LAPORAN KASUSDIARE, KEJANG DEMAM SEDERHANA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase Anak

Disusun Oleh :Lina FathanahDienia Nop RamlianaDEPARTEMEN ILMU ANAKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRSUD ADHYATMA, MPH

CATATAN MEDISNama anak: An. WUmur: 1 tahun, 11 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo RM: 462028Tgl masuk bangsal: 23 November 2014Nama bapak: Tn. L Umur: tahunAgama: IslamPekerjaan :Alamat: wonolopo-SMGNama ibu: Ny. NUmur: tahunAgama: IslamPekerjaan :Alamat: wonolopo-SMG

ANAMNESEAlloanamnesis (Ibu)24 Nov 2014 jam 08.30 WIB. Di Bangsal MelatiKeluhan Utama: DiareRPSDiare sejak 1 hari ini. BAB >3x, cair ampas sedikit terdapat lendir, tidak ada darah. Demam tinggi 1 hari seluruh tubuh.Kejang jam 21.00 1x, kejang 5 menit seluruh tubuh kelojotan dan mata mbelalak ke atas, sebelum dan sesudah kejang menangis, saat kejang tidak menangis, tidak ada kelumpuhan pasca kejang, belum diberi obat anti kejang di rumah.Makan susah, minum banyak, buang air kecil lebih sering dari biasanya, menangis kuat terdapat air mata, Pasien tidak batuk pilek, dan muntah

RPDIbu pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama, trauma daerah kepala dan leher, asma, alergi, dan batuk lama.

RPKIbu pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat kejang, diare, batuk lama, asma, dan alergi obat.RPSosOrangtua pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua.Penghasilan keluarga per bulan kira-kira Rp1.000.000,00. Pembayaran menggunakan umum

Kesan : sosial ekonomi cukup

DATA KHUSUS1. Pre NatalAn.B anak pertama, hamil berusia 25 tahun.Ibu rutin periksa kehamilan lebih dari 4kali di bidan.Hamil tidak pernah sakitObat-obatan Vitamin dan Zat Besi dari bidanTidak mengkonsumsi alkohol, maupun rokok.Suntik TT sebanyak dua kali. kehamilan cukup bulan.

2. NatalLahir spontan di Bidan, langsung menangis kuat, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir 2800gram, panjang badan 51 cm

3. Post natalTidak ada perdarahan post partum

Riwayat ImunisasiKesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat makan dan minumKesan : ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anakKesan Perkembangan sesuai usia.Kesan Pertumbuhan sesuai usia.

PEMERIKSAAN FISIKKU: BaikKesadaran: Compos mentisGPCS: E4M6V5

Status GiziBB : 11 kgPB: 66 cmZ scoreBB/Umur: - 0,2 NormalTB/Umur: 0,03 NormalBB/PB: - 0,5 Normal

Kesan Gizi Baik

Status Generaldalam batas normalTanda Vital

Nadi : 122 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Respirasi : 24 x/menitSuhu : 38,3 C

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PemeriksaanHasilSatuanRujukanLeukosit16,18ribu/ul6.0-17.5Eritrosit4,65juta/ul3,6-5, 2Hb12,60g/dl10,7-13,1Hematokrit38,70%35-43MCV83,20Fl74 102MCH27,10Pg23 31MCHC32,60g/Dl28 32Trombosit31110^3/ul217-497RDW13,8011.5-14.5Eosinofil absolut0,01 L10^3/ul0,045 0,44Basofil absolut0,0110^3/ul0 0,2Netrofil absolut13,08 H10^3/ul1,8 8Limfosit absolut2,4010^3/ul0,9 5,2Monosit absolut0,6810^3/ul0,16 1Eosinofil0,10 L%2 4Basofil0,10%0 1Neutrofil80,80 H%50 -70Limfosit14,80 L%20 - 70Monosit4,20%1 11

PemeriksaanHasilSatuanRujukanKalium3,90mmol/L3,1-5,1Natrium137mmol/L135-145Chlorida104mmol/L96-111Calsium9,3mg/dL9,0-11,0GDS140 Hmg/dL60-100

ASSESMENTDIAGNOSA BANDING1. DiareDiare akut tanpa tanda dehidrasiDiare akut dengan dehidrasi ringan sedangDiare akut dehidrasi berat

2. Kejang

RESUME

Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis : Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi, Kejang Demam SederhanaDiagnosis Tumbang : Tumbuh kembang sesuai usiaDiagnosis Gizi: Gizi baikDiagnosis Imunisasi: Imunisasi lengkap sesuai usia

INITIAL PLANIp Dx:Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi, Kejang Demam Sederhana

S : -O : Faeses rutin, elektrolit, GDS, Morfologi Darah Tepi, Imunologi Serum

Ip Tx :IVFD Kaen 3B 10 tpmCeftriaxon 2 x 400 mg IV

PO :Diazepam 3x 1mgParacetamol syrup 3 x cthTrogyl 1x1 sachet

Ip Mx :Monitoring KU dan Vital SignMonitoring diare, vomitus, febrisMonitoring resiko kejang berulang dan komplikasi

Ip Ex :Jelaskan penyakit diare, kejang, dan evaluasi demamMenjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakitMotivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada anak.Motivasi anak minum banyakMotivasi orangtua tentang penyebab kejang, resiko berulang, dan penanganan awal serta harus monitor suhu anak dengan termometer bila demam.

PROGNOSISQuo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Sanam: dubia ad bonamQuo ad Fungsionam: dubia ad bonam