lapsus dr budi

7/24/2019 Lapsus Dr Budi

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-dr-budi 1/49

LAPORAN KASUS

“ CONGESTIVE HEART FAILURE

NYHA III & ACUTE LONG

OEDEMA CARDIOGENIC”

Pembimbing : dr. Budi Prakoso, Sp. PD Oleh : I Komang Prasetia

(0900!!"#



ID$%&I&'S

Nama : Ny.S Umur : 74 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Sukun, Malang Status : Menikah Pekerjaan : - Agama : slam !anggal M"S : #$ April %&#$ !anggal pemeriksaan : #' April %&#$



'namnesa

Keluhan Utama : Sesak napas

"i(ayat Penyakit Sekarang :

Pasien )atang )engan keluhan sesak sejak * % +ulan yang lalu. Sesak

mem+erat sekitar # minggu ini. Sesak )irasakan saat +eraktiitas ringan

seperti man)i )an ganti +aju. Sesak +erkurang saat )u)uk )an mem+erat

saat aktiitas. Pasien sering ter+angun pa)a malam hari karena sesak.

Pa)a (aktu ti)ur, pasien +iasanya menggunakan -4 +antal. Sesak juga

)isertai +atuk sejak # minggu )isertai )ahak (arna kuning jernih. Pasien

merasa lemas )an nasu makan +erkurang. Nyeri )a)a /-0, +er)e+ar-

)e+ar /-0, )emam /-0, pusing /-0, mual /-0, muntah /-0, 1A1 /20n3rmal, 1AK

/20 lanar



'namnesa

"i(ayat Penyakit 5ahulu:

"i(ayat tekanan )arah tinggi /20 ti)ak k3ntr3l

"i(ayat kening manis /-0 )isangkal

"i(ayat sakit jantung /-0 )isangkal

"i(ayat Penyakit Keluarga:

"i(ayat tekanan )arah tinggi /-0 )isangkal

"i(ayat kening manis /-0 )isangkal!i)ak a)a keluarga yg sakit seperti ini

"i(ayat +at :

1er3+at )i puskesmas tapi lupa namanya



'namnesa

"i(ayat S3sial:

Jamu /-0

K3pi /-0

Status 8i9i:

Pasien makan sehari

Nasi, ikan, tel3r, tahu;tempe, sayur, +uah ka)ang-ka)ang.

8i9i : 11 < $= kg, !1 < #' m,

1M< %%,&= kg;m%



Pemeriksaan isik

Keadaan )mum

Keadaan )mum : lemah

Kesadaran : *ompos mentis+S : -/

1ital Sign :

& 2 "-0 90 mm3g

% 2 9 4mnt reguler

S 2 !,! 5* (a4illar#

66 2 7 4mnt



Pemeriksaan isik

8eneralisataKepala5ahi : turg3r > % )etik

Mata: 3njuntia palpe+ra ineri3r tampakpuat /-;-0, sklera ikterik /-;-0

?i)ung : naas uping hi)ung /-0, sekret /-0,

epistaksis /-0

Mulut : +i+ir puat /-0, +i+ir kering /-0, +i+ir sian3sis/-0, gusi +er)arah /-0!elinga : nyeri tekan mast3i) /-0, sekret /-0,

pen)engaran +erkurang /-0@eher :JP /20 meningkat $ 2 $ m ?%&



Pemeriksaan isik

!h3ra

1entuk lat;n3rmal, simetris, retraksi inter3stalis /-0, sela igamele+ar /-0

Pemeriksaan Bisik Jantung

nspeksi : itus 3r)is ti)ak terlihat Palpasi : itus 3r)is tera+a pa)a CS MC@ /S0

Perkusi :o1atas Atas CS %o1atas Kiri CS Aillar line anteri3r /S0o1atas Kanan CS PS@ /50o Pinggang Jantung CS PS@ /S0oKesan Jantung mem+esar Auskultasi : S# S% tunggal reguler

Murmur /-0 gall3p /-0



Pemeriksaan isik

Pemeriksaan Bisik Paru nspeksi : simetris , 3t3t-3t3t +antu

pernapasan /-0

Palpasi : stem remitus tertinggal pa)a paruse+elah kiri

Perkusi : re)up pa)a paru se+elah kiri

Auskultasi : esikuler, suara paru se+elah kiriter)engar menjauh

"h3nki (hee9ing



Pemeriksaan isik

A+)3men nspeksi :lat, sar /-0, jejas /-0 Auskultasi :1U /20 N =; menit ,

Palpasi :)isten)e) /-0, nyeri tekan /-0, hepar taktera+a, lien tak tera+a, ginjal tak tera+a, un)ulasi /-0 Perkusi :timpani, shiting )ullness /-0 /-0, met /-0

Dkstremitas Akral )ingin

Pitting e)em



Pemeriksaan Penun8ang aret 70"/

D'6'3 $%+K'P

3emoglobin "7, "7;"/,!

eukosit <.900 -;"0 ribu

&rombosit !-".000 "/0;-/0 ribu

P1 -0,0 -0;/0 =

'' +I%>')rium !0 "/;-/ mgdl

Kreatinin 0,9< 0,;",- mgdl

'' 3'&I

S+O& !/? !! )

S+P& /!? -7 )

&otal protein ,!- .!;<.9 g dl

'lbumin -,7 !.;/.7 g dl

$$K&6OI&

%atrium "-!." "/!;"// mmol Kalium -,"/ !.;/./ mmol



Pemeriksaan Penun8ang

&ampak*ardiomegali ( 6&

@ /= # &ampak gambaran

Aing batappearan*e




&ampak OI padaantero lateral

septal otot 8antung 1", 17, 1!, 1-

tampak gambaranS patologis



6esume

&elah diperiksa perempuan / tahun dengankeluhan utama dCspneu

'namanesa

DCspneu DEeFortOrtopneu

Paro4imal no*turnal dispneu

oughtatigue

%aGsu makan berkurang

6iAaCat hipertensi



Pemeriksaan Hsik

Keadaan )mum : lemah

Kesadaran : *ompos mentis+S : -/

1ital Sign :

& 2 "-0 90 mm3g

% 2 9 4mnt reguler

S 2 !,! 5* (a4illar#

66 2 7 4mnt



Kepala leher eher : >1P (# meningkat (//*m 370#

Pemeriksaan isik >antung

Kesan >antung membesarPemeriksaan isik Paru Palpasi : stem Gremitus tertinggal

pada paru sebelah kiri Perkusi : redup pada paru sebelah

kiri 'uskultasi: Jesikuler, suara paru sebelah

kiri terdengar men8auh

rhonki



$kstremitasPitting Oedem



P6OB$ )$IS&

P6OB$ IS& DI'+%OS' P'%%I%+DI'+%OS'

P'%%I%+ &$6'PI

O%I&O6I%+

". Perempuan/ th

7. DCspnuedEeFort

!. Ortopnu

-. P%D/. atigue. %aGsu

makanberkurang

. 6iAaCat 3&<. 6honki9. >1P

(meningkat#

"0. Pittingoedem

"". ardiomegali

". 3 (", 7, !,-, /, , , <,9, "0, "",#

ongestiG 3eartailure

"," D4ungsional :3 %3' III;

I1".7 D4

'natomi :Dilatasi1entrikel Kiridan kanan

".! D4 $tiologi :3ipertensi

OI

$K+ serial$*ho*ardiogram

o Bed restposisisetengahduduk

o O7o Diuretiko Digitaliso '$ ihibitor

&&1K)



P6OB$ )$IS&

P6OB$ IS& DI'+%OS' P'%%I%+DI'+%OS'

P'%%I%+ &$6'PI

O%I&O6I%+

". Perempuan/ th

7. DCspneu

!. Ortopneu-. ough

/. 6iAaCat 3&

. 6honki

. oto thora4:

Bat Lings

'ppearan*e

%. A@ /#, %, , 4,

$, ', 70

Aute @ung

e)ema

%.# 5 Anat3mi:

K3ngseti paru )anpeningkatan

arteri pulm3nalis

%.% ) k3mplikasi:

C?B

•Analisa gas

)arah

•%

•5iuretik

&&1ObserJasidCspneu



DIAGNOSA 1

Dari anamnesa pada pasien ini didapatkan DCspneude $Fort, Ortopneu, Paro4Cmal %o*turnal DCspneu,atigue, %aGsu makan menurun , 6iAaCat 3ipertensi.Pada pemeriksaan Hsik didapatkan, dCspneu, >1Pmeningkat / / *m 370, rhonkhi, pitting oedem dan

dari pemeriksaan penun8ang didapatkan hasil Gotothora4 tampak *ardiomegali dan pada hasil $K+tampak OI pada antero lateral septal otot 8antung.

PEMBAHASAN



Berdasarkan pada kriteria Gremingham pada pasien ini

didapatkan kriteria maCor, antara lain : Paroksismal

no*turnal dCspneu, peningkatan >1P, ronki paru dan

ardiomegali, sedangkan untuk kriteria minor

didapatkan 7 kriteria, antara lain: DCspneu DEeFort dan

$dema ekstremitas.

Diagnosis gagal 8antung ditegakkan minimal ada 7

kriteria maCor atau " kriteria maCor dan 7 kriteria minor.

Pada pasien ini saat beraktiHtas ringan seperti mandi

dan ganti ba8u sudah menimbulkan sesak serta 8ika tidur

harus menggunakan bantal Cang lebih tinggi dan sering



DIAGNOSA 2

Dari anamnesa pada pasien ini didapatkan DCspneu,Ortopneu, %aGsu makan berkurang, 6iAaCat hipertensi,dan dari pemeriksaan Hsik didapatkan rhonkhi, dan daripemeriksaan penun8ang didapatkan hasil Goto thora4tampak Bat Lings 'ppearan*e, kesan adanCa kongestiG

paru.Dari hasil data diatas Cang telah disesuaikan denganteori, maka didapatkan adanCa '*ute ung OedemaCang disebabkan karena ardiogeni*.



3



D$I%ISI

Kea)aan )imana jantung ti)ak mampumem3mpa )arah untuk menukupi

meta+3lisme jaringan atau hanya +isamelakukannya )engan tekananpengisian yang tinggi seara ti)akn3rmal



$tiologi

Penyakitkatu+

jantung

?ipertensisistemik

atau

pulm3nal

5ia+etesmelitus

Mi3kar)inark

'SK6O%IK



• Umur

• Jenis kelamin• Penyakit Jantung K3r3ner• ?ipertensi• Kar)i3mi3pati•

Penyakit Katup Jantung,Jantung 1a(aan,Jantung "eumatik• Mer3k3k )an k3nsumsi alk3h3l

FAKTOR RESIKO



PatoHsiologi +agal >antung KongestiG

DisGungsi miokard Beban tekanan beban sistolik peningkatan keb. Beban Jolume

('I miokarditis# berlebihan berlebihan metabolisme berlebihan

Kontraktilitas M Beban sistole N preload N

kontraktilitas N

hambatan pengosongan

Jentrikel

OP M

Beban 8antung meningkat

+agal 8antung kanan

3



3

+agal pompa Jentrikel kiri +agal pompa Jentrikel kanan

orAard Gailure Ba*kAard Gailure

&ekanan diastole N

1$D naik

Suplai darah 8ar.M Suplai O7 otak M 6enal oA M &ek. 1ena pulmonalis N Bendungan atrium kanan

etab. 'naerob 6'' N &ek. Kapiler paru N

Sinkop

'sidosis metabolik penurunan 'ldosteron $dema paru Beban Jentrikel

perGusi 8aingan kanan N

'&P M 'D3 N bendungan Jenasistemik penimbunan as. aktat

Gatigue retensi %a37O 6honki basah 3ipertropC Jentrel

kanan lien hepar

Intoleransi aktiHtas Kelebihan Jolume Iritasi mukosa paru

(pemenuhan 'D# *airan Jaskuler PenCempitan lumenJentrikel kanan Splenomegali 3epatomegali



6eek batuk M

mendesakdiaGragma

penumpukan sekret sesak naas

+angguan

pertukaran gas

Pola napastidak eGektiG



'6DI' O)&P)&

ardia* Output3eart 6ate Stroke 1olume

'Gterload

Preload

ontra*tilitC



+$>'' KI%IS



+e8ala Klinis

"ales paru D)ema

Kar)i3megali ?epat3jugular relu S gall3p

?epat3megali $Gusi pleura &akikardi



K6I&$6I' 6$I%+3'



KlasiHkasi gagal 8antung (%eA ork'sso*iation lassiH*ation "9-



KlasiHkasi gagal 8antung (%eA ork 'sso*iationlassiH*ation "9-#




'BO6'&O6I)

O&O &3O6'KS

$K+

$3O'6DIO+6'I

&$S '&I3'% ISIK

K'&$&$6IS'SI >'%&)%+



P$%'&''KS'%''% algoritma terapi 3

'

'

Dipastikan diagnosis 3

%ilai retensi *airan

6etensi *airan

Diuretik

&idak ada retensi *airan

'$ inhibitor

Beta Blo*ker

'6B'ngiotensin aldoseron

3idlaRinisosorbid

Digo4in

%3'I;I1

+e8alamenetap

ataukelompok

khusus



'O



D$I%ISI

'O ('*ute ung Oedem# adalahakumulasi *airan di paru;paru Cangter8adi se*ara mendadak



EPK EPNK



Anamnesis

Acute cardiac event (+) Jarang

Penyakit dasar

Penemuan klinis

Perifer

S3gallop/kardiomegali

Dingin

(+)

Hangat

adi kuat

(!)

J"P #eningkat $ak meningkat

%onki &asa' ering

Penyakit dasar

a*oratorium

, -skemia/infark &iasanya normal

.oto torak Distri*usi peri'iler Distri*usi perifer

nim cardiac #eningkat ormal

Pulmonary capilory 0edge pressure 12mmHg 42mmHg

S'unt intra pulmonary Sedikit He*at

Protein cairan edema 4567 1568



%on kardiogenik



Kardiogenik



aktor penting



aniGestasi klinis



Penatalaksanaan



&$6I' K'SI3

lapsus dr budi

Documents