BAB ILAPORAN KASUS

0. Identitas Pasien1. Nama: Ny. Cucu1. Umur: 29 tahun1. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga1. RM: 152635551. Tgl MRS: 28 mei 2015 1. Dokter Anestesi: dr. Andika Sp.An1. Dokter Bedah : dr. Triono Sp.OG

Anamnesis A. PERSIAPAN PRE-OPERASI1. Anamnesaa. A (Alergy)Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;b. M (Medication)Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;c. P (Past Medical History)Riwayat DM (-), hipertensi (-), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);d. L (Last Meal)Pasien terakhir makan jam pre-operasi;e. E (Elicit History)Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 28 Mei 2015 dibawa keluarganya dengan keluhan perut terasa mulas sejak 5 hari SMRS. Sudah periksa ke dokter spesialis kandungan. Kesan Hipertensi Gestasional. 1.3 Pemeriksaan Fisik Pre Op1. Status Generalisata : 0. KU: Tampak sakit Sedang0. Kesadaran : CM1. Tanda Vital: 1. TD: 171/98 mmHg1. Nadi: 120 x/menit1. Pernapasan: 16 x/menit1. Suhu: 36,6C

1. KepalaMata : Konjungtiva anemis (+), Sklera Ikterik (-)Hidung: PCH (-), Epitaksis (-)Bibir: Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-), 1. LeherPembesaran KGB(-), Retraksi Suprasternal (-)ThoraxInspeksi: Normochest, bentuk dan gerakan simetris kiri=kanan Palpasi: Vokal fremitus dextra=sinistraPerkusi: SonorAuskultasi: VSB, Rh(-)/(-), Wh(-)/(-). Cor Bj I & II reguler. Murmur (-), galop (-)1. AbdomenInspeksi: supelAuskultasi: Bu (+)Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar / lien tidak teraba. Turgo baikPerkusi : Timpani1. EkstremitasEdema (+/+), Sianosis (-/-), Akral Dingin (-/-), CRT < 2 detik (+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tangal 28 Mei 2015Jenis pemeriksaanHasilNilai NormalSatuanMetode

Hematologi

C28Waktu Perdarahan (BT)2.301-3MenitDuke

C27Waktu Pembekuan (CT)4.001-7Menit Slide Test

G28Golongan DarahO Slide Test

G29RhesusPOSITIFSlide Test

H01Hemoglobin11.3P: 12-16; L: 14-18g/dlAuto Analyzer

H14Hematokrit34P: 35-45; L: 40-50%Auto Analyzer

H15Jml Leukosit8.4005.000-10.000/mm3Auto Analyzer

H22Jml Trombosit171.000150.000-350.000/mm3Auto Analyzer

KARBOHIDRAT

K01Glukosa Sewaktu11376-110mg/dlGOD POD

FAAL GINJAL

K04Ureum4515-45mg/dlUrease Klinetik UV

K05Keratini1.00P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12mg/dlKinetic Jaffe

FAAL HATI/JANTUNG

K11SGOT (ASAT)33P: 10-31; L: 10-38U/L/37^Klinek UV-IFCC

K12SGPT (ALAT)35P: 9-32; L: 9-40U/L/37^Klinek UV-IFCC

ELEKTROLIT

K27Natrium145135-145mmol/LISE

K28Klium4.13.5-5.0mmol/LISE

K29Kalsium0.940.80-1.10mmol/LISE

Urin Rutin dan SedimenKIMIAWI Protein : Positif 1 Glukosa : Negatif Urobilinogen: Positif/Normal Bilirubin : Negatif Nitrit : Negatif Keton : Negatif Leukosit : Negatif Darah : Negatif pH : 6.5 Berat Jenis MAKROSKOPIK Warna : Kuning Kekeruhan : Agak Keruh

MIKROSKOPIK/SEDIMEN Laaukosite 0-3 Eritrosit 0-2 Sel Epitel 0-3 Silinder Granula 0-1 /LPK Kristal Bakteri Lain-lain

Diagnosis: G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan PEBKesimpulan : ASA II

B. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)- Diagnosis pra-bedah: G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan PEB Jenis Pembedahan: SC + IUD Jenis Anestesi: Regional, Spinal Anestesi Premedikasi: Ondansetron 4 mg

Medikasi Induksi: Bupivacain 15 mg Maitenance: O2 3 liter/menit Respirasi: kontrol Posisi: Supine Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1Kebutuhan Basal 10 x 4 = 40 cc10 x 2 = 20 cc40 x 1 = 40 cc + 100 cc/jam

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan= 8 x 60 kg= 480 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama= ( x puasa) + IWL + maintenance= ( x 1200) + 480 + 100 cc= 1080 cc

Kebutuhan cairan 1 jam kedua= ( x puasa) + IWL + maintenance= ( x1200) + 480 + 100 cc= 880 cc

Kebutuhan cairan 1 jam ketiga= ( x puasa) + IWL + maintenance= ( x1200 ) + 480 + 100 cc= 880 cc

Kebutuhan cairan 1 jam keempat= IWL + maintenance= 360 + 85 cc= 445 cc Kebutuhan cairan 1 jam kelima= IWL + maintenance= 360 + 85 cc= 445 cc

Perdarahan= Suction + Kasa (kecil + besar )= 100 cc + = cc

EBV= BB x Konstanta wanita dewasa= 60 x 65= cc

BL= HT x 3% x EBV= ( Ht target-Ht awal) x 3% x EBV= (45 34) x 3% x 2925= 965.25 cc

Diuresis = 100 cc

Tindakan Anestesi RegionalPersiapan yang dibutuhkan adalah persiapan pasien serta persiapan alat dan obat-obatan. Peralatan yang digunakan adalah :1. Infus set1. Spuit 3 ml, 5 ml dan 10 ml1. Jarum spinal dengan ukuran 25G1. Betadine, alkohol untuk antiseptic1. Kapas/ kasa steril dan plester 1. Obat-obatan anestetik 1. Satu set monitor1. Peralatan resusitasiObat-obat yang digunakan:1. O2 2L/menit 1. Ondansetron 4mg1. Lidokain 1%1. Fentanyl 25mcg1. Bupivacain 15mg1. Efedrin 10mg

Tindakan1. Pasang IV line pada tangan dengan maintenence Ringer Laktat 1. Pasang sensor finger pada tanga kanan pasien untuk monitoring SpO2 dan SPO2 rate dan tensi pada tangan kiri.1. Premedikasi: Ondansetron 4mg.1. Prosedur SA: - Posisi LLD, identifikasi area insersi L3-L4- Asepsis dengan betadine, - Insersi spinocain 25G, paramedian approach, liquor (+), darah (-), barbotage (+)- Injeksi bupivacain 0,5% 15mg (3cc)1. Maintenance O2 2L/menit Operasi selesai, hemodinamik stabil, pasien pindah PACU Cek Vital Sign Setiap 15 menitTIMESATURASIHEART RATETENSI

21.3099

21.45100

22.00100

22.1599

22.30100

22.45100

Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila Aldrete Score 8

C. POST-OPERASISetelah pasien dinilai dengan Aldrete Score dan didapatkan nilai Aldrete Score 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan. Infuse : RL 20 gtt/menitAnalgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam 500 cc RL

Monitoring Post-operasi : Tensi: 140/

D. FOLLOW UP PASCA OPERASI1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (31 Mei 2015) Pasien dirawat di ruang 1 kamar 4 Pasien tidak puasa Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit Analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus dengan cara didrip Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Vital sign: TD = 130/90N= 70 x/menitS= 35.6o CR= 16 x/menit

E. PEMBAHASAN1. Pre-Operatifa. AnamnesaKeluhan utama perut terasa mulas sejak 5hari SMRS.Riwayat asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung disangkal oleh pasien.b. Pemeriksaan FisikBerat badan: 60kgNadi: 120x/menitTekanan Darah : 171/98 mmHgNafas: 16 x/menitSuhu: Afebriso C

Kesadaran : Compos mentisKeadaan umum: Tampak sakit sedangKepala: konjungtiva anemis (+/+)Leher: Dalam batas normalThoraks: Dalam batas normal.Abdomen: Dalam batas normalEkstremitas: edema (+/+)

c. Pemeriksaan PenunjangData tanggal 3 oktober 2013 BT, CT: Dalam batas normal HB: Rendah (anemis) HT, Trombosit, Leukosit: Dalam batas normal Gula darah sewaktu: Sedikit meningkat Ureum, kreatinin: Dalam batas normal SGOT, SGPT: Dalam batas normal Na, K, Ca: Dalam batas normal

Diagnosa: 2. Anestesi: Ternilai ASA IIASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi untuk menilai kebugaran fisik seseorang.

3. Rencana Anestesi : Narkose Umum Premedikasi: Sulfat Atrofin 0,1 mg,Ondansentron 2 mg, dexamethason 5 mgLoading cairan dengan RL 500 cc untuk mengganti cairan puasa 6 jam pre-operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa terpenuhi.

2. Durante Operatif Teknik Anestesi: Intubasi Endotrachealtube Obat Anestesi: Sevofluran 8 vol %Fentanyl 25 mcgRoculax 2 mg Maitenance: Gas Anestesi Sevofluran MAC 2 % N2O 3 L/mnt 50% O2 3 L/mnt 50% Kebutuhan Cairan: 1 jam pertama : 204,7 cc 1 jam kedua : 151,3 cc 1 jam ketiga : 151,3 cc