BAB 1LAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama: Tn. SUmur: 43 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamAlamat: JakartaTanggal Masuk Ruangan : 27 Mei 2015 Pukul 00.20 WIBTanggal Keluar: 28 Mei 2015 Pukul 15.00 WIB

II. AnamnesaAnamnesa dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 27 Februari 2015, pukul 00.20 WIB di UGD RST TK. II dr. Soedjonoa. Keluhan Utama : sesak nafas sejak tadi pagib. Keluhan Tambahan : Batuk dan kedua kaki bengkak sejak 3 hari yang lalu

III. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RST TK. II dr. Soedjono pada tanggal 27 Mei 2015, pukul 00.20. Pasien datang dengan kesadaran menurun (somnolen). Ketika pasien datang ke ke UGD RST TK. II dr. Soedjono pasien mengeluhkan sesak sejak tadi. Pasien mengatakan sudah pernah sesak seperti ini minggu lalu, dan sebelumnya juga masuk ke UGD. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada ke dua kaki sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga rutin melakukan HD 1 minggu 1 kali. Pasien mengeluhkan batuk-batuk setelah minum obat.

IV. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan pada pada tahun 2006 pernah menderita batu ginjal. Pada tahun 2008 didiagnosis Atritis Gout. Pasien juga memiliki penyakit CKD, DM dan hipertensi.

V. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan atau riwayat yang sama dengan pasien.

VI. Riwayat PengobatanPerna berobat di alternative dan sering minum jamu-jamuan. HD 1 minggu 1 kali. Konsumsi captopril.

VII. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

4

TD: 190/100 mmHgN : 100 x/menitRR: 38 x/menitS : 36 C

GCS (Glaw Coma Scale)

Eyes: 4Motorik: 6 Verbal: 5GCS: 15

BMI (Body Mass Index)

Berat Badan: 57 Kg Tinggi Badan: 159 cm BMI:20

Pain ScoreVAS: 5

Kepala Bentuk: Normocephal Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Palpebra: Edema / Konjungtiva: Anemis +/+ Sklera: Ikterik / Arcus Senilis: / Pupil: Bulat, isokor Refleks Cahaya : +/+ Katarak: /

Telinga

Bentuk : Normal/Normal Liang: Lapang Mukosa: Hiperemis (-)Serumen : /

Hidung Bentuk: Normal Deviasi Septum : Sekret: / Concha: Hipertrofi /, hperemis /, oedem /

Mulut

Bibir :normal Lidah : normal

Tonsil: T1T2 tenang Mukosa Faring : Hiperemis ()

Leher KGB: Tidak terdapat pembesaran Kel. Thyroid: Tidak terdapat pembesaran JVP: JVP 52 cmH2O

Thoraks Paru Inspeksi: Hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing / Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: Jantung dalam batas normal Auskultasi: BJ IBJ II reguler, murmur (), gallop ()

Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi: Supel, nyeri tekan (+) Perkusi: Timpani

Ekstremitas Atas

Akral: Hangat Sianosis: () Perfusi: Baik Edema: ()

34

Bawah

Akral: Hangat Sianosis: (-) Perfusi: kurang Edema: (+)

Kulit: Tampak pucat

V. Diagnosis Dyspneu et.causa HipertensiVI. Terapi

NaCl 8 tpmO2 2-4 lt/menitLasix 3x1Irbesartan 300 x 1Amlodipine 10 1x1Domperidon

VII. Planning (Rencana)Pemeriksaan labPasien dalam posisi duduk

VIII. FOLLOW UP RUANGANHari/Tanggal/JamHasil PemeriksaanInstruksi Dokter

Rabu27 Mei 201513.00S: pasien mengatakan sesak sejak pagi, sebelumnya batuk-batuk. Kedua kaki bengkak sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya post HD jam 19.00 tanggal 26 mei.

O: KU/KS : tampak sakit sedang / CM VS : TD : 190/100 mmHg N : 100 x/menit R : 22 x/menit S : 37,8o C Kepala : normochepal Mata : CA / SI / Leher : KGB () membesar Thorax : Simetris, statis & dinamis, retraksi (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, Rh +/+ , Wh -/- Cor : BJ III regular, murmur (), gallop () Abdomen: BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)++

++

Ekstremitas : akral hangat

++

edem

A : Dsypneu et.causa HipertensiTherapy:1. Nacl 8 tpm2. O2 2-4 lt/menit3. Lasix 3x14. Domperidon5. Amlodipine 10x16. Irbesartan 300x1 Planning:1. Pasien dalam posisi duduk

Hasil laboratorium tanggal 28 Mei 2015, 10.00 WIBJENIS PEMERIKSAANHASILNILAI REFERENSISATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin7.1 (L)11.7 15.5g/dL

Jumlah Leukosit8.03.6 11ribu/L

Jumlah Hematokrit21.4 (L)35 47%

Jumlah TrombositMCVMCHMCHCMPVPCTPDW19891.030.233.36.7(-)0.13(-)11.1150 45080-10026-3431-35.57-110.20-0.5010-18ribu/Lflmgg/dlfl%%

HITUNG JENIS LYM#MID#GRA#LimfositMonositGranulosit

KIMIA DARAH1.21.1(+)5.614.7(L)070.91-50.1-1.0> 90

2Kerusakan ginjal dengan LFG