LAPORAN PENDAHULUANCKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

1. KONSEP MEDIK

A.       Pengertian

       Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut

secara bertahap (Doenges, 1999; 626)

        Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan

fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia

(retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).  (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)

         Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812)

            Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ),pada

dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada

terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus

secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih

dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage

) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai

stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien

datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah

CRF.

B.        Etiologi

           Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis

           Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis

maligna, stenosis arteria renalis

           Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis

nodosa,sklerosis sistemik progresif

           Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis

tubulus ginjal

           Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis

           Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal

           Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis

netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali

kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

           Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C.    Patofisiologi

            Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang

utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun

dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk

berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih

besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.

Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi

produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul

gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada

tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau

lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)

            Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi

setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin

berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

-          Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal

dan penderita asimptomatik.

-          Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood

Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.

-          Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan

LFG :

-          Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang

masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2

-          Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89

mL/menit/1,73 m2

-          Stadium 3    : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2

-          Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2

-          Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal

terminal.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik  antara lain (Long, 1996 : 369):

a.       Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang,

mudah tersinggung, depresi

b.      Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak

nafas baik waktu ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak

ada tapi mungkin juga sangat parah.

Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi

cairan dan natrium dari aktivitas sisytem renin -  angiotensin – aldosteron), gagal jantung

kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada

lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,

kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).

Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:

a.       Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal

jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.

b.      Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.

c.       Gangguan  gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam

usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau

ammonia.

d.      Gangguan  muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet

syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati

( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas.

e.       Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom,

gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.

f.       Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore.

Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.

g.   Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa

biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi,

asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.

h.   System hematologi

anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan

eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup

eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan

trombositopeni.

E. Pemeriksaan Penunjang

Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan

penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain :

1.Pemeriksaan lab.darah

-          hematologi

      Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

-          RFT ( renal fungsi test )

      ureum dan kreatinin

-          LFT (liver fungsi test )

-          Elektrolit

      Klorida, kalium, kalsium

-          koagulasi studi

      PTT, PTTK

-          BGA

2. Urine

-          urine rutin

-          urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. pemeriksaan kardiovaskuler

-          ECG

-          ECO

4. Radidiagnostik

-          USG abdominal

-          CT scan abdominal

-          BNO/IVP, FPA

-          Renogram

-          RPG ( retio pielografi )

F. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :

a)      Konservatif

-          Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

-          Observasi balance cairan

-          Observasi adanya odema

-          Batasi cairan yang masuk

b)      Dialysis

-          peritoneal dialysis

      biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.

      Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah

CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )  

-          Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin.

Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah

maka dilakukan :

-          AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

-          Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c)      Operasi

-          Pengambilan batu

-          transplantasi ginjal

2. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1)      Aktivitas / istirahat

Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah

atau somnolen)

Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

2)      Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)

Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak,tangan,

disritmia jantung.

Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan

perdarahan.

3)      Integritas ego

Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya,

tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian

4)      Eliminasi

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,  diare, atau

konstipasi.

Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria,

dapat menjadi anuria.

5)      Makanan/ cairan

Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi),

anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia),

penggunaan diuretic

Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban,

edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan

lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

6)      Neurosensori

Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”,

Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut

tipis, kuku rapuh dan tipis.

7)      Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)

Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.

8)      Pernapasan

Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental

dan banyak.

Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul),

batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru).

9)      Keamanan

Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi

Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai

peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie,

10)  Seksualitas

Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas

11)  Interaksi social

Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi

peran biasanya dalam keluarga.

12)  Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik,

nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat,

racun lingkungan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien CKD adalah:

1.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih

dan retensi cairan serta natrium.

2.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual,

muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah

danprosedur dialysis

4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan

C. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk

mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien

Intervensi

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebih dan retensi cairan serta natrium.

Tujuan:

Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

Intervensi:

a.       Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran, turgor

kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan darah, denyut dan irama nadi.

R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan

mengevaluasi intervensi.

b.      Batasi masukan cairan

R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran urin,dan respon terhadap

terapi.

c.       Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang digunakan untuk

pengobatan oral dan intravena, makanan.

R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.

d.      Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan

R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan.

e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan

R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.

f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering

R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah,

pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut.

Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Intervensi:

a.       Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium BUN,Kreatinin.

R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

b.      Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori.

R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu.

c.       Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ; anoreksia, mual atau

muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi pasien, depresi,kurang memahami pembatasn

diet,stomatitis.

R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah atau dihilangkan untuk

meningkatkan masukan oral.

d.      Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.

R: Mendorong peningkatan masukan diet

e. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi telur, produk susu,

daging.

R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk

pertumbuhan dan penyembuhan.

f. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.

R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan kalori untuk energy,

membagi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan.

g. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan penyakit ginjal dan

peningkatan urea dan kadar kreatinin.

R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, urea,kadar kreatinin

dengan penyakit renal.

h. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan

R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.

i. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk memperbaiki

rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.

R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan

merupakan referensi untuk pasien dan keluarga yang dapat digunakan dirumah.

j. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan anoreksia

dihilangkan.

k. Timbang berat badan harian

R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah

danprosedur dialisis

Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.

Intervensi:

a.       Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit,retensi produk sampah,depresi.

R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.

b.      Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu

jika keletihan terjadi.

R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.

c.       Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.

R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat

yang adekuat.

d.      Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis

R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat

melelahkan.

4.      Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan peran,

perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.

Tujuan: Memperbaiki konsep diri

Intervensi:

a.       Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan penanganan.

R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga dalam menghadapi

perubahan perubahan dalam hidup.

b.      Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.

R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi

c.       Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga

R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destrukstif ketika

memandang pembatasan yan ditetapkan akibat penyakit dan penanganan.

d.      Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat penyakit dan

penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup, perubahan dalam pekerjaan, perubahan

sekual, ketergantungan pada tim tenaga kesehatan

R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang diperlukan untuk

menghadapinya.

e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan  seksual.

R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.

f. Diskusikan peran member dan menerima cinta, kehangatan,  dan kemesraan.

R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap

maturitansnya.

5.      Kurang pengetahuan tentang  kondisi, dan program penanganan berhungan dengan

kurang informasi.

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.

Intervensi:

a.       Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya, dan

penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal ginjal, pemahaman mengenai

fungsi renal, hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional

penanganan (hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)

R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut.

b.      Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan tingkat pemahaman

dan kesiapan pasien untuk belajar

R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah mereka siap untuk

memahami dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

c.       Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan

akibat penyakit dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah akibat penyakit.

d.      Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat tentang ; fungsi dan

kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet, medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala,

jadwal tindak lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.

R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi selanjutnya di rumah.

D. Implementasi

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap

pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan

diantaranya :

Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ; ketrampilan

interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang

tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon

pasien.

Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi

yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada

pasien (Budianna Keliat, 1994,4).

D. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah

kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota

tim kesehatan lainnya.

Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan

tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk,

1989).

Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu :

1.  Berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan teratasi

2. Masukan nutrisi yang adekuat teratasi

3. Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi teratasi

4. Konsep diri teratasi

5. Pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan meningkat

 

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E,  Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

UntukPerancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan)

Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-

prosesPenyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal

BedahBrunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai

Penerbit FKUI