LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:Shofie Sabatini Verayunia102011101053

Dosen Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp. Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD dr. SOEBANDI JEMBER2013

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS1. Identitas penderitaNama : An. AUmur: 4 tahunJenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Mayang JemberSuku: Madura Agama: IslamTanggal MRS: Senin, 23 Desember 2013 Tanggal Pemeriksaan: Selasa, 24 Desember 2013No RM: 46 67 78

2. Identitas Orang TuaNama Ayah: Tn. IUmur: MeninggalJenis Kelamin: Laki-lakiNama Ibu: Ny. NUmur: 50 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Mayang Jember Suku: MaduraAgama: IslamPendidikan terahir: SDPekerjaan: Buruh

II. ANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien hari Selasa tanggal 24 Desember 2013 di ruang kanak-kanak ASTER RSD dr.Soebandi.1. Keluhan Utama: Demam lebihh dari 7 hari2. Riwayat Penyakit Sekarang :a. H9SMRS Pasien mengeluhkan demam, demam mendadak tinggi, lebih sering pada malam hari dan turun pada siang hari. Pasien juga mengeluh nyeri kepala saat demam muncul. Keadaan pasien lemah, nafsu makan berkurang, kesadaran baik, menggigil (-), kejang (-), diare (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), perdarahan (-), batuk (-), pilek (-), BAB (-), BAK (+) > 4 x sehari warna kuning encer.

b. H4SMRS H5SMRS demam pasien sempat turun setelah diberi obat penurun panas. Tetapi demam mendadak muncul lagi saat malam H4SMRS, langsung tinggi kemudian gusinya mengalami perdarahan yang terus menerus, tidak berhenti, banyak, darahnya menggumpal dan muncul bintik-bintik merah dan memar langsung pada seluruh tubuh sehingga pasien dibawa ke mantri oleh keluarganya. Oleh mantri dicurigai menderita demam berdarah sehingga dirujuk di puskesmas dan dirawat inap selama 3 hari. Pasien masih belum bisa BAB.

c. H1MRSPasien masuk rumah sakit pada hari Senin sore tanggal 23 Desember 2013. Pasien dalam keadaan lemah, demam (-), perdarahan di gusinya sudah berhenti, masih terdapat bintik-bintik merah dan memar di seluruh badannya. Masih belum bisa BAB, nyeri perut (+), nyeri kepala (+), keadaan pasien lemah, nafsu makan berkurang, kesadaran baik, menggigil (-), kejang (-), diare (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), batuk (-), pilek (-), epistaksis (-), BAK (+) > 4 x sehari warna kuning encer.

d. Hari saat pemeriksaan (H2MRS)Pada saat pemeriksaan keadaan umum lemah, rewel, demam (-), nyeri kepala (-), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-) kejang (-), sesak (-), nyeri perut (-), BAB (-), BAK (+) warna kuning keruh, epistaksis (-), gusi berdarah (-). Terdapat bintik-bintik merah dan memar di seluruh tubuh.

3. Riwayat PengobatanMendapat infus dan obat dari puskesmas :- Amoxicilin 500 mg 3x1/3 tab- CTM 4 mg 3x1/2 tab Dexametason 0,5 mg 2x1/2 tab Paracetamol 500 mg 3x1/3 tab

4. Riwayat penyakit dahulu :Riwayat alergi (obat, makanan, udara dingin) : disangkalRiwayat ITP : disangkalRiwayat ISPA : disangkalRiwayat batuk : disangkalRiwayat cacar : disangkalRiwayat diare : disangkalRiwayat transfusi : disangkal

5. Riwayat KebiasaanRiwayat minum minuman alkohol : disangkalRiwayat minum obat penghilang nyeri : disangkalRiwayat mengkonsumsi narkoba : disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluuarga Riwayat alergi (obat, makanan, udara dingin) : disangkal Riwayat ITP / kelainan darah: disangkal Riwayat ISPA : disangkal Riwayat batuk : disangkal Riwayat cacar : disangkal Ayah pasien meninggal karena sakit tetapi keluarga tidak tahu sakit apa.

7. Riwayat Keluarga/ Silsilah Keluarga

8. Riwayat Pribadi dan KeamilanPasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara yang lahir dari ibu G4P3A0. Selama kehamilan, ibu rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan di Posyandu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk, frekuensi makan 3-4x/hari (nafsu makan bertambah). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan namun pernah mengkonsumsi jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang, sakit kuning, dan hipertensi. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Selama hamil ibu diimunisasi TT dan mendapat tablet Fe. Berat badan ibu bertambah sebanyak 14 kg selama hamil.

9. Riwayat PersalinanPasien lahir dari ibu G4P3A0, lahir spontan dibantu oleh dukun pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 49 cm, tidak ada penyulit saat bayi lahir.

10. Riwayat Pasca PersalinanTali pusat terawat, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran pada bayi, ASI keluar dan langsung bisa menyusui setelah melahirkan. Kesan: kualitas kehamilan, persalinan dan pasca persalinan baik.

11. Riwayat Makan MinumUmur 0 6 bulan: ASIUmur 6 bulan 9 bulan: ASI + bubur halus mangkok kecil 150 cc 2 kali sehari Umur 10 bulan 12 bulan : ASI + bubur kasar mangkok kecil 200 cc 2 kali sehari Umur 1 tahun sekarang: menu keluarga (nasi dan lauk) 2 kali sehari. Setiap porsi kurang lebih 2-3 sendok makan. Saat ini (sebelum masuk rumah sakit) anak tidak mau makan sama sekali.Kesan: Kualitas makanan cukup, kuantitas kurang

12. Riwayat Tumbuh Kembanga. Riwayat PertumbuhanAnak ditimbang rutin setiap bulan di posyandu hingga umur 12 bulan, berat badan naik atau tetap setiap bulan. Ibu lupa berat badan pasien naik berapa setiap bulannya.BBL: 3200 gram PBL: 49 cm BBS: 14 kg BBI: 16 kgTB: 98 cmKesan: Riwayat petumbuhan baik

b. Riwayat Perkembangan Psikomotor0-6 bulan : mampu tengkurap, mengangkat kepala dan dada bertopang pada tangan 6 bulan : mampu untuk duduk 9 bulan : mampu merangkak 1-2 tahun : berjalan perlahan, memegang krayon, bisa makan sendiri 18 bulan : dapat menendang bola3 tahun : dapat menaiki sepeda beroda tiga 4 tahun : mampu bermain dengan anak-anak lainnya Kesan : riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya.

c. Bahasa0-3 bulan: mengoceh spontan/merespon dengan mengoceh3-6 bulan: tertawa dan menjerit jika diajak bermain 6-12 bulan: mengeluarkan kata-kata tanpa arti, menirukan suara 1-3 tahun: mampu menyusun kalimat 3-4 tahun : pandai berbicara

d. Sosial1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyi-sembunyian1-3 tahun : memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar keluarganya 3-4 tahun : menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia

e. Mental IntelegensiaAnak saat ini mampu mengikuti proses pembelajaran di sekolah sesuai usianya

f. EmosiAnak cenderung malu jika berkomunikasi dengan orang di luar keluarganya Kesan : pertumbuhan, perkembangan psikomotor, mental intelegensia, dan emosi sesuai anak seusianya. 13. Riwayat ImunisasiHepatitis B: 3 kali, saat usia 0, 1, dan 6 bulan BCG: 1 kali, saat usia 2 bulan Polio: 4 kali, saat usia 0, 2, 4, dan 6 bulan DPT: 3 kali, saat usia 2, 4, dan 6 bulan Campak: 2 kali, saat usia 9 bulan dan 6 tahun Kesan : kualitas imunisasi baik sesuai PPI

14. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungana. Sosial EkonomiIbu pasien bekerja sebagai buruh. Penghasilan per bulan tidak menetap berkisar lebih kurang Rp 200.000,00 500.000,00.b. LingkunagnPasien tinggal bersama ibu dan 3 saudaranya. Ukuran rumah 10m x 6m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 2m, memiliki 6 buah jendela dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari mata air, memiliki kamar mandi/WC di luar rumah, memiliki dapur di dalam rumah. Pembuangan sampah di jurang. Anggota keluarga ada yang merokok. Jarak rumah dengan tetangga sejauh 200 meter.Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

15. Anamnesis SistemSistem serebrospinal: demam (+), nyeri kepala(+), kejang (-),kesadaran baikSistem kardiovaskuler : sesak napas (-), berdebar-debar (-)Sistem pernapasan: batuk (-), pilek (-), sesak napas (-) Sistem gastrointestinal: nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), nyeritelan (-),nafsu makan menurun, BAB (-)selama sekitar 9 hari Sistem urogenital: BAK warna kuning agak keruh, volume BAKnormal, nyeri (-), darah (-) Sistem muskuloskeletal: sendi bengkak (-), nyeri otot (-) Sistem integumentum: bintik-bintik merah (+), lebam (+), kuning (-)

Kesan : demam (+), nyeri kepala (+), konstipasi, nyeri perut (+) bintik-bintik merah (+), lebam (+), gatal (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: lemahKesadaran: kompos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 80 mmhg/60 mmhgFrekuensi jantung: 100 x/ menit, reguler, kuat angkat (+)Frekuensi nafas: 24 x/ menit, reguler, tipe thorakalSuhu aksila: 37,3 CWaktu pengisian kapiler: < 2 detikKesimpulan : pasien lemah dan agak demam

Status gizi berdasarkan WHO NHCS (indeks berat badan menurut umur) dan z-score adalah: BB sekarang: 14 kg Tinggi badan: 98 cm BB ideal: 2n+8 = 16 kg Status Gizi: BBS/BBI = 87,5% (baik) Z score = -2 sd +2 (baik) Kesimpulan : status gizi baik

KulitWarna: sawo matangSianosis: tidak adaPtekie : adaPurpura : adaEkimosis: ada

Kelenjar limfe: pembesaran (-)Otot: tanda peradangan (-), nyeri tekan (-), atrofi (-)Tulang: deformitas (-), tanda radang (-)Sendi: deformitas (-), tanda radang (-)

Kesimpulan : kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal, namun pada kulit terdapat tanda perdarahan spontan (ptekiae,purpura,ekimosis)

2. Pemeriksaan Khususa. KepalaBentuk: bulat dan simetrisUkuran: normocephalRambut: hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,palpebra tidak odem, mata tidak cowong, reflek cahayaada, air mata ada, perdarahan subkonjungtiva tidak adaHidung: tidak ada sekret, tidak ada hiperemis mukosa, tidakada pernafasan cuping hidung. Telingga: tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada bau, fungsipendengaran normal.Mulut: tidak ada sianosis, tidak ada perdarahan gusi (sudahberhenti), tidak bau, mukosa basah.Lidah: tidak kotor, tidak hiperemi.Faring: tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada bercakkeputihanTonsil: tidak hiperemi, tidak ada pembesaran, tidak adapseudomembran.b. LeherBentuk: simetrisKelenjar getah bening: tidak ada pembesaranTiroid: tidak ada pembesaranKaku kuduk: tidak adaJVP: tidak meningkatDeviasi trakea: tidak adaKulit leher : ada ptekie,purpura,ekimosis

c. DadaInspeksi: bentuk normal, simetris, retraksi (-), kulit ptekie,purpura,ekimosis (+)Palpasi: ketertinggalan gerak (-), krepitasi(-)

JANTUNGInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis tidak terabaPerkusi: redupBatas kanan atas : ICS II PSLDBatas kanan bawah: ICS IV PSLDBatas kiri atas: ICS II PSSBatas kiri bawah : ICS V AALSAuskultasi: S1 tunggal S2 tunggal , reguler, suara tambahan (-)

d. ParuKanan Kiri

Depan I: simetris, retraksi (-) I: simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang I: Simetris, retraksi (-) I: Simetris, retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Kesan : Hasil pemeriksaan paru dari depan ataupun belakang dalam batas normal

e. PerutInspeksi: permukaan datar, simetris,kulit ptekie,purpura,ekimosis (+)Auskultasi: bising usus dalam batas normalPerkusi: timpaniPalpasi: soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), sphlenomegali (-)

f. Anus dan genitalGenital: (+) laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainanAnus: (+) dalam batas normal, tidak ada kelainan

g. Anggota gerakAnggota gerak atas: Akral hangat: +/+Oedem: -/-Sianosis: -/-Ptekie,purpura,ekimosis : +/+Anggota gerak bawah: Akral hangat: +/+Oedem: -/-Sianosis: -/- Ptekie,purpura,ekimosis : +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap (23 Desember 2013) Jenis periksa Hasil pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.6 L.13,4-17,7;P.11,4-15,1 gr/dl

Lekosit 10,4 L.4,3-10,3;P.4,3-11,3 x10/L

Hematokrit 30,9 L 38 42% ; P 40 47%

Trombosit 4 150 450 x 10/L

Kesan: Anemia Dan Trombositopeni

Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Desember 2013 Urin lengkap

pemeriksaan hasil Nilai normal

Warna kuning agak keruh Kuning jernih (urokrom)

PH 8 4,8-7,5

BJ 1,015 1,015-1,025

Protein +1 negatif

Eritrosit 10-25 sel/lpb 0-1 sel/lpb

Bakteri Positif Negatif

V. RESUME Pasien laki-laki umur 4 tahun. Demam > 7 hari Nyeri kepala BAB (-), nyeri perut Lemas,malas beraktivitas,rewel nafsu makan menurun perdarahan gusi yang sudah berhenti Muncul bintik-bintik merah dan lebam di seluruh tubuh Tidak pernah sakit ITP, ISPA, batuk, cacar, diare sebelumnya. Tidak pernah transfusi darah sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, udara dingin. Tidak mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol, konsumsi obat penghilang nyeri dan narkoba.Pemeriksaan Fisik pteki,purpura,ekimosis pada kulit Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : Anemia, Trombositopenia

VI. DIAGNOSISIdiopatik trombositopenik purpura + trombositopenia + anemia

VII. Diagnosa : Cek lab DL HDT ( Hapusan Darah Tepi) Faal hemostasis Antiplatelet antibodi Aspirasi sumsum tulang Terapi :Diet Kebutuhan Cairan: 85 cc/KgBB/Hari = 85cc x 14 Kg= 1190cc/hari inf 16 tpm (makro)Kebutuhan Kalori: = 1000 kkal + (50 kkal x tiap kenaikan dalam Kg di atas 10)= 1000 kkal + (50x4)= 1200 kkal/hari Kebutuhan Protein : 1,8 gram/KgBB/hari=1.8 x 14= 25.2 gram/hari

Medikamentosa Prednison 3x17,5 mg Transfusi TC 3 kolf (1 bag menaikkan PLT 5000 /mm3) Cefotaxim 3x350 mg Inj vit K 1 x 5 mg Trolit 2x1 sch

Monitoring : Tanda-tanda vital Tanda-tanda perdarahan intrakranial

Edukasi: Penjelasan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha mencegah komplikasi Makan makanan bergizi tinggi dan higienis Menghindari kelelahan dan aktifitas yang berisiko mendapatkan trauma fisik Minum obat secara teratur Menghindari obat anti agregasi (ex:salisilat) Jaga kebersihan tubuh Kontrol ke poli penyakit dalam setelah KRS

VIII. PROGNOSIS 1. Quo ad vitam:Dubia ad bonam 2. Quo ad functionam:Dubia ad bonam 3. Quo ad sanationam:Dubia ad bonam

14