laporan kasus ckd

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI

• Nama : Ny. H

• Umur : 45 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Alamat : Jln. Wahid Hasin Lr. Aman II kel. 5 ulu

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Agama : Islam

• MRS : 30 Juli 2012

2.2 ANAMNESIS (Tanggal 2 Agustus 2012)

Keluhan Utama

Sesak bertambah berat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta

berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering

terbangun di malam hari karena sesak, Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga

mengeluh batuk tidak berdahak, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak

ada, BAB dan BAK seperti biasa.

Selain itu os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat

tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan.

Sejak ± 1 bulan SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan serta setelah

mandi, sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk

tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang

dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak

berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS

BARI

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit asma disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

- Riwayat sakit tenggorokan dan batuk pilek sering saat masih kanak-kanak tidak ada

- Riwayat sakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit tiroid disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga ada

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 24 x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu : 36,8° C

Dehidrasi : tanda-tanda dehidrasi (-)

BB/TB : 67 kg / 163 cm (BMI : 67 / (1,63) 2 = 25,21)

Keadaan spesifik

Kulit

Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider

nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

Kelenjar

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, submandibula, supraklavikula,

infraklavikula, aksila, inguinalis.

Kepala

Bentuk normochepali, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), rambut hitam, lurus, tidak

mudah dicabut.

Mata

Anophthalmia (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan

penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga

Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus

(-), pendengaran baik.

Mulut

Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-),

rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).

Leher

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar KGB tidak ada, JVP (5+0) cmH2O,

kaku kuduk (-).

Thoraks

Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-).

Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar

P : Stem fremitus kanan normal, stem fremitus kiri normal

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A: Vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi basah halus (+) di kedua

basal paru, wheezing (-).

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis tidak teraba

P : batas atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V

linea midclavicula sinistra

A: HR = 80 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : cembung, venektasi (-)

P: lemas, nyeri tekan (+) regio lumbalis dextra, hepar dan lien sulit dinilai.

P : undulasi (+)

A: BU (+) normal

Alat kelamin

Tidak diperiksa

Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-),

eritema palmaris (-), sianosis (-).

Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema pretibia (+) pada kedua tungkai,

jaringan parut (-), pigmentasi normal, jari tabuh (-), turgor kembali lambat

(-), akral pucat (-), sianosis (-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (30 Juli 2012)

Darah rutin:

Hb : 9,2 gr/dl

Leukosit : 10.400/mm3

Trombosit : 324.000/mm3

Hematokrit : 29 %

Basofil : 0 %

Eosinofil : 3%

Batang : 4%

Segmen : 58%

Limposit : 25%

Monosit : 5%

Kimia Klinik :

Ureum : 60 mg/dl

Creatinin : 6.38 mg/dl

Albumin : 2,6 gr/dl

Globulin : 2.9 gr/dl

Resume

Sejak ± 3 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas. Os mengaku sesak tidak dipengaruhi

cuaca dan emosi namun dipengaruhi aktivitas seperti berjalan ≥ 100 m, atau naik tangga serta

berkurang saat os berbaring atau dengan posisi setengah duduk, mengi tidak ada. Os sering

terbangun di malam hari karena sesak, Os sering tidur menggunakan dua bantal tersusun. Os juga

mengeluh batuk tidak berdahak, nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah tidak

ada, BAB dan BAK seperti biasa.

Selain itu os menyangkal adanya nafsu makan yang bertambah, sering berkeringat saat

tidak beraktivitas, dada sering berdebar-debar, penurunan berat badan.

Sejak ± 1 bulan SMRS, sesak bertambah hebat bahkan saat os makan serta setelah

mandi, sesak mengganggu aktivitas harian os, mengi tidak ada, nyeri dada tidak ada, ada batuk

tidak berdahak, badan terasa lemas, BAB dan BAK biasa. Os tidak berobat.

Sejak 1 hari SMRS, os mengeluh sesak makin bertambah hebat dan tidak berkurang

dengan istirahat, os merasa lebih nyaman tidur dengan posisi duduk, mengi tidak ada, batuk tidak

berdahak ada, badan terasa semakin lemas, BAB dan BAK biasa. Kemudian os dibawa ke RS

BARI

Diagnosis Sementara

Congestive Heart Failure ec Hipertensive Heart Disease

Diagnosa Banding

Congestive Heart Failure ec

Penatalaksanaan

Nonfarmakologis

Istirahat, posisi setengah duduk

O2 2-3 liter/menit

Diet jantung II

Farmakologis

Furosemid 1 x ½ ampul (bila TD ≥ 100 mmHg)

Aspilet 1 x 80 mg

Lansoprazol 1 x 20 mg

B1B6B12 tablet 3x1 tablet

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : malam

Rencana Lanjutan

Echokardiografi

Konsul bagian Obgyn untuk observasi kehamilan

USG abdomen

Perkembangan Selama Perawatan

Tanggal 5 Juli 2012

S Sesk nafas

O

Sense compos mentis N 92 kali/menit

TD 90/60 mmHg RR 32 kali/menit

T 36,6 0C

Mata : Konjunctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+)

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP (5+0) cmH2O

Paru-paru: I: statis, dinamis; simetris kanan = kiri

P: stem fremitus kanan = kiri

P: sonor di kedua lapangan paru

A: vesikuler (+) N, ronki (+) di kedua basal paru,

wheezing (-)

Jantung : I: ictus cordis terlihat

P: ictus cordis teraba

P: batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra,

batas kiri línea aksilaris anterior sinistra ICS V

A: HR 92 x/ menit, murmur sistolik (+)grade 3/6 di katub

trikuspid , gallop (-)

Abdomen: I : cembung

P: tegang, nyeri tekan (-), tifut setinggi umbilikus, hepar

dan lien sulit dinilai

P: tidak dilakukan

A: bising usus (+) normal

Ekstremitas: Edema ekstremitas atas -/-, Edema ekstremitas bawah +/+,

Eritema palmaris (-)

Assessment CHF ec RHD DD/ THD + anemia penyakit kronis DD/

anemia defisiensi besi dengan G1P0A0 hamil 23-24

minggu.

Planning Istirahat , posisi setengah duduk

Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II

IVFD D5% 100 cc + 1 ampul dobutamin gtt V

kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 6 Juli 2012

S Sesak nafas

O



T 36,4 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan






minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Kateter di lepas atas permintaan os

Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 7 Juli 2012

S Sesak nafas berkurang

O



T 36,6 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan






minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 9 Juli 2012

S Sesak nafas berkurang, tangan bengkak, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan


Ekstremitas: Edema ekstremitas atas +/+, Edema ekstremitas bawah

+/+, Eritema palmaris (-)



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi

Tanggal 10 Juli 2012

S Sesak nafas berkurang, tangan bengkak, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan



+/+



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi


S Sesak nafas berkurang, tangan bengkak berkurang, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan



+/+



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi


S Sesak nafas berkurang, tangan bengkak berkurang, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan



+/+



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi


S Sesak nafas (-), tangan bengkak berkurang, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan



+/+



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi

USG abdomen


S Sesak nafas (-), tangan bengkak berkurang, batuk

O



T 36,5 0C







wheezing (-)










P: tidak dilakukan



+/+



minggu.


Oksigen 2-3 l/menit

Diet jantung II


kali/menit


Aspilet 1 x 80 mg



Rencana

Pemeriksaan

Echocardiografi hari ini

USG abdomen

Follow Up Balance Cairan

Tanggal/Jam

Intake OutputMaka

nMinum Infus Total BAB BAK IWL Total Selisih

6-7-2012 100 500 500 1100 100 800 300 1200 -100

7-7-2012 100 500 100 700 - 500 300 800 -100

9-7-2012 100 500 100 700 - 600 300 900 -200

10-7-2012 100 600 200 900 - 700 300 1000 -100

11-7-2012 100 600 200 900 50 700 300 1050 -150

12-7-2012 100 400 200 700 50 500 300 850 -150

13-7-2012 100 500 100 700 - 600 300 900 -200

14-7-2012 100 300 200 600 - 500 300 800 -200

laporan kasus ckd

Documents