Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DD F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI

Oleh :Rosalina Pradana AyuG99122103

Pembimbing :dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA2014

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn. SUmur: 37 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : Palur etanPekerjaan: Tidak bekerjaPendidikan: SMAStatus Perkawinan: Belum kawinAgama: IslamSuku: JawaNo RM: 052xxxTanggal masuk : 30 April 2014Tanggal periksa: 28 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. KELUHAN UTAMAPasien mengamuk.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis (dari ayah kandung pasien, 68 tahun, pendidikan terakhir SMP, alloanamnesis secara langsung).Keluarga pasien membawa pasien ke RSJD Surakarta karena pasien mengamuk, menjatuhkan secara sengaja sepeda motornya lalu menginjak-injak sepeda motor tersebut. Ketika ayah pasien berusaha merangkul pasien, pasien justru menggigit jari tangan ayahnya sampai berdarah. Menurut pengakuan ayah pasien, sejak 3 bulan yang lalu pasien suka berbicara sendiri di kamar dan merasa takut apabila bertemu orang-orang disekitarnya. Pasien sering merasa ada anak-anak kecil yang mengganggunya, sehingga pasien marah dan berusaha untuk mengusir anak-anak kecil yang mengganggunya. Akhir-akhir ini, pasien juga dirasa lebih mudah marah dan mengamuk. Menurut ayahnya, pasien mulai berperilaku aneh sejak 5 tahun yang lalu. Pasien suka menyendiri di kamar, keluar kamar jika ingin makan. Pasien pernah keluar rumah tapi hanya nongkrong di perempatan desa sambil ngrokok dan ngobrol-ngobrol dengan temannya yang bernama Gakgue yang kini sudah meninggal. Menurut pengakuan ayahnya, anaknya belum menikah dan mulai suka menyendiri di kamar sejak ditinggal oleh pacarnya yang ayah pasien ketahui dari teman-teman pasien. Menurut ayah pasien, pacar pasien bukan wanita baik-baik, hobi pacar pasien adalah keluyuran dan keluarga pasien belum pernah bertemu dengan pacar pasien. Dahulu sebelum pasien berperilaku aneh, pasien bekerja di Jakarta membantu saudaranya di warung bakso sebagai tukang cuci piring dan gelas, kemudian setelah berperilaku aneh, pasien tidak bekerja lagi. Sejak pasien berperilaku aneh, keluarga tidak segera membawanya ke dokter dikarenakan terhalang oleh biaya rumah sakit. Menurut pengakuan ayahnya, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan kepalanya terbentur, tidak pernah mondok, dan waktu kecil tidak memiliki riwayat kejang.

Autoanamnesis (28 April 2014)Saat pemeriksaan, pasien mengaku bernama Tn. S dengan usia 37 tahun dan tinggal di Palur Etan. Pembicaraan dapat dilakukan dengan pasien walau terkadang pemeriksa harus menunggu jawaban pasien karena pasien tampak perlu waktu untuk memikirkan jawaban pemeriksa. Pasien juga tampak membawa banyak batang rokok, dan pakaian pasien tampak sedikit compang-camping. Saat ditanya saat ini pasien berada dimana, pasien mengatakan pasien berada di suatu kampung yang dia tidak tahu, tapi saat ditanya kembali pasien mengatakan pasien berada di ruang Sena Rumah Sakit Jiwa. Saat pasien ditanya alasan mengapa dirinya dibawa ke RSJD Surakarta, pasien mengatakan tidak tahu dan saat ditanya lagi mengapa pasien berada di RSJD Surakarta pasien mengatakan diajak temannya yang bernama Gakgue, tetapi Gakgue setelah itu sudah tidak pernah berkunjung lagi ke Rumah Sakit Jiwa. Pasien mengatakan bahwa di rumah, pasien tinggal bersama ayah dan istrinya yang bernama Suyono. Pasien juga mengatakan dia dan suyono sudah menikah dan memiliki anak. Saat ditanya suyono itu lelaki atau perempuan, pasien menjawabnya lelaki dan pasien tidak tahu mengapa suyono menjadi istrinya. Pasien juga tidak tahu dimana anaknya sekarang. Pasien mengaku kadang melihat suyono di pojok ruangan Sena dan kadang suyono berbicara kepadanya. Tetapi pasien tidak tahu suyono mengatakan apa. Pasien mengatakan bahwa dia takut dengan orang-orang yang ada disekelilingnya, ketika ditanya kenapa takut pasien tidak mengetahui penyebabnya. Pasien kadang juga merasa malu dengan orang-orang disekelilingnya, tetapi saat ditanya kenapa malu pasien menjawab tidak tahu. Pasien mengaku dahulu sekolah di SDN Palur dan SMP Muhammadiyah dan pasien mengatakan jika dia ingin sekolah lagi, tetapi ketika ditanya mengapa ingin sekolah lagi pasien mengaku tidak tahu. Pasien mengaku sekarang sudah tidak bekerja, dahulunya bekerja di Jakarta membantu cuci piring dan gelas di warung bakso milik saudaranya. Pasien mengatakan sejak tidak bekerja dia sering sekali menonton televisi dan merasa siaran televisi menyiarkan isi pikirannya. Pasien mengatakan jika kadang pasien agak takut dengan wanita, ketika ditanya sebabnya, pasien justru menanyakan apakah pemeriksan sedang nglindur. Pasien mengatakan kadang susah tidur karena takut dengan orang-orang disekelilingnya, pasien kadang merasa orang-orang disekelilingnya ingin melukainya. Saat ditanya apakah pasien memiliki adik, pasien justru balik bertanya ke pemeriksa apakah pasien memiliki adik. Pasien mengaku tidak pernah marah kepada ayahnya. Pasien mengaku tidak pernah menggigit ayahnya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya: disangkal2. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala: disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok: (+) sejak SMA Riwayat minum alkohol: disangkal Riwayat konsumsi narkoba: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Saat Riwayat Prenatal dan PerinatalSaat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau mengonsumsi obat atau jamu tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup. Tidak ada cacat bawaan saat lahir.2. Masa anak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien.3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah di SDN Palur.4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien bersekolah di SMP Muhammdiyah. 5. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai tukang cuci piring dan gelas di warung bakso.6. Riwayat PekawinanPasien belum kawin.7. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama.8. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.9. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.10. Situasi hidup sekarangPasien tinggal di rumah orang tua pasien bersama ibu dan keluarga adek terakhirnya.11. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.12. Riwayat Hukum dan KemiliteranTidak ada.

E. RIWAYAT KELUARGA1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : (-)2. Pohon keluarga

Tn. S

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: MeninggalIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (19 Februari 2014)A. DESKRIPSI UMUM Penampilan: Laki-laki, 37 tahun, sesuai umur, perawatan diri kurang, merokok aktif Pembicaraan : spontan, volume pelan, intonasi kurang, dan artikulasi cukup jelas Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+) tidak adekuatB. KESADARAN Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M6 Kualitatif: berubahC. ALAM PERASAN Mood: takut Afek: meningkat Keserasian: tidak serasi Empati: tidak dapat diraba rasakanD. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi: (+), halusinasi visual dan auditorik Ilusi: tidak ada Derealisasi: (-) Depersonalisasi: tidak adaE. PROSES PIKIR Bentuk: non realistik Arus: blocking Isi: waham (+) curiga, dellution of refrence (+)F. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi Orang: baik, pasien mengenali orang sekitanya Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit Waktu: baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan Situasi: baik Daya Ingat Segera: baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa setelah berkenalan di awal. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan. Jangka panjang: baik, pasien mampu menyebutkan dimana sekolahnya saat SMP. Kemampuan abstrak : terganggu Kemampuan visuospatial: baik Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi: terganggu Perhatian: terganggu Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi sendiri Taraf dipercaya: dapat dipercayaG. DAYA NILAI Realistis: terganggu Sosial: tergangguH. TILIKAN DIRI: derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUSA. KESAN UMUM: baik, compos mentis, gizi kesan cukupB. TANDA VITAL: TD 120/70 mmHg, HR: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 36,50CC. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITASTak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGISA. FUNGSI KESADARAN : compos mentis, GCS E4V5M6B. FUNGSI LUHUR: baikC. FUNGSI KOGNITIF: dalam batas normalD. FUNGSI SENSORIS: dalam batas normal

E. FUNGSI MOTORIS: kekuatan 55Tonus NN 55NNRefleks Fisiologis +2 +2Reflek patologis -- +2 +2 --

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien dibawa keluarga ke RSJD Surakarta karena pasien mengamuk dengan menginjak-injak sepeda motornya dan sempat menggigit jari tangan ayahnya. Menurut keluarga, sejak 3 bulan yang lalu, pasien mulai berperilaku aneh, mudah tersinggung dan marah. Pasien hanya berada di kamar saja. Pasien suka merasa ada anak kecil di kamarnya, yang ingin mengganggunya sehingga pasien suka marah-marah. Pasien juga merasa takut terhadap orang-orang di luar rumah. Kurang lebih 5 tahun yang lalu, pasien sudah suka menyendiri, yang menurut keluarga hal ini terjadi sejak pasien ditinggalkan oleh pacarnya. Pasien saat ini belum menikah. Selama 5 tahun tersebut, pasien lebih sering berada di kamar dan hanya keluar jika mau makan. Jika pergi keluar rumah, pasien suka nongkrong sambil ngrokok di perempatan jalan bersama temannya Gakgue.Pasien mengaku bernama Tn. S, berusia 37 tahun dan saat ini mengaku ada di suatu kampung tetapi kemudian menjelaskan berada di ruangan Sena RSJD. Penampilan pasien cukup buruk, pakaian pasien kurang rapi dan pasien membawa banyak batangan rokok. Pasien kadang terdiam, kemudian tampak berpikir untuk menjawab pertanyaan pemeriksa. Pasien mengaku dibawa temannya yang bernama Gakgue ke RSJD. Pasien mengaku tinggal bersama ayah, ibu, dan istrinya yang bernama suyono. Pasien dan suyono sudah memiliki anak, tetapi pasien tidak tahu keberadaan anaknya. Pasien juga mengaku suyono adalah laki-laki dan pasien tidak tahu kenapa menikah dengan laki-laki. Pasien mengaku melihat suyono di pojok ruangan Sena, pasien juga mendengar suara suyono tetapi tidak tahu apa yang didengarnya. Pasien kadang merasa takut dan malu terhadap orang-orang di sekelilingnya. Pasien juga mengaku kadang takut pada wanita. Jika sedang menonton televisi, pasien mengaku yang disiarkan di televisi adalah isi pikirannya.

VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Pada pemeriksaan internus pasien, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak ada kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan:Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoidDD F20.3 Skizofrenia tak terinciAxis II: Belum ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Masalah psikososial dan lingkungan lainAxis V: GAF 50-41

VIII. RENCANA PENGOBATANA. NONFARMOKOLOGIS Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan, pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.B. FARMAKOLOGIS Haloperidol3x5 mg Trihexyphenidyl 3x2 mg Clorpromazine 1x100 mg

VIII. PROGNOSISGood prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset lambat (usia dewasa)

2Faktor pencetus jelasX

3Onset akutX

4Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baikX

5Premorbid yang baikX

6Gangguan moodX

7Mempunyai pasanganX

8Sistem pendukung yang baikX

9Gejala positif

Poor prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset mudaX

2Faktor pencetus tidak jelas

3Onset tidak jelas

4Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5Perilaku menarik diri, autistik

6Tidak menikah, cerai/janda/duda

7Riwayat keluarga skizofreniaX

8Sistem pendukung yang buruk

9Gejala negatif

10Tanda dan gejala neurologisX

11Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12Banyak relaps

13Riwayat trauma perinatalX

14Riwayat penyeranganX

Kesimpulan PrognosisAd vitam: bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanam: dubia ad malam