laporan resume picunicu

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGAPROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan pada Anak di Ruang PICU-NICU Instalasi Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :

Rasmita Mellyhandika, S.Kep.04111706038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

T.A. 2011-2012

Telah disetujui/diterima PembimbingHari/Tanggal :Tanda Tangan :

LAPORAN RESUME

RESUME KE – 1

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : By. H

Usia : 8 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : BBLR

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utamaBayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 1600 gram. Umur gestasi 36 minggu dari ibu G1P0A0. Bayi lahir tidak langsung menangis namun tangis lemah (merintih) serta hipoaktif.

Riwayat kesehatan yang laluIbu dengan G2P1A0, riwayat ketuban pecah dini tidak ada, riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada.

3. ANALISA DATA

No Data Analisa DataMasalah Keperawatan

yang Muncul1 DO:

BB : 1600 gram PB : 43 cm Hipoaktif Tangis merintih Reflek isap lemah HR : 182 x/menit RR : 82 x/menit Suhu : 370C

BBLR

Prematuritas

Fungsi organ-organ belum baik

Otak

Imaturitas sentrum-

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

LAPORAN RESUME

DS : - sentrum vital

Refleks menelan belum sempurna

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

4. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan prematuritas

a. Monitor intake nuntrisi 5 cc/3 jam

b. Monitor adanya penurunan BB

c. Atur posisi semi fowler selama makan

d. Pertahankan terapi IV linee. Monitor adanya muntahf. Monitor pucat,

kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

S : -

O: BB : 1700 gram Reflek hisap

lemah Tanggis merintih Hipoaktif Bayi tenang Anemis (-) Ikterik (-) Sianosis (-) Dispneu (-) Muntah (-)

A : Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan Intervens

rasmita



LAPORAN RESUME

RESUME KE – 2

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : By Ny.S

Usia : 3 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Diagnosa medis : Bronkopneumoni

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 3600 gram. Umur gestasi 36 – 37 minggu dari ibu G2P1A0. Bayi lahir langsung menangis, APGAR Score 8 dan segera setelah lahir bayi tampak sesak nafas dan tangis lemah (merintih) serta hipoaktif.

Riwayat Kesehatan yang Lalu :Ibu dengan G2P1A0, riwayat ketuban pecah dini tidak ada, riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada.

3. ANALISA DATA

Data Analisa Data(Pohon Masalah)

Masalah Keperawatan

1. DS : -DO :- Hipoaktif- Tangis lemah- Dyspneu- Reflek hisap lemah- HR : 148x/menit- RR : 78x/menit- Bayi tampak gelisah- Bunyi vesikuler pulmo

(+/+)- Nafas cepat dan

pendek

Masuknya bakteri ke saluran pernafasan

Inflamsi bronkus

Pelepasan mediator kimia o/ sel mast

Edema membrane mukosa

Batuk produkitif

Penumpukan secret

Tidak efektifnya bersihan jalan napas

- Bernafas mengguna-kan otot pernafasan tambahan

2. DS : -DO:- Dispnea- Suara nafas ronki- Batuk- Produksi Sputum- Nafas cepat dan

pendek- RR = 78 x/menit- Gelisah- Klien terlihat tidak

dapat mengeluarkan sputumnya

-

Bersihan salan nafas tidak efektif

Masuknya bakteri ke saluran pernafsan

Inflamasi Alveolus

Perubahan memmbran kapiler alveoli

Kolaps alveoli

Penyempitan jalan nafsa

Sesak nafas

Dispneu

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli.


No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI (SOAP)

TTD

1. Tidak efektifnya bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.

Tanggal : 02 – 07 – 20121. Mengkaji frekuensi dan

pola pernapasan serta perubahan frekuensi jantung tiap 2 jam

2. Melakukan suctioning3. Memposisikan bayi dan

meletakkan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan posisi hiperekstensi

4. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai kebutuhan (headbox 5l/mnt)

5. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan

S : -O:RR : 60x/menitHR : 145x/menitHipoaktifTangis merintihSPO2 : 95%Bayi tenang


P:

rasmita

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan kapiler alveoli.

dokter (ampicilin 150mg, lacedim 75mg, sibital 9mg)

6. Lakukan perkusi dada

1. Memonitoring TTV dan keadaan umum bayi

2. Observasi tingkat kesadaran, status pernafasan, tanda-tanda cianosis

3. Beri posisi fowler sesuai program / semi fowler

4. Beri oksigen sesuai program

5. Memonitoring input dan output cairan

6. Cegah terjadinya kelelahan

7. Memonitoring patensi ivfd (d10% + ca-glukonas 3amp)

Lanjutkan Intervensi

S : -O:RR : 60x/menitHR : 145x/menitT : 36,70CKulit keringBibir keringBayi tenangIvfd terpasang paten, aliran lancar

A:Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi

Rasmita

RESUME KE – 3

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : An. SM

Usia : 1 bulan 6 hari


Diagnosa medis : Status epilepticus ec susp meningitis

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :Kejang demam

Riwayat Kesehatan yang Lalu :Sekitar 6 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) os demam tinggi mendadak yang terus menerus, di ikuti dengan batuk tanpa sesak, muntah, dan kejang. Os dibawa berobat kedokter diberi oat makan dan sirup. Namun keluhan tidak berkurang. 1 hari SMRS os kembali control kedokter dan diberi obat makan. Lebih kurang 2 jam SMRS os kejang umum tonik klonik dgn frekuensi 1 kali selama 5 menit, post intal os tidak sadarkan diri. Lebih kurang 1 jam SMRS os kembali kejang umum tonik klonik selama 30 menit. Post intal os tidak sadarkan diri dan di bawa ke RS swasta lalu dirujuk ke RSMH.

3. ANALISA DATA

Data Pohon Masalah Masalah Keperawatan Yang

Muncul (Nanda)1. DS : -

DO :- Kejang (-)- GCS E3M4V1

- TD 88/53 mmhg- HR 124 x/mnt- Nafas spontan

masuknya bakteri ke ruang subaraknoid

menimbulkan reaksi radang

Resiko Cedera



LAPORAN RESUME

adekuat- HR : 160x/menit- RR : 68x/menit- Sp O2 99%- Reflex isap lemah

reaksi hiperemi, infiltrasi sel radang,

pembentukan eksudat

menimbulkan nyeri kepala, obstipasi, kaku

kuduk

seluruh tubuh menjadi kaku, muncul opistotonus

kejang

resiko cedera




EVALUASI (SOAP)

TTD

1. Resiko cedera b.d kadar bilirubin darah toksik, komplikasi berkenaan dengan fototerapi

Tanggal : 04 – 07 – 20121. Memberikan

antibiotic, sesuai resep, dan segera setelah diinstruksikan

2. Mempertahankan rute intravena untuk pemberian obat

3. Menempatkan anak di ruang isolasi selama sedikitnya 24 jam setelah awal terapi antibiotik

4. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi khusus pada penyakit anak

5. Mengobservasi dengan ketat adanya tanda-tanda komplikasi, terutama peningkatan TIK, syok, dan distres pernapasan

S : -O:RR : 30x/menitHR : 130x/menitTD : 86/60 mmhgT : 36.9 CGCS E3M4V1

Kejang (-)Nafas spontan (+)O2 headbox 10l/mntCRT < 2”


P:Lanjutkan Intervensi

rasmita

6. Memantau dan mencatat masukan dan keluaran

RESUME KE – 4

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : By Ny. LM

Usia : 2 hari




LAPORAN RESUME

Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin laki - laki dan berat 2600 gram. Umur gestasi 37 minggu dari ibu G2P0A1. Bayi lahir langsung menangis, APGAR Score 7 bayi tampak lesu serta hipoaktif, pernapasan cepat dan bayi terlihat kuning di seluruh permukaan kulit.

Riwayat Kesehatan yang Lalu :Ibu dengan G2P0A1, riwayat ketuban pecah dini tidak ada, riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada dan ibu memiliki riwayat abortus 1 kali.

3. ANALISA DATA

DATA POHON MASALAH MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL (NANDA)

1. DS : -DO :- Ikterus pada kulit

dan konjungtiva, mukosa dan seluruh tubuh bayi

- Tangis lemah- Takipnea - HR : 160x/menit- RR : 68x/menit- Bayi hipoaktif- Reflex isap lemah

Peningkatan penghancuran eritrosit

Penambahan beban bilirubin pada sel hepar

yang berlebihan

Gangguan konjugasi bilirubin

Peningkatan kadar bilirubin dalam tubuh (hiperbilirubinemia)

bilirubin bersifat toksik pada tubuh dan merusak

jaringan tubuh

dilakukan tindakan fototerapi sebagai bentuk

terapi pada hiperbilirubinemia

Resiko Cedera

resiko cedera




EVALUASI (SOAP)

TTD

1. Resiko cedera b.d kadar bilirubin darah toksik, komplikasi berkenaan dengan fototerapi

Tanggal : 04 – 07 – 20121. Memonitoring kadar

bilirubin (perkembangan kadar bilirubin dalam tubuh)

2. Memberikan penutup mata saat fototerapi

3. Mengubah posisi bayi dengan sering (setiap 2 jam)

4. Memantau intake dan output cairan

5. Mengoleskan baby oil pada kulit bayi

S : -O:RR : 60x/menitHR : 149x/menitKadar bilirubin direk 1,7mg/dl Kadar bilirubin indirek 24mg/dlHb 10mg/dlHt 68 gr%HipoaktifTangis merintihSPO2 : 95%Kulit keringTidak ada luka pada integumen



rasmita



LAPORAN RESUME

RESUME KE – 5

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : An. M

Usia : 1 bulan


Diagnosa medis : Distress Pernafasan ec Bronchopneumonia

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utamaSesak Nafas dan Batuk berdahak

Riwayat kesehatan yang lalu1 minggu SMRS klien batuk, pilek serta sesak nafas tanpa disertai demam lalu dibawa ke dokter spesialis anak dan diberi antibiotic, obat penurun panas dan obat batuk namun tidak ada perkembangan.2 hari SMRS sesak nafas klien bertambah hebat, sesak nafas tidak dipengaruhi posisi, cuaca dan aktivitas, batuk dan pilek yang tidak kunjung sembuh serta demam. Klien dibawa ke RS PUSRI dan dirawat selama 3 hari namun tidak ada perubahan lalu dirujuk ke RSMH.

3. ANALISA DATA


1. DS : -DO :- Hipoaktif- Tangis lemah- Takipnea - HR : 158x/menit- RR : 64x/menit- Bayi tampak

gelisah- Secret

masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik

bakteri melepaskan endotoksin

proses metabolism terganggu secara

progresif

Pola pernapasan tidak efektif

berlebihan pada mulut

2. DS : -DO:

- Bayi malas minum- Reflex hisap

lemah- Diare ( BAB > 5x

dalam 8 jam dengan karakteristik feses cair dan berwarna hitam serta berbau sangat busuk)

- Bibir kering- CRT > 2 detik- Hipertermi (T :

38,20C)- Turgor kulit buruk

dan kulit kering

kerusakan dan kematian sel karena

aktivasi sepsis dengan komplemen

penurunan perfusi jaringan

suplai darah dan O2 terganggu


Masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik



progresif

kerusakan dan kematian sel karena

aktivasi sepsis dengan komplemen

sepsis dan asidosis metabolik

Suhu Tubuh Meningkat dan diare

Kehilangan cairan melalui evaporasi dan

output abnormal karena diare

Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh





EVALUASI (SOAP) TTD

1.

2.

Pola pernapasan tidak efektif b.d peningkatan secret pada jalan nafas

Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d output abnormal (diare)


pola pernapasan serta perubahan frekuensi jantung



4. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai

5. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 100mg, lacedim 150mg)



3. Memonitoring patensi ivfd (d7,5% + bic.nat 4cc)

4. Memberikan asupan cairan (ASI 5cc via sonde / 3 jam)




S : -O:RR : 62x/menitHR : 149x/menitT : 38,00CKulit keringBibir keringBayi tenangIvfd terpasang paten, aliran lancarIntake 5 cc via sonde + 100cc cairan infuseA:Masalah teratasi sebagian

rasmita

rasmita

RESUME KE – 6

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : By. Ny. S

Usia : 4 hari


Diagnosa medis : Infeksi Neonatorum + Asfiksia neonatorum

Tanggal pengkajian : 7 Juli 2012

2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama :Bayi lahir di bidan dengan persalinan per vaginam dengan jenis kelamin perempuan dan berat 2800 gram. Umur gestasi 36 – 37 minggu dari ibu G2P1A0. Bayi lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 6 dan segera setelah lahir bayi tampak sesak nafas dan tangis lemah (merintih) serta hipoaktif.

Riwayat Kesehatan yang Lalu :Ibu dengan G2P1A0, riwayat ketuban pecah dini tidak ada, riwayat ketuban kental dan hijau serta berbau busuk tidak ada.

3. ANALISA DATA


1. DS : -DO :- Hipoaktif- Tangis lemah- Takipnea - HR : 158x/menit

masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik





LAPORAN RESUME

- RR : 64x/menit- Bayi tampak

gelisah- Secret berlebihan

pada mulut

2. DS : -DO:- Bayi malas minum- Reflex hisap lemah- Diare ( BAB > 5x

dalam 8 jam dengan karakteristik feses cair dan berwarna hitam serta berbau sangat busuk)

- Bibir kering- CRT > 2 detik- Hipertermi (T :

38,20C)- Turgor kulit buruk

dan kulit kering


progresif

kerusakan dan kematian sel karena aktivasi sepsis

dengan komplemen

penurunan perfusi jaringan

suplai darah dan O2 terganggu


Masuknya bakteri dan mengkontaminasi sirkulasi sistemik



progresif

kerusakan dan kematian sel karena aktivasi sepsis

dengan komplemen

sepsis dan asidosis metabolik

Suhu Tubuh Meningkat dan diare

Kehilangan cairan melalui evaporasi dan

output abnormal karena diare






EVALUASI (SOAP)

TTD

1.

2.

Pola pernapasan tidak efektif b.d peningkatan secret pada jalan nafas

Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d output abnormal (diare)


pola pernapasan serta perubahan frekuensi jantung



4. Mempertahankan aliran O2 tetap sesuai

5. Menginjeksikan antibiotic sesuai kolaborasi dengan dokter (ampicilin 100mg, lacedim 150mg)



3. Memonitoring patensi ivfd (d7,5% + bic.nat 4cc)

4. Memberikan asupan cairan (ASI 5cc via sonde / 3 jam)




S : -O:RR : 62x/menitHR : 149x/menitT : 38,00CKulit keringBibir keringBayi tenangIvfd terpasang paten, aliran lancarIntake 5 cc via sonde + 100cc cairan infuse

A:Masalah teratasi sebagian

rasmita

rasmita

laporan resume picunicu

Documents