PRESENTASI PEDIATRI SOSIAL

Emanuel FeliciaGanang Kusuma AhimsaWilliam Surya Hartanto

Presentasi kasusstase perinatologiIDENTITAS PASIENNama : Bayi Ny. ISJenis Kelamin: PerempuanUmur kehamilan : 39 +2Tanggal lahir: 25 Mei 2014Tempat lahir : RSUP Dr. Sardjito

KELUHAN UTAMARIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINANAnte Natal Care (ANC)G1P0A0, Ibu usia 28 tahun saat hamilkontrol rutin ke bidan , frekuensi (Sekali tiap bulan hingga 7 bulan, 7-9 bulan 2 minggu sekali, 9 bulan hingga melahirkan seminggu sekali)suntik TT : (?) kali selama kehamilanTekanan darah : riwayat hipertensi saat kehamilan (?)Kenaikan BB : (?)Tinggi fundus : (?)Pemberian suplemen : Di beri zat besi dari bidan dan diberi asam folat dari dokter kandunganBengkak di tungkai : Tidak adaPemeriksaan protein urin dan Hb : Tidak dilakukan

Kesan: ANC baik Natal Care (NC)Penolong persalinan : dr. ObsgynCara persalinan : SC atas indikasi kala 2 tidak majuPresentasi bayi : KepalaResusitasi sampai aliran oksigen bebas

UK : cukup bulan (39 minggu 2 hari)BBL : 3130gr , PB : 48 cmApgar score : 6/8Diagnosis neonatus : BBLC, CB, SMK, lahir SC, tidak asfiksia

Kesan : NC baikPost Natal Care (PNC) IMD : Dilakukan langsung setelah dilahirkan, tidak ada kontraindikasiPemberian vit K : Diberikan tepat setelah bayi dilahirkanPemberian imunisasi hep B : Diberikan dalam 12 jam pertama setelah bayi dilahirkan Laktasi : tidak ada masalah Kunjungan post natal pertama : (?) hari setelah kelahiran di bidanKangaroo Mother Care : (?)Kesan : PNC baikRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat asfiksia neonatorumHematoma subgaleal ec trauma lahirHipoglikemiaDehidrasi BBLC, CB, SMK, SC emergency a/i kala 2 tidak maju

Skema keluargaPEMERIKSAAN FISIK ( 26 Mei 2014)Kesan Umum: Bergerak aktif, menangis kuat, tidak tampak dismorfi, tidak tampak kurusSikap bayi : terlentangKelainan yang menyolok : kulit tampak kering

Tanda Vital:Nadi 138 x/m, teratur, isi dan tegangan cukupSuhu 36,8 oCPernapasan 74 x/menit, tipe thoracoabdominal

KategoriZ scoreInterpretasi BMI for AgeTB//UKesan :Antropometris

BB 2380 gramPB 48 cm

LK 34cmLD 33 cmLP 30 cmLLA (kiri)11,5cm

UUB : 2x3cm

Pemeriksaan fisikhasilkulitMerah (+), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-), turgor kulit kembali lambat (-), kulit kering (+)kepalaUUB terbuka, mesocephal, hematom d=5cmmataDischarge (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)hidungDischarge (-), nasal flare (-)telingaDischarge (-). Kemerahan (+)mulut/ lidahSianosis (-), cleff (-)1111Pemeriksaan fisikhasilleherTonus otot baik, lnn tidak terabadadaSimetris (+), retraksi (-), ketertinggalan gerak (-)jantungS1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)1212Paru paru (depan) KananPemeriksaanKiriVesikuler (+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)AuskultasiVesikuler (+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)

Paru paru (belakang) KananPemeriksaanKiriVesikuler (+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)

AuskultasiVesikuler (+)Rhonki (-)Wheezing (-)Krepitasi (-)

Pemeriksaan fisikhasilabdomenSupel ( +), bising usus normal, turgor kulit kembali lambathatiTidak terabalimpaTidak terabaanusMerah, ada (+)genitalPerempuan, discharge (-)Refleks primitifmoro (+), grasping (+), sucking (+), tonik leher (+), plantar (+)1515Status NeurologisTungkaiLenganKananKiriKananKiriGerakanBebasBebasBebasBebasTonusNormalNormalnormalNormalTrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofiClonusNegatifNegatifRefl.fisiologisPositifPositifPositifPositifRefl. PatNegatifNegatifNegatifNegatifMeningeal signTidak ditemukanSensibilitasDalam batas normalTaksiran klinis UK ( Ballard score)Score : 31 Nilai neurologisscoresikap4Ang. radiocarpale4Arm recoil4Dorsofleksi tumit3Ang.poplitea4Leg recoil3Heel to ear4Scarf sign3Head lag1Ventral suspension11717Taksiran klinis UK ( Ballard score)Score : 21 Nilai anatomisscoreudem2Elastisitas kulit2Warna kulit3Warna abdomen3lanugo2Lipat plantar4Papila mamae3Gld mamae1Bentuk telinga3Konsistensi telinga3Org. genitalia

11818Taksiran klinis UK ( Ballard score)Total score : 31 + 21 = 53Taksiran umur kehamilan: 39 +6Umur kehamilan menurut ibu : 39 +21919Diagnosis kerjaRiwayat asfiksia neonatorumHematoma subgaleal ec trauma lahirHipoglikemiaDehidrasi BBLC, CB, SMK, SC emergency a/i kala 2 tidak maju

Rencana tindakan / pemeriksaan selanjutnyaTERIMAKASIH