laporan pendahuluan post op laparatomy kolelitiasi

LAPORAN PENDAHULUANPOST OP LAPARATOMY KOLELITIASI

A. PENGERTIANKolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol. (Williams, 2003)Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak dan fosfolipid (Price & Wilson, 2005).Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik

B. KLASIFIKASIMenurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan:1. Batu kolesterol. Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat). Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

C. ETIOLOGIPenyebab yang jelas belum diketahui tetapi beberapa faktor etiologi dapat diidentifikasi :1. Batu Pigmen. Penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Risiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier, dimana terbentuknya bilirubin yang berlebihan. Batu ini dapat terjadi akibat faktor : Statis. Karena adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan parasit Infeksi saluran empedu. Seperti Escherichia coli, maka kadar enzim -glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kemudian kalsium mengikat blirubun menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut.2. Batu Kolesterol. Para ilmuwan meyakini bahwa batu kolesterol terbentuk ketika empedu terlalu jenuh oleh kolesterol, bilirubin berlebihan, atau kurangnya garam empedu, serta ketika kandung empedu tidak dapat mengosongkan isinya karena suatu alasan tertentu (hipomotilitas kandung empedu)3. Faktor Lain Obesitas. Obesitas mengurangi pengosongan kandung empedu dan garam empedu sehingga menyebabkan pembentukan batu empedu. Estrogen. Estrogen sebagai akibat kehamilan, penggunaan terapi hormone, pil KB akan meningkatkan kadar kolesterol dalam empedu dan mengurangi gerakan kandung empedu sehingga terjadi pembentukan batu empedu. Suku bangsa. Suku tertentu mempunyai kecenderungan untuk menghasilkan kolesterol tinggi dalam empedu yang menyebabkan pembentukan batu empedu. Jenis Kelamin. Wanita antara usia 20-60 tahun dua kali lebih besar kemungkinan mengalami batu empedu dibandingkan pria. Usia. Mereka yang berusia di atas 60 tahun lebih besar kemungkinan mengalami batu empedu dibandingkan dengan usia lebih muda. Obat penurun kolesterol. Obat yang mengurangi kadar kolesterol dalam darah sebenarnya justru meningkatkan jumlah sekresi kolesterol dalam empedu dan menjadi risiko terbentuknya batu empedu Diabetes. Penderita diabetes cenderung mengalami peningkatan kadar trigliserid yang mempermudah terjadinya batu empedu Kehilangan berat badan cepat. Kehilangan berat badan yang cepat dapat menyebabkan pengeluaran lebih banyak kolesterol oleh hati dan menyebabkan pembentukan batu. Puasa. Puasa menyebabkan gerakan kandung empedu lambat dan menyebabkan empedu menjadi pekat sehingga mempermudah terjadinya batu empedu.

E. PATOFISIOLOGIEtiologi merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu. Sejumlah penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita batu empedu kolesterol menyekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol (Price A & Wilson, 2003).Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi (supersaturated) oleh substansi berpengaruh (kolesterol, kalsium, bilirubin), akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk dalam kandung empedu, kemudian lama-kelamaan kristal tersebut bertambah ukuran, melebur dan membentuk batu. Faktor predisposisi merupakan pembentukan batu empedu :1. Batu kolesterolUntuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :a. Supersaturasi atau penumpukan kolesterol didalam kantung empedub. Berkurangnya kemampuan kandung empeduc. Nukleasi atau pembentukan nidus cepat.Khusus mengenai nukleasi cepat, sekarang telah terbukti bahwa empedu pasien dengan kolelitiasis mempunyai zat yang mempercepat waktu nukleasi kolesterol (promotor) sedangkan empedu orang normal mengandung zat yang menghalangi terjadinya nukleasi.Proses degenerasi dan adanya penyakit hatiPenurunan fungsi hatiPenyakit gastrointestinal Gangguan metabolismeMal absorpsi garam empedu Penurunan sintesis (pembentukan) asam empeduPeningkatan sintesis kolesterolBerperan sebagai penunjangiritan pada kandung empedu Supersaturasi (kejenuhan) getah empedu oleh kolesterolPeradangan dalam Peningkatan sekresi kolesterolkandung empeduKemudian kolesterol keluar dari getah empeduPenyakit kandungempedu (kolesistitis)Pengendapan kolesterolBatu empedu2. Batu kalsium bilirunat (pigmen cokelat)Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karna adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.

Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empeduAkibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferasePresipitasi / pengendapanBerbentuk batu empeduBatu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi3. Batu pigmen hitamBatu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pa-da pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial ataupun komplit sehingga menimbulkan gejala kolik bilier. Pasase berulang batu empedu melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus dan striktur. Apabila batu berhenti di dalam duktus sistikus dikarenakan diameter batu yang terlalu besar atau pun karena adanya striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus4. Batu campuran. Batu campuran dapat terjadi akibat kombinasi antara batu pigmen dan batu kolesterol atau salah satu dari batu dengan beberapa zat lain seperti kalsium karbonat, fosfat, dan garam empedu.

F. MANIFESTASI KLINISManifestasi yang biasa tampak pada pasien dengan penyakit kolelitiasis antara lain :1. Rasa nyeri dan kolik bilier. Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan ; biasanya disertai dengan mual dan muntah. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu.

Mekanisme mual dan muntahObstruksi saluran empeduAlir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu, kolesterol)Proses peradangan disekitar hepatobiliarPengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPTPeningkatan SGOT dan SGPTBersifat iritatif di saluran cernaMerangsang nervus vagal (N.X Vagus)Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem Akumulasi gas ususpencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan Makanan tertahan di lambung Rasa penuh dengan gas Peningkatan rasa mual KembungPengaktifan pusat muntah (medula oblongata)Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan,serta neuron-neuron motorik spinaliske otot-otot abdomen dan diafragmaMuntah

2. Iktrerus akibat tersumbatnya duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum menyebabkan getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning.3. Perubahan warna urin dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu.4. Defisiensi vitamin. Obstruksi aliran empedu mengganggu absorpsi vitamin A, D, E, dan K yang larut dalam lemak.

5. Manifestasi klinis post laparatomy Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomy diantaranya:a. Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahanb. Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.c. Kelemahand. Mual, muntah, anoreksiae. Konstipasi

G. KOMPLIKASI1. Komplikasi yang umumnya terjadi :a. Obstruksi duktus sistikusb. Kolik bilierc. Kolesistitis akutd. Perikolesistitise. Peradangan pankreas (pankreatitis)-anggaf. Perforasig. Kolesistitis kronish. Hidrop kandung empedui. Empiema kandung empeduj. Fistel kolesistoenterikk. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi) anggal. Ileus batu empedu (gallstone ileus)2. Komplikasi post op laparatomi kolelitiasisa. Perdarahanb. Infeksic. Kerusakan organ internald. Adhesi organ viseral

H. DIAGNOSIS1. AnamnesisSetengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, Pasien biasanya datang dengan keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium atau nyeri/kolik pada perut kanan atas atau perikondrium yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang beberapa jam. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Kadang pasien dating dengan mata dan tubuh menjadi kuning, badan gatal-gatal, kencing berwarna seperti teh, tinja berwarna seperti dempul dan Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut kepada pasien adalah:- perjalanan penyakit akut/kronis- riwayat keluarga- nyeri atau tidak; ikterus tanpa nyeri biasanya disebabkan karena keganansan- riwayat minum obat sebelumnya- kelainan gastrointestinal, seperti nyeri epigastrium, mual, muntah- demam, nafsu makan menurun; lebih cenderung ke hepatitis- anemia ada atau tidak1. Pemeriksaan FisikPasien dengan stadium litogenik atau batu asimptomatik tidak memiliki kelainan dalam pemeriksaan fisis. Selama serangan kolik bilier, terutama pada saat kolesistitis akut, pasien akan mengalami nyeri palpasi / nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Diketahui dengan adanya tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. Riwayat ikterik maupun ikterik cutaneus dan sklera dan bisa teraba hepar

I. PEMERIKSAAN PENUNJANGNilai hasil pemeriksaan laboratorium (dalam buku patofisiologi vol 1)1. Uji eksresi empeduFungsinya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresikan pigmen.- Bilirubin direk (terkonjugasi) merupakan bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan larut dalam air.Makna klinisnya mengukur kemampuan hati untuk mengonjugasi dan mengekresi pigmen empedu. Bilirubin ini akan meningkat bila terjadi gangguan eksresi bilirubin terkonjugasi.Nilai normal : 0,1-0,3 mg/dl- Bilirubin indirek (tidak terkonjugasi) merupakan bilirubin yang larut dalam lemak dan akan meningkat pada keadaan hemolitik (lisis darah).Nilai normal : 0,2-0,7 mg/dl- Bilirubin serum total merupakan bilirubin serum direk dan total meningkat pada penyakit hepatoselularNilai normal : 0,3-1,0 mg/dl- Bilirubin urin / bilirubinia merupakan bilirubin terkonjugasi dieksresi dalam urin bila kadarnya meningkat dalam serum, mengesankan adanya obstruksi pada sel hatiatau saluran empedu. Urin berwarna coklat bila dikocok timbul busa berwarna kuning.Nilai normal : 0 (nol)2. Uji enzim serumAsparte aminotransferase (AST / SGOT ) dan alanin aminotransferase (ALT / SGPT) merupakan enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak (seperti nekrosis atau terjadi perubahan permeabilitas sel dan akan meningkat pada kerusakan hati. Nilai normal AST / SGOT dan ALT / SGPT : 5-35 unit/ml. Alkaline posfatase dibentuk dalam hati dan dieksresikan ke dalam empedu, kadarnya akan meningkat jika terjadi obstuksi biliaris. Nilai normalnya : 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl.3. Radiologi Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.4. Radiografi: KolesistografiKolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksiSonogramSonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah menebal.5. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier. Pemeriksaan darah- Kenaikan serum kolesterol- Kenaikan fosfolipid- Penurunan ester kolesterol- Kenaikan protrombin serum time- Kenaikan bilirubin total, transaminase- Penurunan urobilirubin- Peningkatan sel darah putih- Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utamA

J. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pasien kolelitiasis dapat dilakukan dengan intervensi bedah dan non bedah.1. Non Bedaha. Penatalaksanaan pendukung dan diit- Mencapai perbaikan dengan istirahat, cairan IV, penghisapan nasogastrik, analgesik, dan antibiotik- Diit segera setelah serangan biasanya cairan rendah lemak.b. Farmakoterapi- Analgesik seperti meperidin mungkin dibutuhkan ; hindari penggunaan morfin karena dapat meningkatkan spasme sfingter Oddi- Asam senodeoksikolik (chenodiol) adalah efektif dalam menghancurkan batu kolesterol utama- Tindak lanjut jangka panjang dan pemantauan enzim-enzim hepar harus dilakukan.2. Litotripsia. Litotripsi syok gelombang ekstrakorporeal : Kejutan gelombang berulang yang diarahkan pada batu empedu yang terletak di dalam kandung empedu atau duktus empedu komunis untuk memecahkan batu empedu.b. Litotripsi syok gelombang intrakorporeal : batu dapat dipecahkan dengan ultrasound, tembakan laser, atau litotripsi hidrolik yang dipasang melalui endoskopi yang diarahkan pada batu empedu.3. Bedaha. Koleksistektomi : kandung empedu diangkat setelah ligasi duktus sistikus dan arteri sistikus.b. Minikoleksistektomi : kandung empedu diangkat melalui insisi 4 cmc. Koleksistektomi laparoskopi : dilakukan melalui insisi kecil atau pungsi yang dibuat melalui dinding abdomen dalam umbilicus.d. Koledokostomi : insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu.e. Kolesistostomi : Kandung empedu dibuka melalui pembedahan, batu serta getah empedu atau cairan drainase yang purulen dikeluarkan.4. Laparatomya. PengertianLaparatomy disebut juga laparatomy eksplorasi adalah suatu pembedahan pada rongga abdomen yang dilakukan untuk memeriksa nyeri pada abdomen yang belum diketahui penyebabnya atau pada trauma abdomen dan perlu didiagnosa.b. TujuanProsedur ini dapat direkomendasikan pada pasien yang mengalami nyeri abdomen yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien yang mengalami trauma abdomen. Laparatomy eksplorasi digunakan untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma dan perbaikan bila diindikasikan.

c. IndikasiIndikasi dilakukannya laparotomy diantaranya yaitu : Kanker pada organ abdomen (seperti pada ovarium, kolon, pancreas, atau hati) Peritonitis appendicitis Kolelitiasis, kolesistitis Pankreatitis akut atau kronik Abses retroperitoneal, abdominal, atau pelvis (kantong/benjolan yang infeksi) Divertikulitis (inflamasi kantong usus) Adhesi (perlengketan jaringan pada abdomen) Perforasi usus Kehamilan ektopik (kehamilan di luar uterus) Perdarahan internal Trauma abdomend. Perawatan post operasi secara umum antara lain : Memantau tanda-tanda vital Mempertahankan volume sirkulasi adekuat Memantau keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi (kemerahan, nyeri sekitar insisi, bengkak), dan keadaan drainase Melakukan perawatan luka secara rutin Meredakan rasa nyeri Memperbaiki status nutrisi secara bertahap Membantu meningkatkan aktivitas secara bertahap

KONSEP KEPERAWATANA. PENGKAJIAN KEPERAWATANPengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi :1. Biodata Identitas klien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis. Identitas Penanggung jawab Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.2. Lingkup Masalah KeperawatanKeluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen, badan terasa lemas.3. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan SekarangRiwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu: P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal apa yang menyebabkan gejala dan apa saja yang dapat mengurangi atau memperberatnya. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat. Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, den sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas. R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar? Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen. S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi. T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul maupun menetap sepanjang hari.b. Riwayat Kesehatan DahuluKaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.c. Riwayat kesehatan KeluargaKaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal.d. Riwayat PsikologiBiasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan pembedahan seperti cemas.e. Riwayat SosialKaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar.f. Riwayat SpiritualPandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien akan kesembuhannya dan secara umum klien berdoa untuk kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi.g. Kebiasaan sehari-hariPerbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur, personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi.

4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum: Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas.b. Sistem Pernapasan: Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasan menjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru.c. Sistem Kardiovaskuler: Mungkin ditemukan adanya perdarahan sampai syok, tanda-tanda kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat.d. Sistem Pencernaan: Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.e. Sistem Perkemihan: Jumlah output urin mungkin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter.f. Sistem Persarafan: Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan.g. Sistem Penglihatan: Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tanda-tanda penurunan pada sistem penglihatan.h. Sistem Pendengaran: Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.i. Sistem Muskuloskeletal: Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri.j. Sistem Integumen: Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan.k. Sistem endokrin: Dikaji riwayat dan gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.5. Data PenunjangPemeriksaan laboratorium :a. Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihanb. Hemoglobin : dapat menurun akibat kehilangan darahc. Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi6. Terapi: Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa meal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah, distensi abdomen, batuk, mual muntah, adanya selang Nasogastrik.2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui muntah, diare, penghisap Nasogastrik/ intestinal.3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan nyeri post operasi, kelemahan sekunder terhadap pembedahan.4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif adanya luka insisi pembedahan dengan kemungkinan kontaminasi.5. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan atau mengabsorpsi, status puasa.6. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan insisi bedah.7. Konstipasi berhubungan dengan efek-efek anestesi, manipulasi pembedahan, ketidakaktifan fisik, immobilisasi.8. Kurang perawatan diri (uraikan) berhubungan dengan kelemahan, kehilangan mobilitas9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dam kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, kesalahan interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi.

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan: sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. aturasi O2 dalam batas normalv Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 l/mnt, metode Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator: Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik: Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret



Nyeri akutberhubungan dengan:Agen injuri fisik Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama .Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normalTidak mengalami gangguan tidur

NIC :Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriKaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dinginBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...Tingkatkan istirahatBerikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedurMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



Defisit Volume CairanBerhubungan dengan:-Kehilangan volume cairan secara aktif- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:vMempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,vTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalvTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihanvOrientasi terhadap waktu dan tempat baikvJumlah dan irama pernapasan dalam batas normalvElektrolit, Hb, Hmt dalam batas normalvpH urin dalam batas normalvIntake oral dan intravena adekuat

Pertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )Monitor vital sign setiap 15menit 1 jamKolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisiBerikan cairan oralBerikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)Dorong keluarga untuk membantu pasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusiPasang kateter jika perluMonitor intake dan urin output setiap 8 jam

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSI

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam integritas jaringan: kulit dan mukosa normal dengan indikator: temperatur jaringan dalam rentang yang diharapkan elastisitas dalam rentang yang diharapkan hidrasi dalam rentang yang diharapkan pigmentasi dalam rentang yang diharapkan warna dalam rentang yang diharapkan tektur dalam rentang yang diharapkan bebas dari lesi kulit utuh

PENGAWASAN KULIT Inspeksi kondisi luka operasi Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase Monitor kulit pada area kemerahan Monitor penyebab tekanan Monitor adanya infeksi Monitor kulit adanya rashes dan abrasi Monitor warna kulit Monitor temperatur kulit Catat perubahan kulit dan membran mukosa Monitor kulit di area kemerahan MANAJEMEN TEKANAN Tempatkan pasien pada terapeutic bed Elevasi ekstremitas yang terluka Monitor status nutrisi pasien Monitor sumber tekanan Monitor mobilitas dan aktivitas pasien Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali Back rup Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar



Risiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamapasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehatStatus imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Pertahankan teknik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungGanti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik:.................................Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalPertahankan teknik isolasi k/pInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseMonitor adanya lukaDorong masukan cairanDorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Defisit perawatan dirikelemahan dan kelelahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan -Tidak nyaman, nyeri- -Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina--

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:vKlien meningkat dalam aktivitas fisikvMengerti tujuan dari peningkatan mobilitasvMemverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahvMemperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan :Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, -

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

LAPORAN PENDAHULUANPASIEN DENGAN POST OP LAPAROTOMI KOLELITHIASISDI RUANG ICI RSUP FATMAWATI

DISUSUN OLEHSITI NINA INAYAH ROHMANIAH41411095000032

PROGRAM PROFESI NERSFAKLUTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2015

laporan pendahuluan post op laparatomy kolelitiasi

Documents