemSistem serebrospinal : demam (+), kejang (-), kesadaran composmentisSistem kardiovaskular : berdebar-debar (-),sesak nafas (-)Sistem pernapasan : pilek (+), batuk (+), sesak nafas (-), stridor (-), tidak ada ketertinggalan gerak , cyanosis (-), retraksi suprasternal (-), wheezing (-), ronkhi (-)Sistem gastrointestinal : BAB (+) dalam batas normal, muntah (-), nafsu makan menurun (+)Sistem urogenital : BAK (+) normal, nyeri (-), darah (-)Sistem integumentum : turgor kulit normal, kuning (-), bintik merah (-), lebam (-), kulit kemerahan (-)Sistem muskuloskeletal : nyeri sendi (+), nyeri otot (-), sendi bengkak dan panas (+)

Kesan: pasien demam, batuk, pilek, nafsu makan kurang, nyeri pada keempat ekstremitas.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum: lemahKesadaran: Kompos MentisTanda-Tanda Vital:Tekanan Darah: 100/60 mmHgFrekuensi Nadi : 104 x/menit, regulerFrekuensi Pernapasan: 28 x/menitSuhu: 39,2 0C Waktu Pengisian Kapiler : < 2 detik22

4. Status GiziTB sekarang 125 cmBB sekarang 23kg

Berdasarkan kurva pertumbuhan CDC 2000 :BB ideal pada 50 percentile grafik BB adalah 25 kgStatus Gizi = BBS/BBI x 100%23kg/25kg x 100% = 92% (gizi baik)

25 kg

5. Kulit: turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, tidak ada petechie, tidak ada ekimosis dan tidak ada purpura.6. Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran7. Otot: tonus otot normal di keempat ekstremitas, tidak ada nyeri tekan8. Tulang: Tidak ada deformitas 9. Sendi: Tidak ada deformitas, terdapat tanda-tanda peradangan (bengkak, panas, nyeri, merah)

24

PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Kepala Bentuk: normocephal Rambut: hitam,lurus, dan tidak mudah dicabutMata: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowongHidung: ada sekret berwarna putih jernih agak encer, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darahMulut: tidak sianosis, tidak ada darahLidah: tidak kotor

Kesimpulan: ada discharge yang keluar dari hidung pasien yang berwarna putih jernih agak encer

25

2. Leher Bentuk: simetrisKelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaranKaku kuduk : tidak ada JVP: tidak ada peningkatanDeviasi Trakea: tidak adaKesimpulan: leher dalam batas normal

26

3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksiJantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi: redupBatas Kanan Atas: ICS II PSL DextraBatas Kanan Bawah: ICS IV PSL DextraBatas Kiri Atas: ICS II PSL SinistraBatas awah: ICS V AAL SinistraAuskultasi: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Kesan : pemeriksaan jantung dalam batas normal dan tidak ditemukan suara tambahan

Paru DextraSinistraAnterior I : simetris, retraksi (-)I : simetris, retraksi (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : sonorP : sonorA : vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-)A : vesikuler (+), rhonki (-)wheezing (-)PosteriorI : simetris, retraksi (-)I : simetris, retraksi (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : Fremitus raba sdeketertinggalan gerak (-)P : sonorP : sonorA : vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-)A : vesikuler (+), rhonki (-),wheezing (-)

Kesimpulan: pemeriksaan paru tidak terdapat kelainan

28

4. Perut Inspeksi: permukaan dinding datarAuskultasi: bising usus positifPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, turgor kulit normal, tidak ada nyeri tekan tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.5. AnogenitaliaAnus: (+)Genital: jenis kelamin: perempuan, labia minora tertutup labia mayora6. Anggota Gerak

Anggota gerakSuperiorInferiorKananKiriKananKiriAkral hangat + + + + Oedema - - - -

29

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang HematologiHasilRujukanHemoglobin11,611,5-15,5 gr/dlLED13/32,50-25Leukosit6,44,3-10,3 x 109/LHitung jenis-/-/-/59/31/100-4/0-1/3-5/54-62/ 25-33/2-6Hematrokit34,4 35-45 %Trombosit 248150-450 x 109/L

30

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang 31Serologi imunologiHasilASLO SemikuantitatifPositif: positif: positif1/8:positif CRPPositif titer 1-3 mg/L

Foto thorakC/P dalam batas normal

Hasil EKG

Tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRSUrin lengkapHasilRujukanWarna Kuning jernihKuning jernihpH5,04,8-7,5BJ1,0201,015-1,025Protein NegatifNegatifGlukosa Normal Normal Urobilin NormalNormal Bilirubin Negatif Negatif Nitrit NegatifNegatifKeton NegatifNegatifLekosit makrosNegatifNegatifBlood makrosNegatifNegatifEritrosit 0-20-2 sel/lpbLekosit 0-20-2 sel/lpbEpitel squamous0-22-5 sel/lpbEpitel renalNegatifNegatifKristal NegatifNegatifSilinder NegatifNegatifBakteri NegatifNegatifYeastNegatifNegatifTricomonas NegatifNegatif

34

Resume Pasien perempuan usia 8 tahunDemam (+) sejak 7 hari yll perlahan-lahan naik kemudian 1 hari terakhir tinggiBatuk(+) dahak tidak dapat keluar, pilek (+) sekret bening sejak 9 hari yllNyeri sendi-sendi sejak 2 minggu dan tambah lama tambah nyeri paling hebat 1 hari terakhir saat demam tinggiPasien mudah tersinggung dan emosi serta nafsu makan menurun.BAB pasien dan BAK normalRiwayat faringitis(nyeri tenggorokan) 3 minggu yang lalu (+)

H14SMRSH9SMRSH7SMRSH1SMRSNyeri sendi Batuk Pilek Demam (sumer-sumer)Batuk berdahakPilek Nafsu makan sedikit menurunMudah tersinggungDemam tinggiNyeri sendi yang sangat hebatBatuk berdahak lebih parahPilek Nafsu makan menurun banyakParasetamolparasetamol

Pemeriksaan fisik:Keadaan umum: lemahKesadaran:composmentisTanda vital: febrisK/L: dbnThorak Cor: S1S2 tunggal, murmur (-) Pulmo: vesikuler +, wheezing -, ronkhi Abdomen: dbnExtremitas: sendi (bengkak, nyeri, kemerahan)Status Gizi: baikPemeriksaan lab: DL (LED meningkat), ASLO (+), CRP (+), UL dbnFoto thorak: dbnEKG: Tidak ada kelainan

Diagnosis KerjaDemam Rheuma Akut

Diagnosis BandingSLERhematoid artritis

PenatalaksanaanTerapi MedikamentosaTerapi Suportif Terapi DietikPlanning : Diagnostik, Monitoring, Edukasi

Terapi MedikamentosaAmphicilin 4x250mg (4x1 tablet @250 mg) diberikan 10 hariAspirin 4x500mg(4x1tablet @500mg)

41

Terapi SuportifKebutuhan Cairan = 60 cc/kgBB/hari = 1380 cc/hari Infus D5 NS 50 tpm

42

Terapi DietikNutrisiKebutuhan Protein : 1,5 gr/kgBB/hari = 12 gr/hariKebutuhan Kalori: 100 kkal/kgBB/hari = 1560kkal/hariKalori yang diperlukan untuk anak sakit +- 60% dari kebutuhan kalori harian = 936kkalDiet :Nasi lengkap2x1 = 2x600kkal = 1200 kkalJus buah 2x1= 2x36 = 72kkalPisang 2x1=2x120 = 240kkalTotal = 1512 kkal

Planning Diagnostik : DL, LED, CRP, EkokardiografiMonitoring: Tanda-tanda vital dan tanda-tanda kelainan katup jantung, gagal jantung dan edema paruEdukasi : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

Terimakasih