Skenario A Blok XIII

Skenario A Blok XIII

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Sistem Digestif adalah blok ketigabelas pada semester IV dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan tentang Yani, Perempuan, umur 1 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMP dengan keluhan utama berak cair. lima hari sebelum ke RS, penderita demam tinggi disertai muntah frekuensi 2-3 kali sehari, isi apa yang dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot. sejak tiga hari yang lalu, Yani mulai BAB cair frekuensi 3-4 kali sehari, konsistensi air lebih banyak dari pada ampas, jumlah kira kira 1/2 gelas setiap BAB, tidak ada darah dan lendir dalam feses dan muntah mulai berkurang. Yanimasih tampak ingin minum terus menerus.

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutor: dr. Dwi Ris AndriyantoModerator: Lefiriana Rahma PutriSekretaris meja: BunyaminSekretaris papan: Eva AlvionitaWaktu: Selasa, 24 Juni 2014Pukul 13.00 WIB SelesaiKamis, 26 Juni 2014Pukul 13.00 WIB Selesai.The Rule of Tutorial: 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan ponsel dalam keadaan diam. 2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen. 3. Izin saat akan keluar ruangan.

2.2 Skenario KasusYani, Perempuan, umur 1 tahun, dibawa ibunya ke UGD RSMP dengan keluhan utama berak cair. lima hari sebelum ke RS, penderita demam tinggi disertai muntah frekuensi 2-3 kali sehari, isi apa yang dimakan dan diminum, muntah tidak menyemprot. sejak tiga hari yang lalu, Yani mulai BAB cair frekuensi 3-4 kali sehari, konsistensi air lebih banyak dari pada ampas, jumlah kira kira 1/2 gelas setiap BAB, tidak ada darah dan lendir dalam feses dan muntah mulai berkurang. Yanimasih tampak ingin minum terus menerus.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedang, BB 10 kg, TB 72 cmTanda vital : Kesadaran kompos mentis, nadi 135x/m teratur isi dan tegangan kurang, RR 30x/m, temp 38,0CKeadaan spesifik:Kepala: Ubun ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata masih ada, mukosa mulut agak kering.Thoraks: simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada .Abdomen: Datar, lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit (turgor) kembali lambat.Ekstremitas : Telapak tangan dan telapak kaki masih teraba hangat.Pemeriksaan laboratorium: Hb 12g/dl, jumlah WBC 5000/mm3, diff count 0/1/2/45/48/4Urin rutin:Makroskopis: warna kekuningan, Mikroskopis : leukosit (-),RBC(-), Protein (-)Feses rutin:Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (-), pus (-), Lendir(-)Leukosit feses: 1-2 lpb, eritrosi: 0-1/lpb, bakteri (-), Hyfa (-), jamur(-)

2.2.1 Klarifikasi Istilah1. Berak cair: Pengeluaran tinja berupa air berkali kali dengan jumlah tidak normal2. Muntah : Pengeluaran paksa isi lambung melalui mulut3. muntah tidak menyemprot: Pengeluaran paksa isi lambung melalui mulut tanpa menyemprot yang menandakan tidak ada hambatan pada katup lambung4. Ubun ubun besar cekung: Melesak ke dalam menandakan adanya kekurangan cairan pada bayi yang dehidrasi5. Kelopak mata cekung: Kelopak mata yang tampak masuk ke dalam6. Mukosa mulut agak kering: kekeringan pada mulut yang dirasakan akibat disfungsi kelenjar saliva.7. Turgor: Elastisitas dari kulit melihat berapa kulit dan jaringan dibawahnya kembali ke bentuk awal setelah ditarik (normal 10%

b. Skor Maurice KingBagian tubuh yang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan

012

Keadaan umumSehat

Gelisah,cengang,apatis,ngantukMengigau,koma atau syok

Kekenyalan kulitNormal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Mata NormalSedikit cekungSangat cekung

Ubun ubun besar Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

MulutNormalKeringKering dan sianosis

Denyut nadi/menitKuat>120Sedang (120-140)Lebih dari 40

Jika kulit kembali normal dalam waktu : 2-5 detik : turgor agak kurang (dehidarasi ringan) 5-10 detik: turgor kurang (dehidarasi sedang) >10 detik: turgor sangat kurang (dehidrasi berat)Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita,dapat ditentukan derajat dehidrasinya: Skor 0-2 : dehidrasi ringan Skor 3-6 : dehidrasi sedang Skor >7 : dehidrasi berat (Subagyo,2010)

5. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedang, BB 10 kg, TB 72 cmTanda vital : Kesadaran kompos mentis, nadi 135x/m teratur isi dan tegangan kurang, RR 30x/m, temp 38,0CKeadaan spesifik:Kepala: Ubun ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata masih ada, mukosa mulut agak kering.Thoraks: simetris, retraksi (-/-), bunyi nafas vesikuler, bunyi bising jantung tidak ada .Abdomen: Datar, lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit (turgor) kembali lambat.Ekstremitas : Telapak tangan dan telapak kaki masih teraba hangata. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?Keadaan umum : - Nadi isi dan tegangan kurang (abnormal) :tanda syok hipovolemik berupa dehidrasi

- Temperatur 38,0 C = Subfebris

- Ubun ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata masih ada, mukosa mulut agak kering. (abnormal) : Gejala dehidrasi

Abdomen:- cubitan kulit (turgor) kembali lambat.(abnormal)Normalnya : 1-2 deitk

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik ? Jawab:Keadaan umum : Nadi isi dan tegangan kurang (abnormal)Mekanisme:Diare Kurangnya cairan dehidrasi isi dan tegangan pada pembuluh darah kurang.

Temperatur 38,0 C = SubfebrisMekanisme:Infeksi Pirogen eksogen Pirogen endogen IL-1, IL-6, TNF alfa Pelepasan PGE2 Perubahan set point pada hipothalamus Peningkatan suhu tubuh demam (Silbernagl, 2007)

Ubun ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata masih ada, mukosa mulut agak kering. (abnormal) : Gejala dehidrasiMekanismeDiare Kurangnya cairan dehidrasi Ubun ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata masih ada, mukosa mulut agak kering.

Abdomen:cubitan kulit (turgor) kembali lambat.(abnormal)Diare Kurangnya cairan Dehidrasi elastisitas kulit dipengaruhi oleh jumlah cairan semkain sedikit maka elastisitas akan semakin berkurang tugor lambat (Price,2006)

6. Pemeriksaan laboratorium : Hb 12g/dl, jumlah WBC 5000/mm3, diff count 0/1/2/45/48/4Urin rutin:Makroskopis: warna kekuningan, Mikroskopis : leukosit (-),RBC(-), Protein (-)Feses rutin:Makroskopis: cair lebih banyak dari ampas, darah (-), pus (-), Lendir(-)Leukosit feses: 1-2 lpb, eritrosi: 0-1/lpb, bakteri (-), Hyfa (-), jamur(-)

a. Bagaimana interpretasi dari keadaan spesifik ?Jawab:diff count 0/1/2/45/48/4 = Limfositosis0 : basofil normal: rentang 0 1 %1 :eusinofil normal: rentang 1 3 %2 :neutrofil batang normal: rentang 2 6 %45 :neutrofil segmen normal: rentang 45 -70 %48:limfosit meningkat: rentang 20 40 %4 :monosit normal : rentang 2 -10 %

- Cairan lebih banyak dari ampas (abnormal) : Adanya gangguan absorbsi

b. Bagaimana mekanisme dari keadaan spesifik ?Jawab:- Limfositosis menunjukan adanya infeksi dari virus- Cairan yang lebih banyak dari ampas:Adanya gangguan absorpsi elektrolit dan air akibat infeksi virus yang menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus sehingga villus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik (subagyo,2010)

7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus? Jawab:1. Anamnesismeliputi: Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. bila disertai muntah lama dan frekuensinya. Kencing : Biasa, Jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir.Makan dan minum yang diberikan selama diare. adakah peningkatan suhu tubuh yang disertai batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang diberikan ibu selama keluhan.

2. pemeriksaan fisikPemerksaan fisik yang diperlukan: BB, Suhu tubuh, Frekuensi denyut jantung, dan pernafasan serta tekanan darah.lalu dicari tanda tambahan lainnya: ubun ubun besar cekung atau tidak, mata: coekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah.Pola Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolic. Bising usus lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaaan ekstremitas. dan menilai beratnya dehidrasi.

3. Pemeriksaan tambahan- Pemeriksaan laboratoriummeliputi : Pemeriksaan darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika Urine : Urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika Tinja : Pemeriksaan makroskopik dan kikroskopik- Uji Hydrogen nafas(Subagyo,2010)

8. Gangguan apa yang mungkin pada kasus ini?Jawab:

Simptom & GejalaRotavirusShigellaV. Cholera

Mual & Muntah+jarangjarang

Demam++--

Volume tinjaSedangsedikitSangat banyak

Frekuensi tinjaSampai 10x/lebihSering sekaliHampir terus-menerus

KonsistensiCairkentalCair

MukusJarangseringFlacks

darah---sering---

BauTanpa bauTanpa bauBau anyir

WarnaKuninghijauSeperti cucian air beras

Leukosit--++

9. Gangguan apa yang paling mungkin pada kasus ini? Jawab:Gastroenteritis et causa Rota virus

10. Apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus ini? Jawab:-Analisa gas darah

11. Bagaimana epidemiologi pada kasus? Jawab:Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkemabang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagai gambaran 17 % kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di Indonesia, hasil Riskesdas 2007di peroleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibandingkan pneumonia 24%, untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2% dibandingkan pneumonia 15,5%. (Juffrie, 2010)

12. Bagaimana etiologi pada kasus? Jawab:Etiologi pada dewasaTabel. Etiologi diare akut di RS. Persahabatan Jakarta

Etiologifrekuensi

E. ColiVibrio cholerae OgawaAeromas spShigella FlexneriSalmonella spEntamoeba histolyticaAscaris lumbricoidesRotavirusCandidas spVibrio NAGTrichuris trichiuraPlesiomonas shigelloidesAncylostoma duodenalisBlastocytis Hominis38,2918,2914,296,295,715,143,432,861,711,141,140,570,570,57

(sudoyo,2006)

GOLONGAN BAKTERIGOLONGAN VIRUSGOLONGAN PARASIT

AeromonasAstrovirusBalantidiom coli

Bacillus cereusCalcivirus (Norovirus, Sapovirus)Blastocystis homonis

Canpilobacter jejuniEnteric adenovirusCrytosporidium parvum

Clostridium perfringensCorona virusEntamoeba histolytica

Clostridium defficileRotavirusGiardia lamblia

Eschercia coliNorwalk virusIsospora belli

Plesiomonas shigeloidesHerpes simplek virusStrongyloides stercoralis

SalmonellaCytomegalovirusTrichuris trichiura

Shigella

Staphylococcus aureus

Vibrio cholera

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

(Subagyo,2010)

Tabel etiologi pada anak:

Jadi pada kasus kemungkinan besar akibat infeksi dari rotavirus

13. Bagaimana cara mengatasinya secara komprehensif?Jawab:Preventif Untuk mencegah diare akibat infeksi rotavirus, bisa diberikan vaksin rotavirus per-oral (melalui mulut). Untuk mencegah penyebaran infeksi, sebaiknya setelah merawat bayi yang sakit, tangan harus dicuci bersih-bersih Pemberian ASI (Air Susu Ibu) eksklusif Pemberian makanan pendamping ASI yang bersih dan bergizi setelah bayi berumur 6 bulan Mencuci tangan gunakan produk terbuat dari susu yang telah dipasteurisasi untuk membunuh bakteri. Jangan biarkan makanan pada suhu ruangan oleh karena dapat merangsang pertumbuhan bakteri. Masaklah makanan dan air minuman hingga matang. Pemerberian imunisasi campak Menggunakan air bersih yang cukup banyak Menggunakana jamban keluarga Cara membuang tinja yang baik dan benar

Promotif Menjelaskan agar ibu memberikan oralit sesendok teh tiap 1-2 menit sampai habis, apabila anak muntah maka dihentikan dahulu +10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit. Menjelaskan perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Menjelaskan perlu pemahaman mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi). Menganjurkan menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi contohnya tidak membuang sampah sembarangan, buang air besar di jamban, mencuci tangan sebelum membuat susu atau menbuang kotoran. Menganjurkan untuk menggunakan air bersih untuk membuat susu, air harus dimasak sampai mendidih. Memberitahu ibu cara melakukan sterilisasi dot yang benar.

1. Rehidrasi dengan menggunakan oralit2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut3. ASI dan makanan tetap diteruskan4. Antibiotic selektif5. Nasihat pada orang tua: kembali segera bila demam, tinja berdarah, berulang, makan dan minum sedikit, sangat haus, diare makin sering dan belum membaik dalam waktu 3 hari6. Diare dehidrasi ringan-sedang

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat disarana kesehatan dan segera diberikan terapu rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama 75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkitaan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu: untuk umur 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa adalah 2400 ml. rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda-tanda dehidrasi. Bila penderita masih haus dan masih ingin ninum harus diberi lagi. Sebaliknya bila dengan volume diatas kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air tawar. Bila oedem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak da[at diberikan secara per-oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastric dengan volume yang sama dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap memburuk. Bila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan dirumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan fiare tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan pendrita jatuh dalam keadaan dehidrasi berat, penderita tetap dirawat disarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik alah pemberian cairan parental. (IDAI,2012)

14. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak diatasi secara komprehensif?Jawab:Komplikasi:1. Gangguan elektrolit Hipernatremia Hiponatremia Hiperkalemia Hipokalemia2. Edema/overhidrasi3. Asidosis metabolik4. Ileus Paralitik5. Kejang6. Malabsorbsi dan intoleransi laktosa7. Malabsorbsi glukosa8. Akut kidney injury(sudaryat 2007)

15. Bagaimana prognosis pada kasus ini?Jawab:Prognosis pada kasus ini jika diberi terapi yang tepat:Dubia et bonam

16. Bagaimana KDU pada kasus?Jawab: 4a 17. Bagaimana Pandangan islam pada kasus?Jawab:Sesungguhnya Allah Taala adalah baik dan mencintai kebaikan, bersih dan mencintai kebersihan, mulia dan mencintai kemuliaan, dermawan dan mencintai kedermawanan. Maka bersihkanlah halaman rumahmu dan janganlah kamu menyerupai orang Yahudi. (HR. Tirmidzi)

Kesimpulan:Yani 1 tahun dibawa ibunya ke UGD RSMP mengalami BAB cair yang disertai demam tinggi serta muntah karena menderita Gastroenteritis dengan dehidrasi derajat ringan-sedang et causa rotavirus. Kerangka konsep

DemamInfeksi Virus

Masuk ke saluran pencernaan

MuntahMerusak vilii di saluran pencernaan

Diare

Dehidrasi derajat ringan-sedang

Ingin minum terusMukosa keringMata cekungUbun ubun cekung

Daftar Pustaka

Faiz, Omar dan David Moffat. At a Glance Anatomi. Jakarta: Erlangga 2003.

Guyton A.C., Hall, J.E.; Irawati, et al, alih bahasa; Luqman Y.R., et al, editor edisi bahasa Indonesia; Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 11, EGC, Jakarta, 2007. pp. 830.

IDAI,gastroenterology-hepatologi jilid 1, 2012, IDAI, Jakarta

IPDL UI 2009, Horrison, Buku Ajar Gastroeneterologi-Hepatologi jilid 1, 2012. hal 139

Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, et al. 2010. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Cetakan I. Penerbit: Badan Penerbit IDAI.

Pitono Soeparto, dkk. (1997). Gastroenterologi Anak. Surabaya : GRAMIK FK Universitas Airlangga.

Price S.A., Wilson, L.M.; Brahm U.P., et al, alih bahasa; Huriawati H., et al, editor edisi bahasa Indonesia; Ed. 6, Vol. 1, EGC, Jakarta, 2005. pp. 421 422.

Silbernagl S., Lang F.; Iwan S., Iqbal M., alih bahasa;, Titiek R., editor edisi bahasa Indonesia; Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi, EGC, Jakarta, 2006. pp. 134 -135, 140 141, 150 -151.

Snell,RS.2006. Anatomi Klinik Edisi6. Jakarta:EGC Penerbit Buku Kedokteran.

Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid , Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI.2010; 87-110

Sudrayat, S., editor, Kapita Selekta Gastroenterologi Anak, Sagung Seto, Jakarta, 2010. pp. 1 24.

Sudoyo, Aru W.,dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Ed.4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2006

Sujono, H., Gastroenterologi, Alumni, Bandung, 2002. pp. 18 21, 37 42.

FK UMP 2012 |Blok XIII Sistem Digestif32