contoh laporan pagi

Download Contoh Laporan pagi

If you can't read please download the document

Post on 26-Sep-2015

11 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Contoh MR Bedah

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

Laporan PagiSMF/ Bagian Ilmu BedahFK UNDANA Prof. Dr. W. Z. Johannes KupangDinas Malam

27 April 2015

IdentitasNama: Tn. HNJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 73 tahunAgama : Kristen ProtestanAlamat: AlakAnamnesisKeluhan UtamaPasien mengeluhkan tidak bisa kencing dan nyeri 30 menit SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan tidak bisa kencing, dan nyeri 30 menit SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba, saat pasien ingin kencing, air kencing tidak bisa keluar, ssat ini pasien mengeluhkan nyeri. Sebelumnya pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa dan mengenakan kateter selama 2 bulan. pasien baru saja dipulangkan dari IGD, 30 menit SMRS, karena luka robekan pada daerah wajah akibat terbentur di tembok.3Pemeriksaan FisikKesadaran: GCS E4V5M6Tanda Vital Nadi :77x/mntTekanan darah : 170/1000 mmHgSuhu: 36,4 CLaju pernapasan: 17x/ mnt

Kepala: deformitas (-)Mata : Ruptur palpebra superior dextra (+) Pupil isokor, refleks pupil (+/+)Telinga : otorhea (-/-)Hidung : riwayat epistaksis (+/-), deformitas (-)Leher : pembesaran KGB (-), deformitas (-)

Thoraks

Inspeksi : pengembangan toraks simetris, pernapasan regular, retraksi (-)Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)Perkusi: sonor (+/+)Auskultasi: Paru: vesicular (+/+), ronchi (-/-), jantung :BJ 1 dan 2 regular, tunggal, murmur(-), gallop(-)

6AbdomenInspeksi : datar, Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : suara timpani (+)Auskultasi : bising usus (+), normal

Inspection : distended (-), syncronized with breathing, mass (-), scar (-)Auscultation : peristaltics sound (+) normal,Palpation : tenderness pain (+) at the lower right quadran, (Mc Burney ), mass (-)Percusion : timpany sound (+)Blumbergs sign (-)Rovsing sign (-)Obturator sign (-)

7Pemeriksaan RTInspeksi: daerah anus dan perineum tidak terdapat benjolan/massa (dalam batas normal).Palpasi: Tonus m. spinchter ani normal, ampula dilatasi, mukosa licin, tidak terdapat benjolan/massa, tidak ada pembesaran prostat (normal). Sarung tangan : feses (+) warna kuning konsistensi encer, lendir (-),darah (-).Extremitas Lookdeformitas (-)Feelnyeri (-)MoveROM : normal9DiagnosisRetensio urinTerapiPemasangan Kateter

IdentitasNama: An. ANJenis Kelamin: PerempuanUmur: 10 tahunAgama : KatolikAlamat: LasianaAnamnesisKeluhan UtamaNyeri di kepala sejak 4 jam SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien mengalami nyeri di kepala kiri, setelah terjatuh karena terpeleset pada lantai kolam renang baumata, 4 jam SMRS. Pasien terjatuh dengan sisi tubuh sebelah kiri dan kepala bagian kiri lebih dahulu membentur lantai. Penurunan kesadaran (-); muntah (-), Riwayat keluar darah dari kedua telinga dan hidung (-), Riwayat pingsan (-) Sesak napas (-), menurut ibu pasien, pasien sempat kejang selama 10 menit 4 jam SMRS.13Penilaian primerA: patenB: spontan, regular, 28 kali/ menit, pengembangan dada simetris kiri = kananC: 100/70 mmHg, Nadi : 88 x/m CRT