daftar masalah keperawatan post op bph

C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

DITEMUKAN TERATASI

1. Nyeri akut b/d terputusnya

kontinuitas jaringan kulit, ditandai

dengan :

Ds : Klien mengatakan nyeri di

bagian luka post operasi,

pasien mengatakan nyeri di

bagian luka post op.

P : Nyeri ketika bergerak dan

bila bagian simpis ditekan

dan di bagian luka post

operasi

Q : Seperti ditusuk- tusuk

R : Di bagian abdomen bawah

kanan tepatnya di bagian

30-07-15

66

luka post operasi bagian

luka post operasi

S : sedang (4-6)

T : Hilang timbul

Do : Pasien tampak meringis

Pasien tampak gelisah

Pasien tampak lemas

TD : 130/90 mmhg

N : 90 x/m

RR : 28 x/m

T : Afebris

Pada pengkajian post operasi H+0

2. Insomnia berhubungan dengan

ketidaknyamanan fisik (nyeri akut),

ditandai dengan :

Ds : - Pasien mengatakan sulit

untuk tidur , baik itu tidur

siang atau bahkan malam.

31-07-15 01-08-15

67

- pasien mengatakan kepala

terasa sangat pusing hingga

tidak bisa tidur sama sekali.

Do : - pasien tampak lemah

- tampak lingkaran hitam di

sekitar mata paien

- pasien tampak gelisah

3. Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan kulit ditandai

dengan :

Ds : - pasien mengatakan kondisi

balutan luka post operasi

dalam keadaan yang belum

dibersihkan dan diganti

01-07-15

68

4.

balutan.

Do : - balutan luka tampak basah,

kondisi balutann tampak

berwarna kecoklatan .

Hambatan Mobilitas di tempat tidur

berhubungan dengan nyeri post

operasi prostatektomy,ditandai

dengan :

Ds : Pasien mengatakan nyeri

dibagian luka post operasi

sehingga sulit beraktivitas

terutama mobilisasi di tempat

tidur

Px tampak meringis bila

bergerak di tempat tidur,

tampak di bantu keluarganya

untuk memposisikan

tubuhnya.

69

Do : Pasien tampak meringis bila

di posisikan mirng kanan/kiri

Pasien tampak dibantu oleh

keluarganya bila ingin duduk

atau miring kanan kiri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN.

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri akut b/d terputusnya

kontinuitas jaringan kulit,

ditandai dengan :

Ds : Klien mengatakan nyeri

di bagian luka post

Pain Level

Pain Control

Comfort Level

Setelah dilakukan intervensi

GUIDANCE

1. Minta pasien untuk menilai

nyeri atau ketidaknyamanan

pada skala 0-10

2. Lakukan pengkajian nyeri

1. mempertahankan

pola eliminasi yang

optimum

2. Memfasilitasi

pasien agar mampu

70

operasi, pasien

mengatakan nyeri di

bagian luka post op.

P : Nyeri ketika bergerak

dan bila bagian simpis

ditekan dan di bagian

luka post operasi

Q : Seperti ditusuk-

tusuk

R : Di bagian abdomen

bawah kanan tepatnya

di bagian luka post

operasi bagian luka

post operasi

S : sedang (4-6)

T : Hilang timbul



Pasien tampak lemas

keperawatan selama 3x 24

jam , diharapkan, Nyeri akut

b/d peningkatan lumen urethra

teratasi dengan kriteria hasil

sebagai berikut :

1. Mampu Mengontrol nyeri

(mengetahui penyebab

nyeri dan mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk

menangani nyeri)

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

menggunakan teknik

managemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

4. menyatakan rasa nyaman

yang komprehensif meliputi

lokasi, karakter, awitan,

durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.

SUPPORT

1. Bantu pasien

mengidentifikasi tindakan

kenyamanan yang

efektif,seperti distraksi,

relaksasi,dan komprs hangat

dingin

2. lakukan perubahan posisi,

masase punggung dan

relaksasi.

3. Ganti linen tempat tidur bila

perlu

4. Bantu pasien untuk lebih

fokus pada aktivitas dan

bukan pada nyeri dan rasa

mengeluarkan

urinnya dengan

normal

3. Memberikan pasien

rasa nyaman

terutama ketika

hendak berkemih

4. Pencegahan

komplikasi dan

juga mengatasi

gangguan berkemih

secara

farmakologis.

71

TD : 130/90 mmhg

N : 90 x/m

RR : 28 x/m

T : Afebris

Pada pengkajian post operasi

H+0

ketika nyeri berkurang tidak nyamannya..

TEACHING

1. Ajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologis (misalnya

umpan balik, relaksasi, Tens,

hipnosis, imajinasi

terbimbing, terapi musik,

distraksi, TAK, dan juga

kompres hangat dan juga

dingin

Dev. Environtment

1. Ciptakan lingkungan yang

aman dan juga nyaman

Colaborativ

1. Kelola nyeri pasca bedah

awal dengan pemberian opiat

trapi analgetik terjadwal.

2. Insomnia berhubungan dengan Kesejahteraan personal GUIDANCE 1. memfasilitasisi siklus

72

ketidaknyamanan fisik (nyeri

akut), ditandai dengan :

Ds : - Pasien mengatakan sulit

untuk tidur , baik itu

tidur siang atau bahkan

malam.

- pasien mengatakan

kepala terasa sangat

pusing hingga tidak

bisa tidur sama sekali.

Do : - pasien tampak lemah

- tampak lingkaran hitam

di sekitar mata paien

- pasien tampak gelisah

-

Tidur berkualitas


keperawatan selama 1 x 24 jam

, Insomnia berhubungan

dengan ketidaknyamanan fisik

(nyeri akut), dengan kriteria

hasil sebagai berikut

1. Pasien yang

memperlihatkan tidur yang

dibuktikan oleh indikator

sebagai berikut :

(jumlah jam tidur

setidaknya 7-8 jam di

malam hari untuk orang

dewasa

2. Memiliki TTV dalam

rentang normal

3. pola kualitas dan rutinitas

1. pantau pola tidur pasien dan

catat hubungan faktor faktor

fisik yang mempengaruhi

kulaitas tidur (apnea,

sumbatan jalan nafas,

nyeri/ketidaknyamanan dan

sering berkemih dan faktor

psikologis misalnya

ketakutan atau ansietas yang

dapat mengganggu pola

tidurnya

SUPPORT

1. bantu pasien untuk

membatasi tiidur di siang

hari dan memberikan

aktivitas yang membuat

pasien tetap terjaga

2. berikan atau lakuakn

tindakan kenyamanan seperti

tidur yang terjaga dan

teratur

2. meningkatkan rasa

nyaman dengan cara

merelakskan otot-otot

yang kaku

3. membantu pasien untuk

beradaptasi dengan

dengan persepsi stressor

4. meningkatkan

kemampuan pasien dan

juga keluarga agar

mampu meningkatkan

kualitas tidurnya

5. mengatasi insomnia

secara farmakologis

73

tidur yang baik

4. perasaan segar setelah

bangun tidur

5. terbangun di waktu yang

sesuai

masase, pengaturan posisi

dan juga sentuhan efektif.

TEACHING

1. Ajarkan pasein untuk

mebghindari makanan atau

minuman yang dapat

menggaggu kulitas tidur

DEV. ENVIRONTMENT

1. Ciptakan lingkungan yang

aman dan juga nyaman seperi

hindari suara keras dan

penggunaan lampu di ssaat

tidur.

74

COLABORATION

1. Diskusikan dengan dokter .

Tentang perlunya menijau

program pengobatan jika

berpengaruh pada pola tidur

2. Dukung penggunaan obat tidur

yang tidak mengandung

supressor fase tidur rem .

3 Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan

terputusnya kontinuitas

jaringan kulit ditandai dengan :

Ds : - pasien mengatakan

kondisi balutan luka

post operasi dalam

keadaan yang belum

- respon alergi setempat

- akses hemodialisis

- integritas jaringan, membran

mukosa kulit.

- penyembuhan luka : primer

- penyembuhan luka :

sekunder

Guidence :

1. Kaji luka terhadap

karakteristik seperti lokasi,

luas, kedalaman

2. kaji adanya kemerahan,

bengkak, atau tanda-tanda

defisiensi atau eviserasi pada

1. kelembaban alas tidur

dapat memicu

kerusakann jaringan kulit

2. pencegahan komplikasi

luka dan meningkatkan

proses penyembuhan

3. pencegahan resiko

75

dibersihkan dan diganti

balutan.

Do : - balutan luka tampak

basah, kondisi balutann

tampak berwarna

kecoklatan .


keperawatan selama 3x 24

jam , diharapkan Kerusakan

integritas kulit berhubungan

dengan terputusnya kontinuitas

jaringan kulit dengan kriteria

hasil sebagai berikut :

Menunjukkan integritas

jaringan kulit dan memebran

mukosa yang dibuktikan

dengan indikator sebagai

berikut :

Menunjukkan penyembuhan

luka primer yang dibuktikan

oleh indikator : penyatuan

kulit, penyatuan ujung luka,

dan pembentukkan jaringan

parut.

menunjukkan penyembuhan

area insisi

3. inspeksi luka pada setiap

penggantian balutan

4. kaji ada atau tidaknya

perluasan luka ke jaringan

dibawah kulit .

Support :

1. lakukan perawatan luka atau

perawatan kulit secara rutin,

menggunakan prinsip steril

seperti :

- gunakan sarung tangan

disposibble atau steril bila

perlu

- bersihkan area insisi dari

bersih ke kotot

menggunaan 1 kasa sekali

infeksi yang mungkin

terjadi

76

luka sekunderyang dibuktikan

dengan indikator sebagai

berikut : granulasi,

pembentukan jaringan parut,

penyusutan luka

uasapan

2. lindungi pasien dari

kontaminasi feses atau urin

Teaching :

1. ajarkan perawatan luka insisi

pembedahan, termasuk tanda

dan gejala infeksi, cara

mempertahankan luka insisi

tetap kering saat mandi.

development dan environment

1. ciptakan lingkungan yang

bersih dan tempat tidur yang

kering

Colaboration :

1. konsultasi ke ahli gizi dalam

77

4. . Hambatan Mobilitas di tempat

tidur berhubungan dengan nyeri

post operasi

prostatektomy,ditandai

dengan :

Ds : Pasien mengatakan nyeri

dibagian luka post

operasi sehingga sulit

beraktivitas terutama

mobilisasi di tempat tidur

Px tampak meringis

bila bergerak di tempat

tidur, tampak di bantu

keluarganya untuk

memposisikan tubuhnya.

Pengaturan posisi : Kemaun

sendiri

Performa mekanika tubuh

Gerakan terkoordinasi

Dampak mobilitas :psikologi

Pergerakan sendi aktif

Pergerakan sendi pasif


keperawatan selama 2 x 24 jam

,diharapkan Hambatan

Mobilitas di tempat tidur

berhubungan dengan nyeri post

pemberian makanan yang

tinggi protein mineral, kalori

dan juga vitamin.

Guidance

1. Lakukan pengkajian mobilitas

secara terus menerus

2. Kaji tingkat kesadaran pasien

3. Kaji kekuartan otot dan juga

mobilitas sendi

Support

1. Berikan penguatan positif

selama aktivitas

2. Berikan laitah rom aktif dan

juga pasif

3. Lakukan tindakan

pengendalian nyeri sebelum

1. Mengetahui kemampuan

atau tingkat mobilitas

pasien

2. Mengetahui tingkat

kekuatan otot dan sendi

pasien

3. Meningkatkan koping

pasien untuk beraktifitas

4. Menguatkan atau

mencegah kelemahan

78


bila di posisikan mirng

kanan/kiri

Pasien tampak dibantu

oleh keluarganya bila

ingin duduk atau miring

kanan kiri

operasi prostatektomy teratasi

dengan kriteria hasil :

- Mencapai mobilitas di

tempat tidur yang

dibuktikan oleh pengaturan

posisi tubuh, kemauan

sendiri, performa mekanika

tubuh, gerakan

terkoordinasi dan mobilitas

yang memuaskan

memulai latihan fisik

Teaching

Ajarkan pasien teknik

pengendalian nyeri sebelum

memulai latihan fisik

Dev. Environtmen

Ciptakan lingkungan yang aman

dan nyaman

Colaborasi

Gunakan ahli terapi fisik sebagai

sumber dalam penyusunan

rencana untuk meningkatkan

mobilitas di tempat tidur.

tonus otot

5. Managemen nyeri untuk

mepermudah intervensi

6. Meningkatkan

kemampuan pasien

terutama dalam hal

pengendalian nyeri

sebelum mobilisasi.

79

E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

HARI PERTAMA

NO

TANGGAL

DAN JAM CATATAN KEPERAWATAN

CATATAN

PERKEMBANGAN DAN

EVALUASI

PARAF

80

DX 1. 30-07-15

08.00-10..00

1. Mengkaji pola nyeri pasien,durasi, dan juga

karakteristiknya,

R/ Nyeri Pasien hilang timbul,muncul ketika

pasien bergerak di tempat tidur, durasi 5-10

menit dan seperti ditusuk tusuk

2. Mengobservasi TTV pasien

R/

TD : 150/90 mmhg

N : 90x/menit

S : Afebris, akral teraba dingin

RR : 25 x/menit

3. Menganjurkan pasien untuk melakukan

latihan nafas dalam

R/ Pasien mengikuti instruksi, pasien

tampak lebih tenang setelah latihan nafas

dalam

4. Menginstruksikan kepada pengunjng untuk

S = Pasien mengatakan masih

merasa nyeri di bagian

abdomen tepatnya luka

post operasi

P : Nyeri ketika bergerak di

tempat tidur

Q : Seperti di tusuk –tusuk

R : Dibagian luka post

operasi dan bagian meatus

urethra

S : Sedang ( 4-6)

T : Hilang timbul

O = Pasien tampak meringis bila

bergerak di tempat tidur


Pasien tampak lemas

A = Masalah belum teratasi.

P = Intervensi 1,2,3,,5

81

tidak memadati ruangan perawatan

R/ Pengunjung mengikuti dan meninggalkan

ruangan

5. Pasien diberikan injeksi

Dexametason 2 x 1 amp (5 mg)

Terapi Rl 20 Tpm

Tranexid 3x1 amp (50mg)

Hasil kolaborasi dengan dokter

dilanjutkan

DX 2. 30-07-15

08.00-10.00

1. melakukan perawatan luka rutin setiap pagi,

meliputi penggantian balutan setiap pagi,

membersihkan daerah insisi dengan teknik

streril, dan pwmberian salf.

R/ keadaan luka bersih , tidak tampak tanda

dan gejala infeksi

2. Mengganti laken setiap laken kotor dan bila

terkena urine atau darah pasien.

R/ pasien merasa nyaman, laken tampak

bersih

3. Menginstruksikan klien dan juga keluarga

S = Pasien mengatakan Balutan

luka dalam keadaan bersih

O = balutan luka tampak bersih

dan laken tampak bersih.

A = masalah teratasi sebagian

P = Intervensi 1,2, dilanjutkan

ditambah dengan mengkaji

kondisi luka paada H+2

Operasi

82

untuk menjada daerah balutan luka dan

sekitar luka tetap kering dan juga bersih dan

tidak tertekan

R/ Keluarga dan pasien paham dan mengikuti

instruksi.

DX 3 30-07-15

08.00-10.00

1.Mengkaji pola tidur pasien, dan mengkaji

faktor-faktor fisik penyebab sulit tidur

R/pasien tidak dapat tidur sama sekali

semenjak H+0 post operasi dikarenakan nyeri

sering timbul

2. Memberikan pasien pijatan di bahu dan juga

tangan kaki, serta pengaturan posisi yang

nyaman.

R/ pasien tampak rileks dan lebih tenang..

3. Menganjurkan pasien untuk tidak minum

kopi

R/pasien mengikuti

4. Menginstruksikan pengunjung untuk tidak

S = Pasien mengatakan tidak

dapat tidur sama sekali

semenjak H+0 post operasi

dikarenakan nyeri sering

timbul

O = Pasien tampaak lemah

Wajah pasien tampak tidak

segar

Tampak lingkaran hitam di

sekitar kantung mata pasien

A = Masalah teratasi sebagian

P = Intervensi 1, 2, , dilanjutkan

83

DX

4. .

30-07-15

08.00-10.00

emmadati ruangan ketika jam istirahat pasien

R/ pengunjung meninggalkan ruangan.

1. Melatih rom aktif dan pasif

R/ Pasien merespon dengan baik , namun

masih tampak lemah pada tangan dan

terutama kaki

2. Membantu pasien untuk memposisikan

miring kanan dan kiri

R/ Pasien menolak diposisikan miring kanan

kiri, karena masih merasa nyeri

3. Mengajarkan keluarga pasien untuk

memposisikan secara baik dan juga benar

R/ keluarga pasien masih tampak kebingungan

S : Pasien mengatakan ingin

miring kanan dan juga kiri

namun kesulitan

dikarenakan nyeri yang

timbul ketika pasien

mobilisasi di tempat tidur.

O : Pasien tampak gelisah

terutama untuk miring

kanan dan juga kiri.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3 lanjut

ditambah dengan

pengkajian tingkat mobilitas

pasien.

84

HARI KEDUA

NOTANGGAL

DAN JAMCATATAN KEPERAWATAN

CATATANG

PERKEMBANGAN DAN

EVALUASI

PARAF

DX 1. 31-07-15

08.00-10.00


karakteristiknya,

R/ Nyeri Pasien hilang timbul,muncul ketika

pasien bergerak di tempat tidur, durasi 5 menit

dan seperti ditusuk tusuk


R/

TD : 140/90 mmhg

N : 90x/menit

S : Afebris, akral teraba hangat

RR : 20 x/menit



S = Pasien mengatakan masih

merasa nyeri di bagian

abdomen tepatnya dibagian

luka post operasi

P : Nyeri ketika bergerak di

tempat tidur

Q : Seperti di tusuk –tusuk

R : Dibagian luka post operasi

dan bagian meatus urethra

S : Sedang ( 4-6)

T : Hilang timbul

O = Pasien tampak meringis bila

85

Terapi Rl 20 Tpm



bergerak di tempat tidur


Pasien tampak lemas


P = Intervensi 1,2, 3 dilanjutkan

DX 2. 31-07-15

08.00-10.00

1. Mengkaji kondisi luka psien

R/ Kondisi luka dalam keadaan bersih, tidak

tampak perdarahan lagi, masih terdapat nyeri

tekan pada luka post operasi, tidak tampak

tanda dan gejala infeksi.

2. Melakukan perawatan luka rutin setiap pagi,



streril, dan pwmberian salf.


dan gejala infeksi

3. Mengganti laken setiap laken kotor dan bila

terkena urine atau darah pasien.

S = Pasien mengatakan Balutan

luka dalam keadaan bersih

O = balutan luka tampak bersih

dan laken tampak bersih.

Tidak terdapat tanda dan

gejala terjadinya infeksi.



86

R/ pasien merasa nyaman, laken tampak bersih

DX 3.

DX 4

31-07-15

08.00-10.00

31-07-15

08.00- 10.00

1. Mengkaji pola tidur pasien, dan mengkaji


R/pasien sudah dapat tidur, namun hanya

sebentar, sering terbangun karenakan nyeri

sering timbul



nyaman.

R/ pasien tampak rileks dan lebih tenang..

1. Mengkaji tingkat mobilitas pasien

R/ Pasien tampak sudah bisa melakukan

geraka ringan miring kanan/kiri namun masih

tetap dibantu oleh keluarganya



masih tampak lemah padaa tangan dan

S = Keluarga pasien

mengatakan pasien sudah

mulai bisa tidur di malam

hari namun hanya 3-4 jam

saja

O = Pasien tampaak lemah

Wajah pasien tampak lebih

segar dari hari kemarin

Masih Tampak lingkaran

hitam di sekitar kantung mata

pasien


P = Intervensi 1, 2, , dilanjutkan

S : Pasien Mengatakan sudah

mulai bisa miring kanan/kiri,

nyeri pasien sudah mulai

berkurang ketika di reposisi

87

terutama kaki



R/ Pasien mau di posisikan miring kanan kiri,

tampak lebih rileks dari hari kemarin

4. Mengajarkan keluarga pasien untuk

memposisikan secara baik dan juga benar

R/ pasien merasa nyaman dan rileks bila di

posisikan ke posisi semi fowler, keluarga

memposisikan dengan baik dn benar

O : Pasien tampak sudah lebih

tenang

Pasien masih tampak di bantu

oleh keluarganya untuk

mereposisi

Mobilisasi terutama duduk

masih t ampak kesulitan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan

HARI KETIGA

NO TANGGAL

DAN JAM

CATATAN KEPERAWATAN CATATANG

PERKEMBANGAN DAN

PARAF

88

EVALUASI

DX 1. 01-08-15

08.00-10.00


karakteristiknya,

R/ Nyeri Pasien hilang timbul namun

kualitas nyeri sudah mulai bekurang,

muncul hanya bila px bergerak tiba-tiba ,

durasi 2 menit dan seperti tumpul


R/

TD : 130/80 mmhg

N : 80x/menit

S : Afebris

RR : 20 x/menit



Terapi Rl 20 Tpm



S = Pasien mengatakan nyeriu

sudah mulai berkurang,

muncul hanya bila px

bergerak tiba-tiba

P : Nyeri ketika bergerak

tiba-tiba di tempat tidur

Q : tumpul

R : Dibagian luka post

operasi dan bagian

meatus urethra

S : Sedang ( 3-4)

T : Hilang timbul

O = Pasien tampak lebih

tenang, namun masih

tampak wajah meringis

bila memposisikan ke

posisi duduk

89

A = Masalah teratasi

sebagian

P = Intervensi 1,2, 3

dilanjutkan

DX 2 01-08-15

08.00-10.00

1. Mengkaji kondisi luka psien

R/ Kondisi luka dalam keadaan bersih, tidak

tampak perdarahan lagi, masih terdapat

nyeri tekan pada luka post operasi, tidak

tampak tanda dan gejala infeksi.

2. Melakukan perawatan luka rutin setiap pagi,



streril, dan pemberian salf.


dan gejala infeksi

S Pasien mengatakan Balutan

luka dalam keadaan

bersih

O = balutan luka tampak

bersih dan laken tampak

bersih. Tidak terdapat

tanda dan gejala

terjadinya infeksi.



90

DX3

DX 4

01-08-15

08.00-10.00

01-08-15

1. Mengkaji pola tidur pasien, dan mengkaji


R/ pasien sudah dapat tidur, lebih lama dari

hari kemarin , nyeri sudah mulai berkurang



nyaman.

R/ pasien tampak rileks dan lebih tenang.

S = Keluarga pasien

mengatakan pasien sudah

mulai bisa tidur di malam

hari,4-5 jam

O = Pasien tampak lebih segar

Wajah pasien tampak lebih

segar dari hari kemarin

lingkaran hitam di sekitar

kantung mata pasien

mulai berkurang

A = Masalah teratasi

sebagian

P = Intervensi dihentikan

91

08.00-10.00

1. Mengkaji tingkat mobilitas pasien

R/ Pasien tampak sudah bisa melakukan

geraka ringan miring kanan/kiri namun

masih tetap dibantu oleh keluarganya



masih tampak lemah padaa tangan dan

terutama kaki



R/ Pasien mau di posisikan miring kanan

kiri, tampak lebih rileks dari hari kemarin

P : Pasien Mengatakan sudah

mulai bisa miring

kanan/kiri, nyeri pasien

sudah mulai berkurang

ketika di reposisi

O : Pasien tampak sudah

lebih tenang

Pasien masih tampak di

bantu oleh

keluarganya untuk

mereposisi

Mobilisasi terutama duduk

masih tampak kesulitan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi 3 dilanjutkan

92

daftar masalah keperawatan post op bph

Documents