LAPORAN DISKUSI TUTORIAL BLOK JIWA

SKENARIO 1

GANGGUAN PSIKOTIK SKIZOFRENIA, FAKTOR RESIKO

SERTA PENATALAKSANAANNYA

Disusun Oleh

Kelompok 18:

Annisa Pertiwi G0010024 M. Maulana Shofri G0010116

Aryo Seno G0010030 Maulidina Kurniawati G0010122

Chumaidah Nur Aini G0010044 Nurul Dwi Utami G0010144

Endang Susilowati N G0010072 Rukmana Wijayanto G0010170

Firza Fatchya G0010082 Wahyu Aprillia G0010194

TUTOR:

Arsita Eka P., dr., M.Kes.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. Skenario

Sdr. A, 18 tahun, laki-laki, pelajar SMU kelas III, dibawa ke UGD Rumah

Sakit Jiwa oleh kedua orang tuanya karena tampak bingung, sering

mondar-mandir dan bila diajak bicara sering tidak sambung. Dari

pemeriksaan status mental diketahui bahwa pasien mengalami halusinasi

auditorik dan thought insertion. Pasien juga merasa dimusuhi oleh teman-

teman dan tetanggannya. Menurut orang tuanya, saat ini pasien sedang

mempersiapkan diri untuk menghadapi ujian akhir nasional, sehingga

mereka menduga pasien mengalami stress yang berat. Dari riwayat

keluarga diketahui bahwa adik laki-laki ibunya juga pernah mengalami

gangguan serupa.

B. Rumusan Masalah

a. Apa saja jenis gangguan kejiwaan? Apa penyebab dari gangguan jiwa

tersebut?

b. Bagaimanakah kriteria seseorang dapat disebut mengalami gangguan

kejiwaan?

c. Apakah definisi kelainan organik dan psikotik dan bagaimana

membedakannya?

d. Apakah stress dapat menyebabkan gangguan kejiwaan? Apa saja

macam stres?apakah terdapat tingkatan stress?

e. Bagaimanakah manajemen stress? Mengapa tiap orang berbeda-beda

dalam menghadapi stress?

f. Bagaimana penjelasan simtom gangguan kejiwaan pada kasus?

g. Bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus kejiwaan?

h. Apa saja yang dapat dijadikan diagnosis banding?

i. Apa saja yang menjadi faktor resiko?

j. Apakah terdapat hubungan antara riwayat penyakit keluarga dg

penyakit sekarang?

k. Bagaimana Prognosis pasien dan terapi apakah yang harus diberikan?

l. Apa komplikasi yang dapat diderita oleh pasien?

C. Tujuan

a. Dapat mengetahui macam gangguan kejiwaan dan penyebabnya

b. Dapat mengetahui kriteria seseorang dapat disebut mengalami

gangguan kejiwaan

c. Dapat mengetahui definisi kelainan organik dan psikotik dan

bagaimana membedakannya

d. Dapat mengetahui efek stress, macam, tingkatan, dan manajemen

stress

e. Dapat mengetahui simtom gangguan kejiwaan

f. Dapat mengetahui cara penegakkan diagnosis, diagnosis banding,

faktor risiko, riwayat penyakit dahulu, prognosis, terapi, dan

komplikasi pada pasien dalam kasus ini

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Stress

1. Definisi

Stress adalah respon seseorang pada suatu hal atau suatu kejadian

yang mengancam atau menantang individu tersebut. Sedangkan suatu hal

atau suatu kejadian yang menimbulkan stress disebut dengan stressor

(Feldman, 2009).

Kehidupan manusia dipenuhi dengan kondisi stress. Meskipun

demikian, munculnya stress dapat bervariasi pada masing-masing orang dan

bersifat sangat personal dan dipengaruhi oleh multifaktor. Faktor-faktor itu

di antara lain persepsi, interpretasi, dan peran seseorang dalam suatu

hal/kejadian yang berpotensi menjadi stressor (Feldman, 2009).

Stressor yang berupa kejadian-kejadian dalam hidup dapat

dikategorikan menjadi:

a. Cataclysmic events

Merupakan stressor yang kuat, muncul tiba-tiba, dan

mempengaruhi banyak orang. Contohnya adalah bencana alam dan

kondisi konflik. Akan tetapi, terdapat perbedaan dari kedua contoh

tersebut. Pada kejadian bencana alam, munculnya stress cenderung

tidak setinggi kondisi konflik. Hal ini disebabkan oleh pada

kejadian bencana alam, terdapat resolusi yang jelas, sehingga

orang-orang dapat kembali memandang ke masa depan karena

kejadian yang buruk telah terlewati. Selain itu juga rasa simpati

antarindividu dapat lebih terbentuk, sehingga ada fungsi sosial

yang mengurangi stressor.

b. Personal stressors

Stressor personal melibatkan kejadian-kejadian pada hidup yang

khusus, seperti meninggalnya anggota keluarga, kehilangan

pekerjaan, bahkan hal positif seperti pernikahan. Biasanya respon

stress yang timbul bersifat sedang, namun cenderung membaik

seiring berjalannya waktu.

c. Background stressors

Merupakan stressor yang ringan dan biasa terjadi pada kehidupan

sehari-hari dan dapat menimbulkan stress ringan. Akan tetapi,

dapat pula timbul efek merugikan jangka panjang apabila

berlangsung dalam jangka waktu lama dan stressor yang beragam.

2. General Adaptation Syndrome Model

General adaptation syndrome model (GAS) adalah suatu model yang

mengilustrasikan tahap-tahap dari efek stress jangka panjang pada suatu

individu. Penggagasnya adalah Hans Seyle. Model ini mengemukakan

bahwa respon fisiologis terhadap stress terdiri dari suatu pola tertentu tanpa

memperhatikan sumber stressornya. Fase-fase dari (GAS) terdiri dari:

a. Alarm and mobilization

Muncul ketika seseorang menyadari adanya suatu stressor. Pada

tahap ini sistem saraf simpatis menajdi aktif, hal ini membantu

individu untuk menangani stressor yang ada.

b. Resistance (adaptation to stress)

Apabila stressor tetap ada, maka individu akan menginjak tahap

kedua, resistensi. Pada tahap ini, tubuh akan bersiap untuk

menghadapi stressor tersebut (Feldman, 2009), dikarakterisasikan

oleh adanya sekresi hormon atau zat-zat kimia tertentu (Jiloha dan

Bhatia, 2010).

c. Exhaustion

Merupakan tahap terakhir dari GAS, dimana kemampuan individu

untuk beradaptasi terhadap stressor menurun menuju suatu titik

dimana muncul konsekuensi negatif dari stress, dapat berupa

keluhan fisik dan gejala psikologis (tidak dapat berkonsentrasi,

perasaannya menjadi lebih sensitif, atau pada tingkat yang lebih

lanjut dapat muncul disorientasi dan lepas dari realitas) (Feldman,

2009).

Apabila seseorang telah mencapai tahap exhaustion, hal ini dapat

menjadi suatu proses pemulihan diri, dimana keluhan yang muncul akan

‘memaksa’ individu untuk lepas dari stressor, hal ini akan memberikan

waktu untuk mengurangi stress yang muncul.

3. Stress dan Psikoneuroimmunologi

Psikoneuroimmunologi adalah ilmu yang mempelajari hubungan

antara faktor psikologis, sistem imun, dan otak. Konsekuensi stress pada

tubuh dapat digolongkan menjadi tiga, yaitu:

a. Efek fisiologis langsung, seperti meningkatnya tekanan darah,

menurunnya fungsi sistem imun, meningkatnya aktivitas hormon,

dan munculnya kondisi psikofisiologis.

b. Kecenderungan melakukan kegiatan yang membahayakan

kesehatan, seperti meningkatnya kebiasaan merokok dan konsumsi

minuman beralkohol, menurunnya asupan gizi, kurang tidur, dan

meningkatnya penggunaan obat.

c. Sikap yang berkaitan tidak langsung dengan kesehatan, seperti

berkurangnya kepatuhan terhadap pengobatan, penundaan untuk

berkonsultasi dengan tenaga kesehatan, dan kurangnya minat

untuk menemui tenaga kesehatan (Feldman, 2009).

Stress dapat mempengaruhi sistem imun karena adanya pergantian

fungsi dari sistem imun, dimana sistem imun mendapat stimulasi berlebihan.

Hal ini menyebabkan sistem imun yang seharusnya menghadapi patogen

yang memasuki tubuh menjadi menyerang tubuh itu sendiri dan merusak

jaringan tubuh yang sehat. Selain itu juga respon sistem imun akan

menurun, mempermudah terjadinya infeksi dan penyebaran dari sel tumor

(Feldman, 2009).

4. Manajemen Stress dan Mekanisme Koping Stress

Mekanisme koping stress adalah suatu usaha untuk mengontrol,

mengurangi, atau belajar untuk menoleransi suatu ancaman yang

menyebabkan stress. Mekanisme ini dapat dibagi menjadi dua, yaitu:

a. Koping yang berfokus pada emosi, dimana individu akan mencoba

untuk mengatur emosinya dalam menghadapi stress, berusaha

untuk mengubah perasaan yang dialaminya tentang suatu masalah.

b. Koping yang berfokus pada masalah, dimana individu akan

berusaha untuk memodifikasi masalah atau sumber yang

menyebabkan stress (Feldman, 2009).

Terdapat pula mekanisme koping lainnya yang tidak sesuai untuk

menghadapi stress karena mekanisme koping ini cenderung menghindari

kenyataan dan masalah, bukannya menghadapi dan menyelesaikan

masalahnya, seperti:

a. Avidant coping, dimana individu akan cenderung menghindari

stressor. Hal ini bisa dilakukan dengan berharap sesuatu yang

cenderung ‘mustahil’, atau dengan mengonsumsi obat, meminum

minuman beralkohol, atau makan berlebihan.

b. Defense mechanism, dimana individu akan berusaha untuk

mengurangi kecemasan dengan menyembunyikan stressor dari

dirinya sendiri dan orang lain. Mekanisme ini akan memberi

kesempatan individu tersebut untuk menghindari stress dengan

berpura-pura bahwa stressor itu tidak ada.

c. Emotional insulation, dimana individu berhenti merasakan emosi

apapun, sehingga individu tetap tidak akan terpengaruh dan

tergerak oleh suatu pengalaman positif maupun negatif (Feldman,

2009).

Orang-orang yang berhasil menghadapi stress adalah orang-orang

dengan hardiness (ketabahan hati, ketahanan, daya tahan). Orang-orang

dengan sifat ini memandang stress dengan sikap yang optimis dan

mengambil suatu tindakan untuk mengatasi stressor. Hardiness ini terdiri

dari tiga komponen, yaitu:

a. Komitmen, yaitu tendensi untuk bersikap total dalam apapun yang

sedang individu itu lakukan disertai dengan perasaan dan

keyakinan bahwa apa yang dilakukan itu penting dan berarti.

b. Tantangan. Orang-orang dengan hardiness yakin bahwa

perubahan adalah suatu hal yang wajar dalam kehidupan. Bagi

mereka, perubahan bukanlah suatu ancaman bagi kehidupan

mereka.

c. Kontrol, yaitu persepsi bahwa individu tersebut dapat

mempengaruhi kejadian-kejadian dalam hidupnya.

Pada orang-orang yang menghadapi masalah yang sangat berat, hal

utama dalam pemulihan psikologis adalah derajat dari resilience. Resilience

adalah kemampuan untuk tetap bertahan, mengatasi, dan berkembang

setelah mengalami kemalangan yang sangat besar (Feldman, 2009).

Terdapat lima keterampilan untuk manajemen stress, yaitu:

a. Self Observation

Observasi diri penting dalam memahami penyebab dari stress

dalam hidup. Selain itu juga memberikan pandangan tentang

bagaimana diri bereaksi terhadap stress dan membantu

mengidentifikasi pada tingkat stress mana yang dapat ditangani.

b. Cognitive Restructuring

Kemampuan kognitif berperan penting dalam stress dan proses

koping. Terapi sikap kognitif dapat membantu individu untuk

menyadari dan dapat mengubah pikiran, keyakinan, dan ekspektasi

yang mempersulitt adaptasi.

c. Relaxation Training

Kemampuan seseorang untuk menenangkan diri sangat penting

dalam manajemen stress. Orang dengan kemampuan relax yang

baik akan dapat berfikir dengan lebih rasional dan mampu untuk

merestrukturisasi kognisi yang negatif ketika dihadapkan dengan

kejadian yang memicu stress.

d. Time Management

Hal ini penting dalam menentukan prioritas, sehingga individu

dapat belajar untuk memfokuskan diri dalam tanggung jawab yang

paling penting dan paling urgent. Selain itu juga mencegah

individu untuk terlarut dalam pekerjaan-pekerjaan yang tidak

penting dan tidak urgent (prioritas terendah). Hal ini akan

membantu individu untuk menjaga beban kerjanya lebih

terkontrol.

e. Problem Solving

Pemecahan masalah meliputi beberapa tahap, yaitu identifikasi

masalah, menciptakan beberapa alternatif, dan mengevaluasi

alternatif yang ada kemudian menemukan solusi terbaik (Jiloha

dan Bhatia, 2010).

B. Skizofrenia

1. Definisi

Merupakan sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum

diketahui) dan perjalanan penyakit (tidak selalu bersifat kronis atau

deteorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

pertimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya (PPDGJ III,2003)

Pada umunya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan

karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar

(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear

consciusness) dan kemampuan intelektual biasanyan tetap terpelihara,

walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian

(PPDGJ III,2003).

2. Gejala-gejala

a. Penampilan umum dan Perilaku Umum

Tidak ada penampilan atau perilaku yang khas pada

skizofrenia. Beberapa bahkan dapat berpenampilan dan berperilaku

“normal”. Pasien dengan skizofrenia kronis cenderung menelantarkan

penampilannya.

b. Gangguan Pembicaraan

Inti gangguan pada skizofrenia terdapat pada proses pikiran,

yang terganggu utama adalah asosiasi. Terdapat asosiasi longgar

berarti tidak adanya hubungan antar ide. Kalimat-kalimatnya tidak

saling berhubungan. Bentuk yang lebih parah adalah inkoherensi.

Tidak jarang terdapat asosiasi bunyi karena pikiran sering tidak

mempunyai tujuan tertentu. Hal ini menyebabkan perjalanan pikiran

pada pasien skizofrenia sulit untuk diikuti dan dimengerti.

Kadang-kadang pasien dengan skizofrenia membentuk kata-

kata baru untuk menyatakan arti yang hanya dipahami oleh dirinya

sendiri atau yang dikenal dengan neologisme. Pada pasien dengan

skozofrenia ketatonik sering tampak mutisme.

c. Gangguan Perilaku

Salah satu gangguan aktivitas motorik pada pasien skizofrenia

adalah gejala katatonik yang dapat berupa stupor atau gaduh gelisah

(excitement). Gangguan perilaku lain adalah stereotipi (berulang-

ulang melakukan suatu gerakan) dan manerisme (stereotipi tertentu

pada skizofrenia yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada

mukanya atau keanehan berjalan dan gaya berjalan).

d. Gangguan Afek

1) Kedangkalan respon emosi , misalnya penderita

menjadi tak acuh terhadap hal yang penting bagi

dirinya sendiri.

2) Parathimi, apa yang seharusnya menimbulkan rasa

senang dan

gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah.

3) Paramimi, penderita merasa senang dan gembira, akan

tetapi dia

menangis.

a. Yang penting dari skizofrenia adalah hilangnya kemampuan untuk

mengadakan hubungan emosi yang baik (emotional rapport). Karena

itu sering kita tidak dapat merasakan perasaan penderita.

b. Gangguan Persepsi

Pada skizofrenia gangguan persepsi yang sering muncul adalah

halusinasi, khususnya halusinasi pendengaran (auditorik atau

akustik). Halusinasi penglihatan (optik) agak jarang pada skizofrenia,

lebih sering pada psikosis akut yang berhubungan dengan sindrom

otak organik.

c. Gangguan Pikiran

Gangguan pikiran yang sering muncul adalah waham. Pada

skizofrenia waham sering tidak logis dan sangat bizar. Penderita tidak

menginsafi hal ini dan baginya wahamnya merupakan fakta yang

tidak dapat diubah oleh siapapun.

(Maramis,2009)

3. Jenis-Jenis Skizofrenia

a. Skizofrenia Paranoid

Gejala-gejala yang mencolok adalah waham primer, disertai

dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan

yang teliti terdapat gangguan proses berpikir, gangguan afek, emosi dan

kemauan. Jenis skizofrenia ini sering muncul setelah umur 30 tahun.

Permulaanya mungkin subakut, tetapi mungkin juga akut. Kepribadian

penderita sebelum sakit sering dapat digolongkan skizoid. Mereka

mudah tersinggung, suka menyendiri, agak congkak dan kurang percaya

pada orang lain.

b. Skizofrenia Hebefrenik

Permulaanya perlahan-lahan atau sub akut dan sering timbul pada

masa remaja atau antara 15-25 tahun. Gejala yang mencolok adalah

gangguan kemauan dan adanya depersonalisasi atau double personality.

Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologism atau perilaku

kekanak-kanakan sering terdapat pada skizofrenia hebefrenik. Terdapat

waham dan halusinasi.

c. Skizofrenia Ketatonik

Timbulnya pertama kali antara umur 15-30 tahun dan biasanya

akut sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh-

gelisah katatonik atau stupor katatonik.

d. Skizofrenia Simpleks

Sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada

jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan.

Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan

halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali.

Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan

keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan.

e. Skizofrenia Residual

Jenis ini merupakan jenis kronis dari skizofrenia dengan riwayat

sedikitnya satu episode psikotik yang jelas dan gejala-gejala berkembang

ke arah gejala negatif yang lebih menonjol. Gejala negatif terdiri dari

kelambatan psikomotor, penurunan aktivitas, penumpulan afek, pasif dan

tidak ada inisiatif, kemiskinan pembicaraan, ekpresi non verbal yang

menurun, serta buruknya perawatan diri dan fungsi sosial.

(Maramis, 2009)

4. Penegakan Diagnosis

a. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas :

1) Thougth echo (isi pikiran dirinya sendiri yang berulang dan bergema

dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun

kualitasnya berbeda), Thought insertio/withdrawl (isi pikiran yang asing

dari luar masuk ke dalam pikirannya atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya), Thougth broadcasting (isi pikirannya tersiar

keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya)

2) Delusion of control (waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu

dari luar), Delusion of influence (waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar), Delusion of passivity (waham tentang

dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar),

Delusional perception (pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat).

3) Halusinasi auditorik

4) Waham-waham lain yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dinaggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

b. Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara

jelas :

1) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja

2) Inkoherensi

3) Perilaku katatonik

4) Gejala-gajala negatif

c. Adanya gejala-gejala tersebut di atas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik

prodromal)

d. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseleruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai

hilangnya minat, tujuan hidup, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri

sendiri dan penarikan diri secara sosial.

(PPDGJ III,2003)

5. Terapi

Indikasi pemberian obat antipsikotik pada skizofrenia adalah : pertama

untuk mengendalikan gejala aktif dan kedua mencegah kekambuhan

(Maramis,2009).

Prinsip-prinsip terapi :

a. Tentukan target gejala

b. Gunakan AP (antipsikotik) yang telah terbukti di masa lalu

c. Gunakan AP yang minim efek samping

d. Lama uji coba AP : 4-6 minggu, bila gagal, coba dengan AP lain.

e. Single drug

f. Pertahankan pada dosis efektif yang terendah.

Indikasi rawat inap di RS : diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan

pasien dan lingkungan.

Terapi somatik : Psikofarmaka dan Non psikofarmaka

Terapi psikososial : terapi perilaku, keluarga, kelompok dan psikoterapi

individual

Terapi Psikofarmaka : Antipsokotik (AP)

a. AP golongan I (klasik / konvensional) : antagonis reseptor dopamin

b. AP golongan II (Atipik) : antagonis reseptor dopamin 2 (D2) dan

serotonin 2 (5-HT2), misal : Haloperidol, Clozapine , Olanzapine

C. Skizoafektif SKIZOAFEKTIF

1. Definisi

Seperti yang diartikan oleh istilahnya, gangguan skizoafektif memiliki

cirri baik skizofrenia dan gangguan afektif (sekarang disebut gangguan

mood). Kriteria diagnostik untuk gangguan skizoafektif telah berubah

seiring dengan berjalannya waktu, sebagian besar karena perubahan kriteria

untuk skizofrenia dan gangguan mood. Terlepas dari sifat diagnosis

yangdapat berubah, diagnosis ini tetap merupakan diagnosis yang terbaik

bagi pasien yang sindromaklinisnya akan terdistorsi jika hanya dianggap

skizofrenia atau hanya suatu gangguan mood saja. (Shadock,2003)

3. Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup dari gangguan skizoafektif adalah kurang

dari 1 persen,kemungkinan dalam rentang 0,5 sampai 0,8 persen. Tetapi

angka tersebut adalah angka pekiraan,karena berbagai penelitian terhadap

gangguan skizoafektif telah menggunakan kriteria diagnostik yang

bervariasi. Prevalensi gangguan telah dilaporkan lebih rendah pada laki-

laki dibandingkan wanita, khususnya wanita yang menikah. Usia onset

untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia untuk laki-laki. Laki-laki

dengan skizoafektif kemungkinan menunjukkan perilaku antisosial dan

memiliki pendataran atau ketidaksesuaian afek yang nyata.

(Shadock,2003)

4. Gejala Klinis

Tanda dan gejala kinis gangguan skizoafektif adalah termasuk

semua tanda dan gejala skizofrenia, episode manik, dan gangguan

depresif. Gejala skizofrenik dan gangguan mood dapat ditemukan

bersama-sama atau dalam cara yang bergantian. Perjalanan penyakit dapat

bervariasi dari satu eksaserbasi dan remisi sampai satu perjalanan jangka

panjang yang memburuk. Banyak peneliti dan klinisi berspekulasi tentang

ciri psikotik yang tidak sesuai dengan mood (mood-incongruent), isi

psikotik (yaitu halusinasi atau waham) adalah tidak konsisten dengan

mood yang lebih kuat. Pada umumnya adanya ciri psikotik yang tidak

sesuai dengan mood pada suatu gangguan mood kemungkinan merupakan

indikator dari prognosis yang buruk. Hubungan tersebut kemungkinan

berlaku untuk gangguan skizoafektif, walaupun data-datanya terbatas.

(Shadock,2003).

5. Kriteria Diagnosis

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala

definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol

pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari

yang satu sesudah yang lain, dalam episode penyakit yang sama, bilamana,

sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria

baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Tidak dapat

digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan

gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda. Bila

seseorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi diagnosis F20.4 (Depresi pasca-

skizofrenia)

(PPDGJ III,2003)

Skozoafektif dibagi menjadi 2 tipe yanitu tipe manik dan tipe depresif.

Gejala manik :

a. Afek meningkat

b. Hiperaktifitas fisik dan mental:

1) Hiperaktif

2) Percepatan dan banyak bicara

3) Kebutuhan tidur berkurang

4) Grandiose ideas (ide kebesaran)

c. Terlalu optimis

Gejala depresi :

a. Gejala utama :

1) Afek depresif

2) Hilang minat dan gembira

3) Berkurangnya energi

b. Gejala tambahan :

1) Konsentrasi dan perhatian kurang

2) Harga diri dan PD berkurang

3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4) Pandangan masa depan suram dan pesimis

5) Gagasan / perbuatan yang membahayakan diri /badan

6) Tidur terganggu

7) Nafsu makan berkurang.

6. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif

mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan

skizofrenia dan pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok,

pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis yang jauh

lebih buruk dibandingkan pasien dengan gangguan depresif, memiliki

prognosis yang lebih buruk dari pasien dengan gangguan bipolar, dan

memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.

Hal tersebut diatas telah dibuktikan dengan beberapa penelitian.

Data penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan

skizoafektif, tipe bipolar, mempunyai prognosis yang mirip dengan pasien

dengan gangguan bipolar I dan bahwa pasien dengan gangguan pramorbid

yang buruk; onset yang perlahan-perlahan; tidak ada factor pencetus;

menonjolnya gejala psikotik, khususnya gejala deficit atau gejala negative;

onset yangawal; perjalanan yang tidak mengalami remisi; dan riwayat

keluarga adanya skizofrenia. Lawan dari masing-masing karakteristik

tersebut mengarah pada hasil akhir yang baik. Adanya ataut idak adanya

gejala urutan pertama dari Scheneider tampaknya tidak meramalkan

perjalanan penyakit. (Shadock,2003)

7. Terapi

Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah

perawatan di rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial. Prinsip

dasar yang mendasari farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah

bahwa protokol antidepresan dan antimanik diikuti jika semuanya

diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan

untuk pengendalian jangka pendek. Jika protokol thymoleptic tidak efektif

dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan, medikasi

antipsikotik dapat diindikasikan. Pasien dengan gangguan skizoafektif,

tipe bipolar, harus mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine

(Tegretol), valporate (Depakene), atau suatu kombinasi obat-obat tersebut

jika satu obat saja tidak efektif. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe

depresif, harus diberikan percobaan antidepresan dan terapiel

ektrokonvulsan (ACT) sebelum mereka diputuskan tidak responsive

terhadap terapi antidepresan.(Shadock,2003)

Penatalaksanaan Psikosis yaitu:

1. Terapi biologis(psikofarmaka).

a. neuroleptika (obat anti psikotik).

b. bila ada gejala manik:ditambah anti manik.

c. bila ada gejala depresi: ditambah anti depresi.

d. pada gangguan mental organik : ditambah terapi kausal gangguan

organiknya.

2. ECT(Electro Convulsive Therapy / TKL)

3. Psikoterapi : Suportif

4. Terapi Lingkungan : Manipulasi keluarga.

5.Konseling pasien dan keluarga

Beberapa topik yang dapat menjadi fokus konseling adalah :

1. Pengobatan dan dukungan keluarga terhadap pasien

2. Membantu pasien untuk berfungsi pada taraf yang optimal dalam

pekerjaan dan kegiatan sehari-hari

3. Kurangi stress dan kontak dengan stres

D. Delusional Disorder

1. Definisi

Gangguan delusional didefinisikan sebagai suatu gangguan yang

diklasifikasikan karena tidak diketahui penyebabnya dan memiliki gejala

utama adalah waham. Mekipun isi yang spesifik dari waham ini dapat

bervariasi pada suatu kasus ke kasus yang lain, timbulnya waham,

persistensi, pengaruhnya pada perilaku serta prognosisnya memberikan

suatu diagnosa yang berbeda.

Sebelumnya gangguan ini disebut juga sebagai “gangguan

paranoid” atau “paranoia”. Namun sekarang tidak lagi digunakan karena isi

waham pada gangguan ini ternyata bervariasi yaitu dapat bersifat

kebesaran/grandiose, cemburu, kejar atau persekutorik, somatic campuran.

Gangguan delusional adalah suatu gangguan pada alam pikiran

yaitu isi pikir, wahamnya biasanya bersifat sistematis yang biasanya berasal

dari pola sentral dan bila ditentang, orang tersebut akan menunjukkan

gejala waham non bizarre dengan paling sedikit durasi penyakitnya

berlangsung selama 1 bulan yang tidak dapat digabungkan dengan

gangguan psikiatri yang lain. Waham nonbizarre

artinya adalah suatu waham yang harus dapat terjadi pada kehidupan yang

nyata, seperti merasa diikuti, terinfeksi, dicintai dari kejauhan, dan mereka

terlihat seolah-olah mempunyai fenomena yang meskipun tidaknyata tetapi

juga tidak mustahil. Ada banyak tipe dari waham dan yang predominan

itulah yang akan menentukan tipe dari waham pada diagnosis.

2. Epidemiologi

Usia onset rata-rata adalah kira-kira 40 tahun, tetapi rentang usia

untuk onset adalah dari 18 tahun sampai 90 tahunan. Terdapat sedikit lebih

banyak pasien perempuan. Banyak yang sudah menikah dan bekerja, tetapi

mungkin terdapat hubungan dengan status sosioekonomi yang rendah.

3. Etiologi

Penyebab gangguan delusional tidak diketahui. Gangguan

delusional terjadi jauh lebih jarang daripada skizofrenia atau gangguan

afektif, jadi menyatakan bahwa gangguan ini adalah gangguan yang

terpisah. Di samping itu, gangguan delusional mempunyai onset yang lebih

lambat daripada skizofrenia dan mempunyai predominasi perempuan yang

jauh lebih kurang daripada yang ditemukan pada gangguan afektif.

Gangguan ini bukan semata-mata suatu stadium dini dalam perkembangan

salah satu atau kedua gangguan tersebut.

Faktor Biologis

Keadaan neurologis yang paling sering berhubungan dengan

waham adalah kelainan yang mempengaruhi sistem limbik dan ganglia

basalis. Pasien yang memiliki waham yang disebabkan oleh kondisi

neurologis tanpa adanya gangguan kecerdasan cenderung memiliki waham

yang kompleks yang mirip dengan yang ditemukan pada pasien dengan

gangguan delusional.

Sebaliknya, pasien yang menderita gangguan neurologis dengan

gangguan kecerdasan seringkali memiliki waham yang sederhana yang

tidak sama dengan yang ditemukan pada pasien dengan gangguan

delusional. Jadi mungkin gangguan delusional melibatkan patologi dalam

sistem limbik atau ganglia basalis pada pasien dengan fungsi kortikal

serebral yang intak. Hipotesis bergantung pada adanya pengalaman mirip

halusinasi yang perlu dijelaskan. Adanya pengalaman halusinasi tersebut

pada gangguan delusional belum dibuktikan.

4. Patogenesis

Walaupun patogenesis waham tidak diketahui dengan pasti, namun

ada beberapa teori yang sudah dikembangkan. Pada hipotesis

pembentukan waham, kiranya perlu dipertimbangkan beberapa hal yang

berikut ini, yaitu :

1) Waham terdapat pada penyakit-penyakit umum dan

psikiatrik.

2) Tidak semua orang dengan gangguan tersebut mengalami

waham.

3) Isi waham menentukan tipe-tipe waham.

4) Waham dapat hilang bila diberi pengobatan terhadap

gangguan yang mendasar.

5) Waham dapat menetap atau menjadi sistematik.

6) Waham dapat menyertai perubahan persepsi seperti

halusinasi dan gangguan sensorik.

7) Keberadaan waham dapat dikaburkan bila fungsi sosial,

intelektual dan emosional tidak terganggu.

Ada 3 kategori dari Teori Pembentukan Waham :

a) Waham yang timbul pada sistem kognitif muncul karena

adanya pola yang berbeda dari motivasi yang ada

(mekanisme psikodinamika dan teori fungsi sosial).

b) Waham timbul sebagai akibat dari defek kognitif

fundamental yang mengakibatkan kapasitas pasien untuk

membuat kesimpulan dari bukti-bukti (gangguan hubungan

sebab akibat).

c) Waham yang timbul dari proses kognitif yang normal

menunjukkan adanya pengalaman persepsi abnormal

(mekanisme psikobiologik, hipotesis pengalaman yang

menyimpang)

Teori-teori ini penting untuk tidak saling mengistimewakan satu

dengan yang lainnya. Keyakinan delusional yang demikian merupakan

hasil yang berbeda dan melibatkan 1 atau lebih dari mekanisme

psikodinamika.

5. Gambaran klinis

Status mental

a. Deskripsi Umum

Pasien biasanya berdandan dengan baik dan berpakaian rapi, tanpa

adanya bukti-bukti adanya disintegrasi nyata pada kepribadian atau

aktifitas harian. Tetapi, pasien mungkin terlihat eksentrik, aneh,

pencuriga atau bermusuhan. Pasien seringkali cerdik dan membuat

kecenderungan yang jelas bagi pemeriksa. Apa yang biasanya paling

luar biasa, tentang pasien dengan gangguan delusional adalah bahwa

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa mereka adalah sangat

normal kecuali

adanya sistem waham abnormal yang jelas.

b. Mood, Perasaan, dan Afek

Mood pasien sejalan dengan isi waham. Seorang pasien dengan waham

kebesaran adalah euforik; seorang pasien dengan waham kejar adalah

pencuriga. Adapun sifat sistem wahamnya, pemeriksa mungkin

merasakan adanya kualitas depresif ringan.

c. Gangguan Persepsi

Menurut definisinya, pasien dengan gangguan delusional tidak

memiliki halusinasi yang menonjol atau menetap. Menurut DSM IV,

halusinasi raba dan cium mungkin ditemukan jika hal tersebut adalah

sejalan dengan wahamnya. Beberapa pasien dengan gangguan

delusional mengalami halusinasi lain, hampir semua adalah halusinasi

dengar, bukan visual.

d. Pikiran

Gangguan isi pikiran terutama dalam bentuk waham merupakan gejala

utama dari gangguan. Waham biasanya sistematis dan karakteristiknya

adalah sesuatu yang mungkin, contohnya, waham dikejar-kejar,

pasangan tidak jujur, terinfeksi oleh virus,dicintai orang terkenal.

Contoh isi pikiran itu berbeda dengan waham bizzare pada pasien

skizofrenia.

e. Sensorium dan kognisi

Orientasi : Pasien dengan gangguan delusional biasanya tidak memiliki

gangguan dalam orientasi, kecuali bila mereka memiliki waham

spesifik tentang orang, tempat, waktu.

Daya ingat : Daya ingat dan proses kognitif pada pasien dengan

gangguan delusional tidak terganggu.

f. Pertimbangan dan tilikan

Pasien dengan gangguan delusional hampir seluruhnya tidak memiliki

tilikan terhadap kondisi mereka dan hampir selalu dibawa ke rumah

sakit oleh orang lain. Keputusan terbaik dapat diperoleh dengan

menilai perilaku pasien di masa lalu, sekarang dan perilaku yang

direncanakan.

g. Kejujuran

Pasien dengan gangguan delusional, biasanya dapat dipercaya

informasinya, kecuali jika hal tersebut membahayakan sistem

wahamnya.

6. Tipe-tipe dari gangguan delusional

1. Tipe erotomanik

Di dalam tipe erotomanik waham inti adalah bahwa pasien yang

terkena dicintai mati-matian oleh orang lain-biasanya seorang yang

terkenal, seperti bintang film, atau atasan ditempat kerja. Pasien

dengan waham erotik adalah sumber gangguan bermakna terhadap

tokoh masyarakat. Gangguan delusional tipe erotomanik juga

dinamakan erotomania, psychose passionelle, dan sindroma de

Clerambault. Onset gejala dapat mendadak dan seringkali menjadi

pusat perhatian utama pada kehidupan seseorang yang terkena.

Usaha untuk berhubungan dengan obyek wahamnya biasanya

dilakukan pertelepon, surat, mengirim hadiah, mengawasi atau

mengintai, walaupun pasien biasanya merahasiakan wahamnya.

2. Tipe Grandios (kebesaran)

Gangguan delusional tipe ini disebut juga dengan istilah

megalomania. Bentuk yang paling umum dari waham kebesaran

adalah keyakinan bahwa seseorang memiliki bakat atau wawasan

yang luar biasa tetapi tidak diketahui atau membuat penemuan

penting. Waham kebesaran mungkin memiliki isi religius dan

orang dengan waham dapat menjadi pemimpin sekte religius.

Contohnya di Jepang adanya sekte Aum Shin Rikyo dimana

pemimpinnya adalah Asahara. Asahara mengaku dirinya sebagai

Tuhan, diapun mengatakan bahwa perbuatan dosa yang paling

besar adalah membunuh hewan khususnya yang berjenis serangga.

Sedangkan bila pengikut sekte melakukan pembunuhan itu bukan

dosa. Mungkin dinegara Jepang setiap warga negara diberikan

kebebasan untuk percaya atau tidak kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Dan pada pendidikan tingkat dasar, sampai tingkat tinggi tidak

terdapat pendidikan Agama secara formal. Sehingga hal tersebut

mungkin menjadi faktor pencetus timbulnya waham kebesaran

yang memiliki isi religius.

3. Tipe cemburu

Gangguan delusional tipe cemburu juga dikenal, jika waham

mempermasalahkan kesetiaan pasangan, maka tipe ini dikenal

sebagai paranoia konjugal dan sindrom othello. Laki-laki lebih

sering terkena dibandingkan wanita. Gangguan ini adalah jarang,

mengenai kemungkinan kurang dari 0,2 persen dari semua pasien

psikiatrik. Onset sering kali mendadak, dan gejala menghilang

hanya setelah perpisahan atau kematian pasangan. Waham

cemburu dapat menyebabkan penyiksaan verbal dan fisik yang

bermakna terhadap pasangan dan bahkan dapat menyebabkan

pembunuhan pasangan. Jika seseorang terkena gangguan

delusional tipe cemburu, kumpulan “bukti-bukti“ seperti pakaian

yang kusut dan noda pada seperai, dapat dikumpulkan dan

digunakan untuk memutuskan waham.

4. Tipe kejar

Tipe ini adalah tipe dari gangguan delusional yang paling sering

ditemukan, dan merupakan tipe yang terasing. Bentuk waham

presekutoriknya mungkin sederhana atau lebih rumit dan biasanya

menyangkut tema tunggal atau seri tema yang berhubungan seperti,

komplotan perlawanan, diburu, ditipu, dibicarakan orang,

dibuntuti, diracuni, difitnah dengan penuh kebencian, dihalangi

dalam mencapai tujuan jangka panjang. Hinaan kecil dapat

diperbesar dan menjadi pusat sistem waham. Orang dengan waham

kejar seringkali membenci dan marah, dan mereka mungkin

melakukan kekerasan terhadap orang lain yang diyakininya akan

menyerang dirinya.

5. Tipe somatik

Gangguan delusional tipe somatik juga dikenal sebagai psikosis

hipokondriakal monosimptomatik. Perbedaan antara

hipokondriasis dan gangguan delusional tipe somatik terletak pada

derajat keyakinan yang dimiliki pasien dengan gangguan

delusional tentang anggapan adanya penyakit pada dirinya. Waham

yang paling sering diderita adalah infeksi, infestasi serangga di atas

atau di dalam kulit, dismorfobia, waham tentang bau badan yang

berasal dari kulit, mulut, atau vagina, dan waham bahwa bagian

tubuh tertentu seperti usus besar tidak berfungsi. Tipe ini mengenai

kedua jenis kelamin dengan persentasi yang sama dan diperkirakan

jarang ditemui, walaupun sebagian besar pasien kemungkinan

pergi berobat ke dokter nonpsikiatrik. Riwayat penyalah gunaan

zat atau cedera kepala mungkin sering ditemukan pada pasien

dengan ganggguan ini. Frustasi yang disebabkan oleh gejala dapat

menyebabkan beberapa pasien bunuh diri.

7. Diagnosis

Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Delusional :

1. Waham yang tidak aneh (yaitu melibatkan situasi yang terjadi

dalam kehidupan nyata seperti sedang diikuti, diracuni, ditulari

infeksi, dicintai dari jarak jauh, atau dikhianati oleh pasangan atau

kekasih, atau menderita suatu penyakit) selama sekurangnya satu

bulan.

2. Kriteria A untuk skizofrenia tidak pernah terpenuhi. Halusinasi

taktil dan cium mungkin ditemukan pada gangguan delusional jika

berhubungan dengan tema waham.

3. Terlepas dari pengaruh waham-waham atau percabangannya,

fungsi adalah tidak terganggu dengan jelas dan perilaku tidak jelas

aneh atau kacau.

4. Jika episode mood telah terjadi secara bersama-sama dengan

waham, lama totalnya adalah relatif singkat dibandingkan dengan

lama periode waham.

5. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu

zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau

suatu kondisi medis umum.

Sebutkan tipe (tipe berikut ini disusun berdasarkan tema waham yang

menonjol) :

1. Tipe erotomanik : Waham bahwa orang lain, biasanya dengan

status yang lebih tinggi adalah mencintai pasien.

2. Tipe kebesaran : Waham peningkatan kemampuan, kek uatan,

pengetahuan, identitas atau hubungan khusus dengan dewa atau

orang terkenal.

3. Tipe cemburu : Waham bahwa pasangan seksual pasien adalah

tidak jujur.

4. Tipe kejar : Waham bahwa pasien (atau seseorang dekat dengan

pasien) adalah diperlakukan secara dengki.

5. Tipe somatik : Waham bahwa pasien memiliki suatu cacat fisik

atau kondisi medis umum.

6. Tipe campuran : Karakteristik waham salahsatu atau lebih tipe

diatas tetapi tidak ada satu tema yang menonjol.

7. Tipe tidak ditentukan

8. Terapi

a. Perawatan di rumah sakit

Pada umumnya pasien dengan gangguan delusional dapat

diobati dengan rawat jalan, tetapi ada sejumlah alasan tertentu

dimana diperlukan perawatan di rumah sakit . Yaitu : Pertama

diperlukan pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap

menunjukkan kondisi medis nonpsikiatris yang menyebabkan

gangguan delusional. Kedua jika pasien tidak mampu

mengendalikan impulsnya, sehingga dapat melakukan tindakan-

tindakan kekerasan. Ketiga, jika perilaku pasien tentang waham

telah mempengaruhi fungsi kehidupannya, sehingga

kemampuannya untuk dapat berfungsi dalam keluarga dan

masyarakat berkurang. Dengan demikian memerlukan intervensi

profesional untuk menstabilkan hubungan sosial atau pekerjaan.

Jika dokter yakin bahwa pasien akan lebih baik jika diobati di

rumah sakit, harus diusahakan untuk membujuk pasien supaya

menerima perawatan di rumah sakit; jika hal tesebut gagal,

komitmen hukum mungkin diindikasikan. Seringkali, jika dokter

meyakinkan pasien bahwa diperlukan perawatan di rumah sakit,

pasien akan secara sukarela masuk ke rumah sakit untuk

menghindari komitmen hukum.

b. Farmakoterapi

Dalam keadaan gawat darurat, pasien yang teragitasi parah

harus diberikan suatu obat antipsikotik secara intramuskular.

Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan

sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat

bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan

delusional.

Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak

medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan

pemberian obat ke dalam sistem wahamnya. Dokter tidak boleh

memaksakan medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit,

malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk mendapatkan

rapot dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping

potensial kepada pasien, sehingga pasien kemudian tidak

menganggap bahwa dokter berbohong.

Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman

terbaik dalam memilih suatu obat. Biasanya obat diberikan dalam

dosis rendah dan ditingkatkan secara perlahan-lahan. Jika respon

gagal dalam masa percobaan selama 6 minggu, dapat dicoba

antipsikotik dari golongan lain.

Adakalanya pasien dengan gangguan psikotik menolak

pemberian medikasi ini, karena mereka memasukkan hal ini ke

dalam sistem wahamnya, misalnya pasien curiga ada racun di

dalam obat yang diberikan. Dalam hal ini perlu kebijaksanaan

dokter untuk menjelaskan kepada pasien secara perlahan-lahan,

bahwa sama sekali tidak ada niat untuk berbuat jahat pada dirinya

Beberapa dokter menyatakan bahwa pimozide (oral) atau

serotonin-dopamin antagonis mungkin efektif dalam mengatasi

gangguan delusional terutama pada pasien dengan waham

somatik.

Penyebab kegagalan tersering adalah ketidakpatuhan. Jika

pasien tidak merespon terhadap pengobatan antipsikotik, obat

harus dihentikan. Dapat digunakan anti depresan atau anti

konvulsan. Percobaan dengan obat-obat tersebut dipertimbangkan

jika pasien memiliki ciri suatu gangguan afektif.

Hasil dari pengobatan dengan serotonin-dopamin

antagonis (contoh : clozapin [Clozaril] dan risperidone olanzapine

[Zyprexa]) berhyubungan dengan pengobatan sebelumnya.

Pada beberapa kasus berespon baik terhadap SSRIs

(selective serotonin reuptake inhibitors), terutama pada

kasuskasus gangguan morfologi tubuh.

c. Psikoterapi

Elemen terpenting dari suatu psikoterapi adalah menjalin

hubungan yang baik antar pasien dengan ahli terapinya. Terapi

individual tampaknya lebih efektif daripada terapi kelompok.

Terapi suportif berorientasi tilikan, kognitif dan perilaku

seringkali efektf. Ahli terapi tidak boleh setuju atau menantang

waham pasien, walaupun ahli terapi harus menanyakan waham

untuk menegakkan diagnosis. Dokter dapat menstimulasi motivasi

untuk mendapatkan bantuan dengan menekankan kemauannya

untuk membantu pasien mengatasi kecemasan dan iritabilitasnya,

tanpa menyatakan bahwa waham yang diobati. Ahli terapi tidak

boleh secara aktif mendukung gagasan bahwa waham adalah

kenyataan.

Kejujuran ahli terapi sangat penting. Ahli terapi harus

tepat waktu dan terjadwal, tujuannya adalah agar tercipta suatu

hubungan yang kuat dengan pasien dan pasien dapat percaya

sepenuhnya pada ahli terapinya. Kepuasan yang berlebihan

malahan dapat meningkatkan permusuhan dan kecurigaan pasien

karena disadari bahwa tidak semua kebutuhan dapat dipenuhi.

Ahli terapi dapat menghindari kepuasan yang berlebihan dengan

tidak memperpanjang periode perjanjian yang telah ditentukan,

dengan tidak memberikan perjanjian ekstra kecuali mutlak

diperlukan, dan tidak toleran terhadap bayaran.

Ahli terapi tidak boleh membuat tanda-tanda yang

meremehkan waham atau gagasan pasien, tetapi dapat secara

simpatik menyatakan pada pasien bahwa keasyikan mereka

dengan wahamnya akan menegangkan diri mereka sendiri dan

mengganggu kehidupannya yang konstruktif. Jika pasien mulai

ragu-ragu dengan wahamnya, ahli terapi dapat meningkatkan tes

realitas dengan meminta pasien memperjelas masalah mereka.

d. Terapi keluarga

Jika anggota keluarga hadir, klinisi dapat memutuskan

untuk melibatkan mereka di dalam rencana pengobatan. Tanpa

menjadi terlihat berpihak pada musuh, klinisi harus berusaha

mendapatkan keluarga sebagai sekutu di dalam proses

pengobatan. Sebagai akibatnya, baik pasien dan anggota

keluarganya perlu mengerti ahwa konfidensialitas dokter-pasien

akan dijaga oleh ahli terapi dan dengan demikian membantu

pasien.

Hasil terapi yang baik tergantung pada kemampuan dokter

psikiatrik untuk berespon terhadap ketidakpercayaan pasien

terhadap orang lain dan konflik interpersonal, frustasi, dan

kegagalan yang dihasilkannya. Tanda terapi yang berhasil

mungkin adalah suatu kepuasan penyesuaian sosial, bukannya

menghilangkan waham pasien.

9. Perjalanan penyakit dan prognosis

Beberapa klinisi dan beberapa data riset menyatakan bahwa

stresor psikososial yang dapat diidentifikasi seringkali ditemukan pada

saat onset gangguan. Sifat stresor dapat sedemikian rupa sehingga

diperlukan suatu tingkat kecurigaan atau permasalahan pada pihak

pasien. Contoh dari stresor tersebut adalah imigrasi yang baru

dilakukan, konflik sosial dengan anggota keluarga atau teman, dan

isolasi sosial. Pada umumnya, suatu onset yang tiba-tiba diperkirakan

lebih sering terjadi daripada suatu onset yang perlahan-lahan. Beberapa

klinisi percaya bahwa kepribadian pramorbid seorang pasien dengan

gangguan delusional kemungkinan ekstrovert, dominan dan

hipersensitif.

Beberapa klinisi juga percaya bahwa seorang pasien dengan

gangguan delusional kemungkinan memiliki kecerdasan yang dibawah

rata-rata. Kecurigaan atau permasalahan awal pasien secara bertahap

menjadi besar sehingga menyita sebagian besar perhatian pasien, dan

akhirnya menjadi waham. Pasien mungkin mulai berselisihan dengan

teman kerjanya, mungkin mencari perlindungan dari FBI atau polisi,

atau mungkin mulai mendatangi banyak dokter medis atau bedah

untuk berkonsultasi. Jadi, kontak awal dengan pasien mungkin bukan

dengan seorang dokter psikiatrik, tetapi malahan dengan ahli hukum

tentang gugatan, dokter pelayanan primer tentang keluhan medis, atau

polisi tentang kecurigaan yang bersifat waham.

Gangguan delusional diperkirakan merupakan diagnosis yang

cukup stabil. Kurang dari 25% dari semua pasien dengan gangguan

delusional menjadi skizofrenia, kurang dari 10% pasien gangguan

delusional menjadi gangguan afektif. Kira-kira 50% pasien pulih

dalam follow-up jangka panjang, 20% mengalami penurunan gejala

dan 30% lain tidak mengalami perubahan dalam gejalanya. Faktor-

faktor berikut ini berikut ini berhubungan dengan prognosis yang

baik : tingkat pekerjaan yang baik, kehidupan sosial dan penyesuaian

fungsional yang tinggi, jenis kelamin wanita, onset dibawah umur 30

tahun, onset yang tiba-tiba, lama penyakit yang singkat, dan adanya

faktor pencetus. Walaupun data yang dapat dipercaya adalah terbatas,

pasien dengan waham kejar, somatik dan erotik diperkirakan memiliki

prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan waham kebesaran

dan cemburu.

E. Sehat Mental

1. Definisi

Menurut WHO (2011) kesehatan mental didefinisikan sebagai

keadaan kesejahteraan di mana setiap individu menyadari potensinya sendiri,

dapat mengatasi tekanan yang normal dari kehidupan, dapat bekerja secara

produktif dan baik, dan mampu memberikan kontribusi bagi komunitasnya

nya. (http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/)

Sedangkan ciri-ciri sehat mental menurut WHO adalah sebagai

berikut:

1. Mempunyai kemampuan menyesuaikan diri secara

konstruktif pada kenyataan , meskipun kenyataan itu buruk ;

2. Mempunyai rasa kepuasan dari

3. Usahanya atau perjuangan hidupnya.

4. Mempunyai kesenangan untuk memberi dari pada

menerima;

5. Merasa bebas secara relatif dari ketegangan dan kecemasan

6. Berhubungan dengan orang lain secara tolong menolong

dan saling memuaskan;

7. Menerima kekecewaan untuk dipakainya sebagai pelajaran

dikemudian hari ;

8. Mengarahkan rasa permusuhan kepada penyelesaian yang

kreatif dan konstruktif;

9. Mempunyai daya kasih sayang yang besar serta mampu

mendidik.

a. Faktor-Faktor Penentu Kesehatan Mental

WHO memaparkan ada beberapa faktor yang dapat menetukan

kesehatan mental seseorang, diantaranya adalah faktor-faktor sosial,

psikologis, dan biologis menentukan tingkat kesehatan mental seseorang

pada setiap titik waktu. Misalnya, tekanan sosio-ekonomi yang terus-

menerus diakui sebagai risiko terhadap kesehatan mental bagi individu

dan masyarakat. Bukti yang paling jelas dikaitkan dengan indikator

kemiskinan, termasuk tingkat pendidikan yang rendah. Kesehatan mental

yang buruk juga terkait dengan perubahan sosial yang cepat, kondisi kerja

stres, diskriminasi gender, pengucilan sosial, gaya hidup tidak sehat,

risiko kekerasan dan pelanggaran HAM. Ada juga faktor psikologis dan

kepribadian tertentu yang membuat orang rentan terhadap gangguan

mental. Terakhir, ada beberapa penyebab biologis dari gangguan mental,

termasuk faktor genetik dan ketidakseimbangan dalam hal kimia di otak.

(http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/)

F. Status Mental

Pemeriksaan status mental merupakan bagian dari pengkajian

klinis yang mendeskripsikan keseluruhan observasi yang dilakukan oleh

pemeriksa dan kesan yang didapatkan dari pasien psikiatri saat dilakukan

wawancara. Status mental pasien dapat berubah setiap hari atau setiap

jam. Garis besar pemeriksaan status mental adalah sebagai berikut:

1. Penampilan

2. Gaya bicara

3. Mood

a. Subjektif

b. objektif

4. Pikiran

a. Bentuk

b. Isi

5. Persepsi

6. Sensorium

a. Kewaspadaan

b. Orientasi (orang, tempat, waktu)

c. Konsentrasi

d. Ingatan (segera, jangka pendek, jangka panjang)

e. Kemampuan berhitung

f. Dasar pengetahuan

g. Penalaran abstrak

7. Tilikan

8. Penilaian

(Sadock dan Sadock, 2010)

PEMERIKSAAN STATUS

MENTAL

HAL YANG HARUS DIKERJAKAN

I. Deskripsi Umum

A. Penampilan (istilah yang biasa

digunakan :

tampak sehat, sakit, agak sakit,

kelihatan tua, kelihatan muda, kusut,

seperti anakanak, kacau dsb.)

Mengamati bentuk tubuh, postur,

ketenangan, pakaian, dandanan, rambut,

dan kuku, tanda kecemasan

B. Perilaku dan aktivitas psikomotor

(termasuk di sini adalah manerisme,

tiks, gerakan stereotipik,

hiperaktivitas, agitasi, retardasi,

fleksibilitas, rigiditas dll.)

Mengamati dan/atau memeriksa cara

berjalan, gerakan dan aktivitas pasien.

C. Sikap terhadap pemeriksa (bekerja

sama, bersahabat, menggoda, apatis,

bermusuhan, merendahkan, dll.)

Mengamati dan merasakan sikap dan

jawaban pasien saat wawancara

psikiatrik.

II. Mood dan Afek

A. Mood (adalah emosi yang meresap

dan terus-menerus mewarnai

persepsi seseorang terhadap dunia.

Digambarkan dengan depresi,

kecewa, mudah marah, cemas,

euforik, meluap-luap, ketakutan

dsb.)

Menanyakan tentang suasana perasaan

pasien.

B. Afek (adalah respon emosional

pasien yang tampak, digambarkan

sebagai meningkat, normal,

menyempit, tumpul dan datar)

“Bagaimana perasaan anda akhir-akhir

ini?” (pertanyaan terbuka)

“Apakah anda merasa sedih ?”

(pertanyaan tertutup)

C. Keserasian (serasi afek atau tidak

serasi afek)

Mengamati variasi ekspresi wajah,

irama dan nada suara, gerakan tangan,

dan pergerakan tubuh.

Mengamati keserasian respon

emosional (afek) terhadap masalah

subjektif yang didiskusikan pasien.

III. Pembicaraan

(digambarkan dalam kecepatan

produksi bicara, dan kualitasnya,

seperti banyak bicara, tertekan, lambat,

gagap, disprosodi, spontan, keras,

monoton, mutisme, dsb.)

Mengamati selama proses wawancara

Logorrhea: bicara yang banyak sekali,

bertalian dan logis.

Flight of idea: pembicaraan dengan

kata-kata yang cepat dan terdapat

loncatan dari satu ide ke ide yang lain,

ide-ide cenderung meloncat/ sulit

dihubungkan.

Asosiasi longgar: pergeseran

gagasangagasan dari satu subjek ke

subjek lain yang tidak berhubungan,

jika berat, pembicaraan menjadi kacau

atau membingungkan (inkoheren).

IV. Gangguan Persepsi

(Halusinasi, ilusi, depersonalisasi,

derealisasi)

Menanyakan tentang gangguan persepsi

yang pernah atau sedang dirasakan oleh

pasien.

“Apakah anda pernah mendengar suara

atau bunyi lain yang tidak dapat

didengar oleh orang lain?”

“Apakah anda dapat atau pernah

melihat sesuatu yang tampaknya tidak

dilihat orang lain?”

V. Pikiran

A. Proses atau bentuk pikiran (termasuk

disini realistik, nonrealistik, autistik,

irasional, dll.)

B. Isi pikiran (termasuk waham,

preokupasi, obsesi, fobia, dsb.)

Menanyakan sesuatu permasalahan

untuk menilai bentuk dan isi pikiran

pasien.

Waham kejar : “Apakah anda merasa

orang-orang memata-matai anda?”

Waham cemburu : “Apakah anda

takut pasangan anda tidak jujur? bukti

apa yang anda miliki?”

Waham bersalah : “Apakah anda

merasa bahwa anda telah melakukan

kesalahan yang berat?” Apakah anda

merasa pantas mendapat hukuman?”

“Apakah anda merasa pikiran anda

disiarkan sehingga orang lain dapat

mendengarnya?” (waham siar pikir).

“Apakah anda merasa pikiran atau

kepala anda telah dimasuki oleh

kekuatan atau sumber lain di luar?”

(waham sisip pikir)

“Apakah anda merasa bahwa pikiran

anda telah diambil oleh kekuatan atau

orang lain?” (waham penarikan

pikiran)

VI. Sensorium dan kognitif

A. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran

(sadar, pengaburan, somnolen,

stupor, koma, letargi,keadaan

fugue/fugue state)

Pengamatan dan pemeriksaan secara

objektif (kuantitatif dengan Glasgow

Coma Scale)

B. Orientasi (terhadap waktu, tempat,

orang dan situasi)

Menanyakan tentang waktu, tempat,

orang dan situasi: “Sekarang hari apa?

Tanggal berapa ? Siang/malam ? Jam

berapa sekarang? Di mana kita saat ini?

Kerjanya apa ?”

“Siapa yang mengantar/ menunggui

anda?anda kenal mereka ?”

“Bagaimana suasana saat ini? ramai?”

C. Daya ingat (daya ingat jauh/ remote

memory, daya ingat masa lalu yang

belum lama/ recent past memory,

daya ingat yang baru saja/ recent

memory serta penyimpanan dan

daya ingat segera/ immediate

retention and recall memory).

Menilai daya ingat dengan menanyakan

data masa anak-anak, peristiwa penting

yang terjadi pada masa muda.

Peristiwa beberapa bulan yang lalu,

Peristiwa beberapa hari yang lalu, apa

yang dilakukan kemarin, apa yang

dimakan untuk sarapan, makan siang

dsb.

D. Konsentrasi dan perhatian Meminta pasien untuk mengulangi

enam angka maju kemudian mundur.

Mengulang tiga kata, segera dan tiga

sampai lima menit kemudian.

Pasien diminta mengurangi 7 secara

berurutan dari angka 100. Pasien

diminta mengeja mundur suatu kata

sederhana.

E. Kapasitas membaca dan menulis Pasien diminta membaca dan mengikuti

apa yang diperintahkan serta menulis

kalimat sederhana tapi lengkap.

Pasien diminta mencontoh suatu

gambar, seperti jam atau segilima.

Menanyakan arti peribahasa sederhana,

persamaan dan perbedaan benda.

F. Kemampuan visuospasial Pasien diminta menghitung uang

kembalian setelah dibelanjakan, jarak

antar kota.

G. Pikiran abstrak

H. Sumber informasi dan kecerdasan

(dengan memperhitungkan tingkat

pendidikan dan status social

ekonomi pasien)

VII. Pengendalian impuls

(Impuls seksual, agresif, atau lainnya) Menanyakan tentang riwayat pasien

sekarang dan mengamati perilaku

pasien

selama wawancara

VIII. Pertimbangan dan tilikan

Derajat tilikan (kesadaran dan

pengertian pasien bahwa mereka sakit):

1. Penyangkalan penyakit sama sekali

2. Agak menyadari tetapi sekaligus

menyangkal

3. Menyadari tetapi melemparkan

kesalahan pada orang lain

4. Menyadari bahwa penyakitnya

disebabkan oleh sesuatu yang tidak

diketahui pada diri pasien

5. Tilikan intelektual : menerima bahwa

pasien sakit dan disebabkan oleh

perasaan irasional atau gangguan

tertentu pada diri pasien sendiri

tanpa menerapkan pengetahuan

tersebut untuk pengalaman masa

depan

6. Tilikan emosional sesungguhnya :

kesadaran emosional tentang motif

dan perasaan dalam diri pasien dan

Menanyakan kemampuan pasien dalam

aspek pertimbangan sosial, misalnya

saat terjadi kebakaran (pertimbangan).

Menanyakan kesadaran dan pengertian

pasien tentang penyakitnya (tilikan)

“Tahukah anda kenapa dibawa / datang

ke sini ?”

“Apakah anda membutuhkan

pengobatan / perawatan ?”

“Apakah perawatan anda di Rumah

Sakit ini merupakan kesalahan ?”

orang yang penting dalam

kehidupannya, yang dapat

IX. Reliabilitas Menilai kebenaran atau kejujuran

pasien dalam melaporkan suatu situasi

atau masalahnya

(Skills Lab FK UNS, 2012)

BAB III

PEMBAHASAN

Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi mental yang sejahtera yang

memungkinkan hidup harmonis dan produktif, sebagai bagian yang utuh dari

kualitas hidup seseorang, dengan memperhatikan semua segi kehidupan manusia.

Sedangkan, kriteria sehat jiwa adalah menyadari sepenuhnya kemampuan dirinya,

mampu menghadapi stress kehidupan yang wajar, mampu bekerja secara

produktif dan memenuhi kebutuhan hidupnya, dapat berperan serta dalam

lingkungan hidupnya, menerima baik dengan apa yang ada pada dirinya, serta

merasa nyaman bersama dengan orang lain.

Dalam skenario dikatakan bahwa saudara A, laki-laki yang berumur 18

tahun pelajar SMU klas III dibawa ke UGD rumah sakit jiwa oleh kedua orang

tuanya karena tampak bingung, mondar-mandir, dan bila diajak bicara sering tidak

nyambung. Orang tuanya menduga bahwa anak tersebut mengalami stress karena

akan menghadapi ujian nasional. Dilihat dari perilakunya, orang tersebut di atas

tidak mencerminkan kriteria sehat jiwa yang telah disebutkan sebelumnya,

kemungkinan orang tersebut mengalami stres dan kemudian menjadi depresi.

Adanya stressor yang berat dapat menjadi penyebab dari depresi tersebut. Apabila

keadaan ini terus-menerus berlanjut lebih dari 2 bulan, maka patut dicurigai orang

tersebut mengalami gangguan jiwa.

Stres adalah respon tubuh yang sifatnya nonspesifik terhadap setiap

tuntutan beban atasnya. Bila seseorang setelah mengalami stres mengalami

gangguan pada satu atau lebih organ tubuh sehingga yang bersangkutan tidak lagi

dapat menjalankan fungsi pekerjaannya dengan baik, maka ia disebut mengalami

distres. Pada gejala stres, gejala yang dikeluhkan penderita didominasi oleh

keluhan-keluhan fisik, tetapi dapat pula disertai keluhan-keluhan psikis. Tidak

semua bentuk stres mempunyai konotasi negatif, cukup banyak yang bersifat

positif, hal tersebut dikatakan eustres. Pasien tersebut di atas termasuk golongan

orang yang mengalami distress, sehingga patut dikhawatirkan. Sedang dilihat dari

gejala-gejalanya, orang tersebut sudah masuk ke tahap depresi.

Depresi adalah suatu keadaan umum dimana terjadinya pengurangan atau

penurunan keadaan emosi dan mood dari suatu individu yang mengakibatkan

gangguan di dalam aktivitasnya sehari-hari atau hilangnya fungsinya sebagai

individu. Tanda-tanda bahwa orang tersebut mengalami depresi adalah terdapat 5

atau lebih gejala yang ditemukan di bawah ini selama periode dua minggu yang

sama dan mewakili perubahan dari fungsinya sebagai individu sebelumnya yaitu

mood depresi hampir sepanjang hari, setiap hari (merasa atau tampak sedih atau

kosong), hilangnya minat atau kesenangan yang jelas pada semua aspek atau

hampir semua aspek sepanjang hari hampir setiap hari, insomnia, perasaan tidak

berharga atau perasaan bersalah  yang berlebihan atau tidak tepat sehingga

mengurung diri di kamar, serta terdapat gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan

atau fungsi penting lainnya. Gejala bukan efek psikologis langsung dari obat dan

tidak lebih baik diterangkan oleh dukacita yaitu setelah kehilangan orang yang

dicintai, gejala menetap lebih dari dua bulan atau diikuti oleh gangguan lainnya.

Pada skenario, hasil pemeriksaan status mental di

antaranya adalah, pasien mengalami halusinasi auditorik dan

thought insertion, yang menadakan adanya gangguan persepsi.

Keduanya merupakan salah satu gejala utama dari skizofrenia.

Seseorang yang mengalami halusinasi dapat merasa melihat,

mendengar, membau, atau merasakan sesuatu yang sebenarnya

tidak ada. Halusinasi auditorik, yaitu seolah-olah mendengar

suara yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku

pasien, mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri

(berbagai suara yang berbicara) atau jenis suara halusinasi yang

berasal dari salah satu bagian tubuh dan muncul pada pasien

dalam keadaan sadar (Jiloha et al, 2010; Maslim, 2001). Gejala

lain, pasien juga mengalami thought insertion, yaitu sebuah

delusi di mana pikiran seseorang dipengaruhi oleh pikiran orang

lain (dari luar) atau isi pikiran yang asing dari luar masuk ke

dalam pikirannya (insertion). Pasien merasa dimusuhi oleh

teman-teman dan tetangganya dapat mengindikasikan adanya

waham curiga, dengan syarat memenuhi kriteria waham, yaitu 1)

pasien percaya 100% bahwa isi pikirannya benar 2) bersifat

egosentris 3) tidak sesuai dengan ratio logika 4) tidak bisa

dikoreksi dengan cara apapun, termasuk dengan cara yang logis

dan realistis 5) pasien hidup atau berperilaku menurut

wahamnya.

Menurut orang tuanya, saat ini pasien sedang mempersiapkan diri untuk

menghadapi ujian akhir nasional, sehingga mereka menduga pasien mengalami

stress yang berat. Dalam hal ini keadaan tersebut bisa jadi merupakan stressor

yang memicu anak sehingga timbullah gejala-gejala ganggujan jiwa. Apabila anak

tidak bisa mengatasi stress yang ada pada dirinya maka akan timbul gejala-gejala

yang bisa mengarah ke gangguan jiwa psikotik.

Stresor dapat diartikan sebagai penghalang, kesukaran, dan aral melintang

yang dihadapi oleh individu dalam mencapai tujuan hidupnya. Usaha penyesuaian

diri untuk mengembalikan keseimbangan badan dan/atau jiwa yang terganggu

disebut stres. Bila individu tidak dapat mengatasi stresor dengan baik, maka akan

muncul gangguan badani, perilaku tidak sehat ataupun gangguan jiwa. Stresor

dapat muncul dari luar individu misalnya tidak lulus ujian, pernikahan yang tidak

harmonis, dan sebagainya. Stresor dapat juga muncul dari dalam individu itu

sendiri, suatu sifat atau ciri yang terlalu menonjol, misalnya terlalu lekas marah,

obsesif, dan sebagainya. Stres patologis terjadi apabila dalam usaha mengatasi

stres individu tidak dapat berfungsi dengan baik, mungkin sampai timbul

gangguan jiwa ataupun badan.

Pada skenario dikatakan bahwa adik laki-laki ibunya juga pernah mengalami

gangguan serupa. Untuk beberapa kasus pada gangguan jiwa, misal scizofrenia

banyak factor-faktor yang menimbulkan gejala, antara lain yaitu stressor

lingkungan dan factor genetik.

Berdasarkan pembahasan yang sudah disampaikan dapat dikatakan bahwa

pasien mengalami gejala-gejala yang mengarah ke diagnosis scizofrenia yaitu

halusinasi auditorik, thought insertion, dan gangguan waham. Dalam PPDGJ III

(2003) untuk pedoman diagnostic scizofrenia dapat ditegakkan bila ada sedikitnya

ada satu gejala seperti yang sudah disebutkan di atas yang sangat jelas (dan

biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang

jelas). Untuk diagnosis scizofrenia juga harus ada suatu perubahan yang konsisten

dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek

perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat,

hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self

absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Dari gejala-gejala yang dialami pasien serta onset terjadinya gejala-

gejala tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan

Psikotik-Skizofrenia Akut.

2. Pada Skizofrenia banyak faktor-faktor resiko, seperti pada skenario

yaitu stressor lingkungan dan faktor genetik.

B. Saran

1. Untuk kondisi pasien adalah perlu diamati terus perkembangan

kejiwaan pasien serta durasi terjadinya gejala-gejala yang dialami

pasien. Hal tersebut perlu dilakukan karena diagnosis bisa berubah jika

gejala pada pasien masih ada pada lebih dari satu bulan.

DAFTAR PUSTAKA

Feldman R.S. 2009. Understanding Psychology. New York: The McGraw-Hill

Companies, Inc.

Jiloha R.C., Bhatia M.S. 2010. Psychiatry for General Practitioners. New Delhi:

New Age International (P) Ltd., Publishers

Sadock, Benjamin J. and Virginia A. Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis.

Edisi 2. Jakarta: EGC.

Skills Lab FK UNS. 2012. Buku Pedoman Ketrampilan Klinis untuk Semester 5.

Surakarta: FK UNS.

WHO. 2011. Mental health: a state of well-being.

http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/. Diakses

Desember 2012.

WHO. 2010. Mental health: strengthening our response.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/. Diakses

Desember 2012.