Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Kenyamanan dan Keamanan

Oleh : Nama NIM : NI LUH GEDE SERUNI LESTARI : 1002105011

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2011

A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi Pengertian Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subyektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu memiliki karakteristik fisiologis, social, spiritual, psikologis dan kebudayaan yang mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992) mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu keadaan yang telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telahterpenuhi), dan transeden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalahatau nyeri). Kenyamanan sering diartikan sebagai suatu keadaan bebas dari nyeri. Gangguan sensasiyang kenyamanan tidak berarti keadaan dalam ketika individu mengalami suatu

menyenangkan

berespon

terhadap

rangsanganyang berbahaya. Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002). Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang

tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual danpotensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA, 2005)

2. Etiologi

Agen cedera fisik

: penyebab nyeri karena trauma fisik Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena

kerusakan fungsiorgan atau jaringan tubuh

Agen cedera psikologi psikologik seperti traumatic,skizofrenia

: penyebab nyeri yang bersifat organic, neurosis

kelainan

Agen cedera kimia

: penyebab nyeri karena bahan/zat kimia

3. Klasifikasi A. Berdasarkan Sumbernya

Cutaneus

atau

superficial:

mengenai

kulit

atau

jaringansubkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Misalnyaterkena ujung pisau atau gunting.

Deep

Somatic

atau

nyeri

dalam:

muncul

dari

ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lamadari cutaneus. Misalnya sprain sendi.

Visceral

(pada

organ

dalam):

stimuli

reseptor

nyeri

dalamrongga abdomen, cranium dan thoraks. Biasanya terjadi karenaspasme otot, iskemia, regangan jaringan. B. Berdasarkan Penyebab

Fisik:

terjadi

karena

stimulus

fisik.

Misalnya

karena

fraktur femur. Psycogenic: terjadi karena sebab yang kurang jelas ataususah diidentifikasi, bersumber dari emosi atau psikis dan biasanyatidak disadari. Misalnya orang yang marah-marah, tiba-tiba merasanyeri pada dadanya.

C.Berdasarkan Lama atau Durasinya

Nyeri akut: terjadi setelah tubuh terkena cidera, atauintervensi

bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan.

Nyeri

kronik: suatu

nyeri

konstan

atau

intermiten berlangsung

yang lama,

menetapsepanjang

periode

tertentu,

intensitas bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. D. Berdasarkan Letak atau Lokasi

Radiating pain: nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan Referred pain: nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentuyang Intractable pain: nyeri yang sangat susah dihilangkan.Misalnya

di dekatnya. diperkirakan berasal dari jaringan penyebab. nyeri pada kanker.

4. Gejala klinis a. b.c.

Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal Menunjukkan adanya kerusakan Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi diri Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit ataukacau, menyeringai) Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakanproses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas,aktivitas yang berulang-ulang) Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah kekaku)m Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,nafas panjang, berkeluh kesah) Perubahan nafsu makan minum

d.e.

f. g. h. i. j. k. l. m. n.

Patofisiologi Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a.Melalui sistem noriseptif Reseptor di perifer lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain. b.Melalui tingkat pusat Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinyasensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferenkespinal dan sel raat dan dan sel hornSG melepas P (penyalur utamaimpuls nyeri )Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang padainterneuron interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang palingu t a m a : SST (spinathamic tract) = jalur s p i n a r e t i c u l e r t r a c e ) impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkanrespon automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasiAgen cidera

Biologis

Kimia

Psikologis

Fisik

Peradanga n Kerusakan jaringan

GANGGUAN KENYAMANNAN: NYERI

5. Fisiologi nyeri Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Nyeri memiliki 3 komponen penting yaitu resepsi, persepsi dan reaksi.1. Resepsi

Resepsi merupakan proses perjalanan nyeri. Semua kerusakan seluler,yang disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi ataus timulus listrik menyebabkan pelepasan substansi (seperti histamine, bradikin dan kalium) akan bergabung dengan lokasi reseptor dinosiseptor (reseptor yang berespon terhadap stimulus yang membahayakan)2. Persepsi

untuk

memulai

transmisi

neural

yang

akan

menghasilkan nyeri. Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yangkompleks. Stimulus nyeri ditransmisikan naik ke medulla spinaliskemudian ke thalamus dan ke otak tengah. Dari thalamus, serabut mentransmisikan pesan nyeri ke berbagai areal otak, termasuk korteks sensori dan korteks asosiasi (di kedua lobus parietalis), lobus frontalisdan system limbic. Ada sel-sel di dalam system limbic yang diyakinimengontrol emosi khususnya ansietas. Dengan demikian, system limbic berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi saraf berakhir di dalam pusat otak yang lebih tinggi,maka individu akan mempersepsikan sensasi nyeri.3. Reaksi

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisiologis dan peilaku yang terjadi setelah mempersepsikan nyeri

Respon fisiologis Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, system saraf otonom menjadi testimulasi sebagai bagian dari respom stress. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superficial menimbulkan reaksi flight atau fight, yang merupakan sindrom

adaptasi umum. Stimulasi pada cabang simpatis pada system syaraf otonom menghasilkan respon fisiologis.

Respon perilaku Pada saat nyeri dirasakan, pada saat itu juga dimulai suatu siklus, yang apabila tidak diobati atau tidak dilakukan upaya untuk menghilangkannya, dapat mengubah kualitas kehidupan individu secara bermakna. Mahon (1994) mencatat bahwa nyeri dapat memiliki sifat yang mendominasi, yang mengganggu kemampuan individu berhubungan dengan orang lain dan merawat diri sendiri.

6. Pengukuran Intensitas nyeri Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2007). 1. Face Pain Rating Scale Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk tidak ada nyeri hingga wajah yang menangis untuk nyeri berat.

2. Word Grapic Rating Scale Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas nyeri, biasanya dipakai untuk anak 4-17 tahun (Testler & Other, 1993; Van Cleve & Savendra, 1993 dikutip dari Wong & Whaleys, 1996).

3. Skala intensitas nyeri numeric

4. Skala nyeri menurut bourbanis

Perawat dapat menanyakan kepada klien tentang nilai nyerinya dengan menggunakan skala 0 sampai 10 atau skala yang serupa lainnya yang membantu menerangkan bagaimana intensitas nyerinya. Nyeri yang ditanyakan pada skala tersebut adalah sebelum dan sesudah dilakukan intervensi nyeri untuk mengevaluasi keefektifannya (Mc Kinney et al, 2000). Jika klien mengerti dalam penggunaan skala dan dapat menjawabnya serta gambaran-gambaran yang diungkapkan atau ditunjukkan tersebut diseleksi dengan hati-hati, setiap instrumen tersebut dapat menjadi valid dan dapat dipercaya (Gracely & Wolskee,1983; Houdede, 1982; Sriwatanakul, Kelvie & Lasagna, 1982 dikutip oleh Jacox, et al, 1994).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan1. Fokus pengkajian a.

Status kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit Faktor pencetus Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan. Keluhan utama

Timbulnya keluhan Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Diagnosa medik Penyakit yang pernah dialami Pernah dirawat Operasi Riwayat alergi Status imunisasi Kebiasaan obat obatan

b.Status kesehatan masa lalu

c. Pengakajian riwayat nyeria.

Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T ) meningkatkan atau mengurangi nyeri

P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang Q : Quality dan Quantityo Supervisial : tajam, menusuk, membakar o Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus o Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejangR : region

atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran S : severty atau keganasan : intensitas nyeri T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.b. c. d. e. f.

Lokasi Intensitas Kualitas dan karakteristik Waktu terjadinya dan interval Respon nyeri

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain) ; awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan. Batasan karakteristik :

Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernapasan Laporan isyarat Perilaku distraksi (mis; berjalan mondar mandir, mencari orang lain, dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) Perilaku melindungi area nyeri Indikasi nyeri yang dapat diamati Melaporkan nyeri secara verbal Perubahan posisi untuk melindungi nyeri Agens cidera (mis; biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Factor yang berhubungan

b. Nyeri kronis Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of pain) ; awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 6 bulan. Batasan karakteristik Gangguan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya Anoreksia Atrofi kelompok otot yang terserang

Perubahan pola tidur Isyarat laporan Depresi Iritabilitas Perilaku protektif yang dapat diamati Gelisah Penurunan interaksi dengan orang lain. Keluhan nyeri Ketunadayaan fisik kronis Ketunadayaan psikososial kronis

Factor yang berhubungan

3. Perencanaan asuhan keperawatan

Terlampir 4. Evaluasi Nyeri akut Pasien mampu mengenali onset nyeri Pasien mampu melaksanakan langkah langkah pencegahan Pasien dapat mengimplementasikan pengobatan non

terjdinya nyeri farmakologis untuk mengurangi nyeri Pasien mampu mengudakan medisi dengan baik dan benar Pasien mengatakan bahwa nyeri berkurang atau hilang

Nyeri kronis Tidak ada gangguantidur Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot Pasien mengatakan nyeri terkontrol dan berkurang

Ansietas berkurang

Daftar pustaka

Kifiyah.siti.gangguan rasa nyaman.2010.diakses pada tanggal 31 november 2011 pada URL : http://www.docstoc.com/docs/85244229/GANGGUAN-RASA-NYAMAN-_SITIKIFIYAH_ Hasyim (2007) Konsep Nyeri.Diakses tanggal 31 november 2011 dari

UR L http://binhasyim.wordpress.com/2007/12/16/konsep-nyeri/ Potter,P.(2005).Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, proses, praktek,edisi 4.EGC, Jakarta Nanda international (2010). Nursing diagnosis; definition and classification 2009 2011. EGC, Jakarta Nursing interventions classification (NIC) edisi 4. Mosby. United states of America Nursing Outcomes classification (NOC) edisi 4. Mosby. United states of America