LAPORAN PAGI23/12/2014

Identitas PasienNama : Sdr.NWJenis Kelamin : Laki-lakiTgl lahir : 20/02/1987Usia : 27thAlamat : PurbalinggaPekerjaan : Belum bekerjaPendidikan : S1Status : Belum MenikahAgama : IslamHMRS : 22 Desember 2014No. CM : 01.71.07.XX

Keluhan utamaNyeri dada

RPS10 BSMRS os merasa nyeri pada bagian dada kiri bawah seperti di tusuk vas 8. Nyeri berlangsung hampir terus menerus beberapa jam. Nyeri tidak menjalar ke lengan atau leher. Nyeri tidak bertambah saat aktifitas ataupun berbaring dan tarik nafas. Sesak (-), batuk (-), mual (-), kembung (-), nyeri perut (-)Lalu os di bawa ke IGD RS Margono dan di katakan massa paru kiri. Os lalu dirujuk ke RS Moewardi Solo, Os menyangkal dilakukan penyedotan cairan saat itu. Lalu os mondok dan dilakukan operasi. Namun setelah operasi, tidak dilakukan kemoterapi.

RPS2 BSMRS os mulai merasa kedua kaki nya lemah mulai dari ujung kaki ke pangkal dan tidak dapat merasakan sensasi sentuhan dari pusar kebawah. Dalam 2 minggu , os merasa kakinya kaku dan tidak bisa digerakkan. Os juga mulai tidak dapat mengendalikan BAK dan sering mengompol. Frekuensi BAB berkurang dan konsistensinya mengeras. Nyeri dada (-), Sesak (-), batuk (-), mual (-), kembung (-), nyeri perut (-)Lalu os ke RS Margono dan dikatakan ada massa yang menekan tulang belakang.

RPS8 HSMRS os merasakan nyeri lagi pada bagian dada kiri bawah seperti di tusuk vas 8. Os juga merasa sesak nafas (+), sesak dirasa agak membaik dengan miring ke kiri ataupun posisi tiduran. Os juga merasa ada batuk berdahak disertai bercak darah merah. Dahak berwarna jernih. Lalu os akan berobat ke margono namun di tengah jalan sesak memberat dan akhirnya dibawa ke PKU gombong. Lalu mondok selama 8 hari dan akhirnya dirujuk ke RSS.

HMRS sesak nafas dan nyeri dada masih ada namun dirasa membaik. Nyeri berlangsung hampir terus menerus beberapa jam. Nyeri tidak menjalar ke lengan atau leher. Nyeri tidak bertambah saat aktifitas ataupun berbaring dan tarik nafas. Batuk berdahak disertai darah terkadang masih muncul, namun dirasa berkurang. Nyeri dada dan sesak di rasa membaik pada posisi miring ke arah kiri. BB turun 8 kg sejak bulan februari namun tidak ada penurunan nafsu makan. Demam (-), Mengi (-),

RPDRiwayat alergi (+) seafoodRiwayat batuk lama (-)Riwayat Hipertensi, DM, penyakit jantung, dislipidemia dan asthma disangkalRiwayat opnam ataupun pengobatan sebelum sakit ini disangkal

RPKRiwayat DM pada ayah (+)Riwayat hipertensi dan sakit jantung pada keluarga (-)Riwayat kanker pada keluarga (-)Riwayat batuk lama pada keluarga (-)

Riwayat Pribadi

OS adalah anak terakhir dari 4 bersaudara dan tinggal bersama kedua orangtua. OS memiliki kebiasaan merokok + sudah 8 tahun @1bungkus/hari. Os kadang kadang mengkonsumsi alkohol sekitar 1 bulan sekali. OS makan 3x/hari. Os jarang berolahraga sebelum sakit. Os berasal dari keluarga menengah keatas. OS belum bekerja.

ANAMNESIS SISTEMUmum: kesakitan (+), lemas (+), demam (-).Kepala: tidak ada keluhanMata: tidak ada keluhanTelinga: tidak ada keluhanHidung dan sinus: tidak ada keluhanMulut dan Tenggorokan: tidak ada keluhan KardiovaskulerNyeri dada (+) bagian kiri, nyeri ampeg (-), nyeri dada saat beraktivitas (-), nyeri menjalar (-), berdebar-debar (-), sesak saat beraktivitas (-), sesak saat berbaring (-), sesak yang membangunkan tidur malam hari (-), riwayat HT (-).

Respirasi Nyeri dada ketika menarik napas (-), sesak napas (+), batuk (+) berdahak jernih disertai bercak darah Gastrointestinalmual (-), muntah (-), diare (-), nyeri perut, riwayat hepatitis (-). UrinariaBAK tidak ada keluhan,Muskuloskeletalnyeri dada karena perubahan posisi badan (-), nyeri otot (-), kaki bengkak (-), riwayat trauma (-).Integumentum keringat dingin (-)NeurologiPenurunan kesadaran (-), kejang (-), kelemahan anggota gerak bawah (+)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Sedang, tampak lemahKesadaran: Compos Mentis

Vital sign:Tekanan Darah: 120/80 mmHg, a.brachialis lengan kanan, posisi tidur, manset dewasaNadi: 88 x/menit, a.radialis, teraturRespiratory: 24 x/menit, tipe pernapasan abdomino thoracal, teraturTemperature: 36,5 C, pada axilla sinistra

Kepala dan Leher:Conjunctiva Anemis (-), Sklera Ikterik (+)Pernapasan cuping hidung (-)Bibir kering (-)Lidah tremor & kotor (-)Orofaring hiperemis (-)Rhinorrhea (-)Tiroid tidak membesarDeviasi trakea (-) JVP 5+2Limfonodi tidak teraba

Thorax Paru:Depan

KiriKanan InspeksiDinding dada =dinding perut, barrel chest (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi kosta (-), memar (-), tampak luka memanjang sekitar 10 cm di daerah sternumDinding dada =dinding perut, barrel chest (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi kosta (-), memar (-), tampak luka memanjang sekitar 10 cm di daerah sternumPalpasiNyeri tekan (-), perkembangan dada simetris, fremitus taktil menurun di kiri bawahNyeri tekan (-), perkembangan dada simetris, fremitus taktil (+)PerkusiRedup (+) dari SIC 4 ke bawahSonor (+)AuskultasiVesikular menurun, krepitasi (+), ronchi (-), wheezing (-), egophony tidak dapat dinilai karena pasien tidak bisa duduk.Vesikular (+), ronchi (-), krepitasi (-), wheezing (-)

Thorax Paru:Belakang

KiriKanan InspeksiKetinggalan gerak (-), memar (-)Ketinggalan gerak (-), memar (-)PalpasiNyeri tekan (-), perkembangan simetris, fremitus taktil menurunNyeri tekan (-), perkembangan simetris, fremitus taktil (+) PerkusiRedup Sonor (+)AuskultasiVesikular menurun, ronchi (-), krepitasi (-), wheezing (-) Vesikular (+), wheezing (-), ronchi (-), krepitasi (-)

Thorax Jantung:

Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampakPalpasi: Ictus Cordis teraba di SIC V LMCSPerkusi: Auskulltasi: Suara S1 & S2 (+) reguler, bising (-)

Abdomen:Inspeksi. :Dinding perut = dinding dada , peristaltik tidak tampak, dilatasi vasa (-), caput medusa (-).

Auskultasi : Peristaltik (+) 12x/menit

Perkusi. : Liver span lobus dextra 10 cm, lobus sinistra 5 cm, redup ruang traube (-), shifting dullness (-)Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio epigastric, hepar , lien dan ginjal tidak teraba

Ekstremitas:

Akral hangat

Edema

Waktu pengisian kapiler

Clubbing finger (-)

Cyanosis (-) Palmar eritem (-)

< 2

Resume Pemeriksaan FisikKepala dan leher : conjunctiva anemis (+)Thorax : Paru depan : bekas luka operasi (+), taktil fremitus paru sinistra menurun, perkusi redup di paru sinistra, suara vesikular menurun di paru sinistra, suara krepitasi (+) paru sinistra. Paru belakang : tidak tampak luka, taktil fremitus paru sinistra menurun, perkusi redup di paru sinistra, suara vesikular menurun di paru sinistra, suara krepitasi (-). Jantung : dbn Abdomen : nyeri epigastrik (+) Ekstremitas atas : dbn Ekstremitas bawah : motorik : menurun level 1 dextra et sinistra Sensorik : nyeri (-), sentuhan (-) Refleks fisiologis : hyperrefleks Refleks patologis : babinski (+)

Usulan Pemeriksaan PenunjangDarah rutinRontgen ThoraxCT-ScanBiopsiFungsi GinjalFungsi HatiElektrolitEKGProfil lipidUrin RutinGDS

Hasil Pemeriksaan Rontgen ThoraxDESKRIPSITampak opasitas homogeny dihemithorax sinistra. Hemidiafragma dextra licin, sinistra tertutup perselubungan. Sudut costophrenicus dextra lancip, sinistra tertutup perselubungan.Trachea tampak ditengah.Tak tampak pembesaran limfonodi hilus, para tracheal dan mediastinum.CTR < 0.5Struktur dan trabeculasi tulang tak tampak kelainan.

KESAN :Efusi pleura sinistra ec massa pulmoBesar cor normal

Manajemen Permasalahan1. Nyeri Dada

2. Sesak Nafas

3.

****