LAPORAN PENATALAKSANAAN KORBAN

1. Nama : Jenis kelamin : P / L

2. Alamat : Umur : .......... tahun

3. Kesan Umum : ( Kasus trauma / kasus medis / Trauma medis )

4. Penyebab :

5. Penilaian dini

a. Tingkat respon : ( awas / suara / nyeri / tidakrespon )

b. Keadaan jalan nafas : ( terbuka / tertutup )

c. Keadaan pernafasan : ( ada / tidak ada )

d. Keadaan sirkulasi : ( ada / tidak ada )

6. Penatalaksanaan BHD :

7. Hasil pemeriksaan fisik

a. ..............................

b. .............................

c. .............................

d. .............................

e. .............................

f. .............................

g. .............................

8. Penatalaksanaan

a. .............................

b. .............................

c. .............................

d. .............................

e. .............................

f. .............................

g. .............................

9. Pemeriksaan berkala

a. Frekwensi Nafas :

b. Frekwensi Nadi :

c. Suhu Tubuh :

d. Tekanan Darah :

e. Warna Kulit :

10. Riwayat Penderita

a. Keluhan Utama :

b. Obat Yang Diminum :

c. Makanan / Minuman Terakhir :

d. Penyakit Yang Diderita :

e. Alergi yang Dialami :

f. Kronologi kejadian :

Korban dirujuk ke :

Surabaya, .........................................

Penolong : ............................