lapsus dr kasan

Laporan Kasus:Chronic Heart Failure

Pembimbing:dr. Kasan Wongdjadja, Sp.PD

Identitas PasienNama : Nn. S

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Banjar

Alamat : Desa Belanderaan Muara RT.06

AnamnesisKeluhan Utama : Sesak Nafas

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak pagi hari. Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Awalnya, pasien mengeluhkan pusing pada pagi hari. Tidak lama setelah itu, pasien kemudian merasa berkeringat dingin dan tidak sadarkan diri. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas terdekat untuk diberi pertolongan. Setelah ±15 menit, pasien kembali sadar.

Anamnesis Saat sadar, pasien mengeluhkan sesak

nafas dan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan di dada bagian tengah dan terasa seperti bengkak. Dalam skala nyeri, nyeri dada pasien dirasakan pada skala 5. Saat diperiksa, tekanan darah pasien mencapai 220/-. Setelah beberapa jam dirasakan tidak membaik setelah diberikan penanganan di puskesmas, pasien kemudian dibawa ke RSU dr. Moch. Ansari Saleh dan dirawat inap.

AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu

DM(-) HT(+) Hiperkolestrolemia (+)Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya. Hanya saja, pasien mengaku cepat lelah.

Riwayat Penyakit KeluargaDM (-) HT (-) Penyakit serupa (-)

Physical ExaminationGeneral Condition : Tampak sakit

sedangAwareness : Compos MentisGCS : E4V5M6

Blood Pressure : 160/100mmHgPulse : 140x/minuteRespiratory Rate : 32x/minuteBody temperature : 36,6°CSaturasi Oksigen : 99% dengan oksigen

2lpm

Physical ExaminationFace Edem (-)

Eye Anemic Conjunctiva (-/-)Icteric sclera(-/-) Palpebra edema (-/-)

Neck Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Chest Inspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak terabaJVP tidak meningkatPerkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS VII LMK S+2 jari ke kiriBatas kanan: ICS IV LPS D

Physical ExaminationChest Auskultasi:

Ronkhi (-) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)

Abdomen Inspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (-) Fluid Wave (-) Shifting dullness (-)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (-)

Ekstremitas Edem (-)Akral hangat (+/+)

Blood Laboratory ResultAugust 18th, 2014Items Result Value

Hb 13,8 14,00-18,00 g/dl

Leukosit 14 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4,94 4,50-6,00 juta/ul

Hematokrit 42,1 42,00-52,00 vol%

Trombosit 170 150-450 ribu/ul

RDW-CV 13,7 11,5-14,7 %

MCV 85,4 80,0-97,0 fl

MCH 27,9 27,0-32,0 pg

MCHC 32,7 32,0-38,0 %


Gran% 70,9 50,0-70,0 %

Limfosit % 21,8 25,0-40,0 %

MID% 7,3 4,0-11,0 %

Gran# 9,9 2,50-7,00 ribu/ul

Limfosit# 3,1 1,25-4,0 ribu/ul

MID# 1,0 Ribu/ul


GDP 137 76-110 mg/dl

G2JPP 159 <250 mg/dl

GDS 88 <200 mg/dl

Bilirubin Total - 0,20-1,20mg/dl

Bilirubin Direk - 0,00-0,40mg/dl

Bilirubin Indirek - 0,20-0,60mg/dl

SGOT - 0-46 U/I

SGPT - 0-45 U/I


Ureum - 10-50 mg/dL

Kreatinin - 0,7-1,4 mg/dL

Natrium - 135-146 mmol/l

Kalium - 3,4-5,4 mmol/l

Klorida - 95-100 mmol/l

Albumin - 3,8-5,1 g/dl

Photo ThoraxKesan:Cardiomegali

Cue and ClueSupporting Data

Problem List Initial Diagnosis

Initial Therapy

Initial Monitoring

Ny. S/23thAnamnesis: Sesak Nafas Nyeri Dada Riwayat

penyakit dahulu Hipertensi dan Hiperkolestrolemia

Cepat lelahPemeriksaan

Fisik:• TD: 160/100• N: 140x/m• Cardiomegali

Heart Failure SGOT/SGPTEKGSaturasi Oksigen

1.Posisi setengah duduk

2.O2 2-3 lt/menit

3.Spironolakton 2x25 mg

4.Captopril 3x12,5 mg

5.Aspilet 2x80 mg

6.Digoxin 2x1/2 tab

7.Diet rendah garam 2 gr/hari

8.Diet cairan 1,5 lt/ hari

Keadaan umumTanda VitalSaturasi Oksigen

PembahasanHeart Failure

Gagal JantungSekumpulan tanda dan gejala penyakit jantung, ditandai dengan sesak napas, lelah dikarenakan terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan

ETIOLOGIGagal

JantungPenyakit jantung koroner

Hipertensi

Penyakit katup jantung

IMA

Klasifikasi menurut NYHA yaitu :

KELAS KETERANGAN

Kelas I (Asimtomatik) Tidak ada pembatasan aktivitas fisik

Kelas II (Ringan) Terdapat sedikit pembatasan aktivitas fisik.

Aktivitas fisik yang lebih berat menyebabkan

napas tersengal, misalnya berjalan menaiki

tangga.

Kelas III (Sedang) Terdapat pembatasan aktivitas fisik yang lebih

jelas. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa keluhan.

Kelas IV (Berat) Tidak mampu menjalani aktivitas fisik tanpa

disertai gejala. Pasien kesulitan bernapas pada

saat beristirahat

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

Diagnosis• Diagnosis CHF menurut kriteria Framingham

sebagai berikut :• Kriteria mayor :1. PND / OP2. JVP meningkat3. Ronchi basah yang halus4. Kardiomegali5. Edem Paru akut6. Irama derap S37. Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O8. Refluks hepatojuguler

Kriteria minor :1. Edem pergelangan kaki2. Batuk malam hari3. DD4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum7. Takikardi (> 120x/menit)Kriteria mayor atau minor :

Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapiDiagnosa ditegakkan dari 2 kriteria mayor, atau 1

kriteria mayor dan 2 kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan.

Penatalaksanaan

lapsus dr kasan

Documents