Laporan Pagi

Stase Saraf Oleh :

Kelompok 15107 Irfan Haris Cresti Chandra P M. Abror Rizani F Helsi Rismiati Danaparamita Hapsari Atika Dwitama Ulfah Fitriyani

Akbar Mafaza Singgih Setiawan Kartika Eka Putri Satrio Adi Wicaksono Rinda Rosmayanti Maruti Lintangsenjani

Identitas Pasien • Nama : Ny. RIW

• Tgl Lahir : 29 April 1971

• Usia : 44 tahun 3 bulan

• Jenis Kelamin : perempuan

• Alamat : Singosaren, Banguntapan, Bantul

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Status : Menikah

• Pendidikan : SMA

• Agama : Islam

• No. RM : 1.73.73.xx

• Masuk RS : 19 Agustus 2015

• Tanggal periksa : 24 Agustus 2015

Keluhan Utama

Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

1 TSMRS pasien mengeluh rasa tidak nyaman pada punggung kiri dengan intensitas sedang, rasa tidak nyaman berubah menjadi nyeri tidak menjalar dan memberat dengan berjalan dan berkurang dengan istirahat. Pasien masih bisa aktivitas normal. 6 BSMRS keluhan dirasa memberat dan berubah menjadi nyeri menjalar terutama paha dan kaki kiri. Nyeri dirasakan dengan aktivitas fisik yang ringan (berjalan ± 10 m). Perasaan nyeri seperti tertusuk jarum (-), panas menjalar (-), kesemutan (+), kelemahan anggota gerak (-) Kebas (+) punggung kaki kiri. BAB dan BAK normal. HMRS karena keluhan menetap pasien berobat ke RS Sardjito, nyeri pada punggung bawah, menjalar ke tungkai kiri, terasa seperti kesemutan, tebal, dan nyeri dengan rabaan. Memberat dengan jalan jauh, berkurang dengan istirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat jatuh (+) • Riwayat angkat berat (+) • DM (+): Pasien terdiagnosis DM sejak 1 tahun

SMRS • Hipertensi (+) • Alergi (-) • Asma (-) • Merokok (-) • Penyakit jantung (-) • Tumor dan pengobatan penyinaran (-) • Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Keluhan Serupa (-)

• Riwayat DM (-)

• Riwayat Tumor & Pengobatan penyinaran (-)

• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat stroke (-)

Gaya Hidup :

Pasien merupakan seorang wiraswasta. Tuntutan pekerjaan sehari-hari mengangkat beban 5-10 kg selama 3 tahun terakhir.

Pasien mempunyai kebiasaan makan bersantan dan makanan manis.

Kegemukan diakui sejak 10 tahun yang lalu.

Anamnesis Sistem • Serebrospinal : Nyeri pada punggung bawah,

kesemutan, kebas di kaki kiri

• Respirasi : Tidak ada keluhan

• Jantung : Tidak ada keluhan

• Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

• Kulit : Tidak ada keluhan

• Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

• Urogenital : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik (24/8/2015)

• Kesan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6 • Gizi : kesan gemuk BB: 80kg TB 165 cm IMT : 29,4 • Tanda Vital BP : 152/84 mmHg HR : 102x/min, reguler RR : 20x/min, reguler, tipe thorakoabdominal T : 37,1oC, aksila Skor NPS : 6-7 (dengan provokasi) 1-2 (tanpa provokasi) ID Pain :3

Pemeriksaan Fisik

Kepala Leher

• Mata : pupil isokor Ø 3 mm/3mm

• RC +/+, RK +/+, CA -/-, SI -/-

• Leher : limfonodi tidak teraba

Pemeriksaan Fisik • Pulmo

DEPAN Kanan Kiri Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-)

Palpasi FT ka=ki, krepitasi (-), pengembangan simetris

Perkusi Sonor (+) sonor (+)

Auskultasi Vesikular +/+, suara tambahan -/-

Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris (+), KG(-), jejas (-)

Palpasi Ekspansi paru simetris, nyeri tekan (-),

fremitus ka=ki simetris

Perkusi sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesikular +/+, suara tambahan -/-

Pemeriksaan Fisik • Cor

• Abdomen

Inspeksi IC tidak terlihat

Palpasi IC tidak teraba

Perkusi Kesan Cardiomegali (-)

Auskultasi S1-2 reg murni, gallop (-), bising (-)

Inspeksi Distended (-), jejas (-)

Auskultasi Peristaltik (+) normal

Palpasi Defense muscular (-), NT (-)

Perkusi Timpani

Pemeriksaan Fisik

• Ekstremitas

Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat

Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat

Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat

Edema (-), CRT <2 detik, akral hangat, nadi kuat

Pemeriksaan Neurologi

• Meningeal Sign :

▫ Nuchal Rigidity (-)

▫ Kernig Sign (-)

▫ Brudzinski I (-)

▫ Brudzinski II (-)

Pemeriksaan Neurologi

• Pemeriksaan Saraf Cranialis : NC I – XII tidak ditemukan kelainan

• Pemeriksaan motorik :

Ekstremitas Atas Sinistra

Ekstremitas Atas Dextra

Ekstremitas Bawah Sinistra

Ekstremitas Bawah Dextra

Gerakan B B T B

Kekuatan 5 5 TVD 5

Tonus N N N N

Trofi Eutrophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy

Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2

Refleks Patologis - - - -

Clonus - -

Pemeriksaan neurologi

• Test Khusus :

▫ Laseque (-)

▫ Patrick (-)

▫ Contrapatrick (-)

▫ Valsalva (-)

Pemeriksaan Neurologis • Sistem Sensorik Ekstremitas Atas Sinistra

Ekstremitas Atas Dextra

Ekstremitas Bawah Sinistra

Ekstremitas Bawah Dextra

Nyeri N N N N

Termis tdp tdp tdp tdp

Taktil N N TN N

Diskriminasi N N N N

Posisi N N N N

Vibrasi tdp tdp tdp tdp

• Sistem Saraf Otonom

– BAB Normal

– BAK Normal

– Keringat Normal

Pemeriksaan Penunjang (20/8/2015 pukul 04.05) Parameter Nilai Range Normal Interpretasi

Eritrosit 4,44 x 10^6/uL 4,20 - 5,20 Normal

Hb 13,2 g/dL 12,0 – 16,0 Normal

Hct 39,6 % 36,0 – 48,0 Normal

MCH 29,7 pg 27,0 – 32,0 Normal

MCV 89,3 fL 80,0 – 99,0 Normal

MCHC 33,3 g/dL 32,0 – 36,0 Normal

RDW-CV 14,4 % 11,5 - 15,5 Normal

Leukosit 9,47 x 10^3/uL 4,50 - 11,00 Normal

Neutrofil % 47,2 % 50,0 – 70,0 Di bawah normal

Limfosit % 42,7 % 22,0 – 40,0 Di atas normal

Monosit % 4,8 % 2,0 – 8,0 Normal

Eosinofil % 2,2 % 2,0 – 4,0 Normal

Basofil % 0,6 % 0,0 – 1,0 Normal

LUC% 2,5 % 0,00 – 4,00 Normal

Trombosit 350 x 10^3/uL 150 – 450 Normal

Pemeriksaan Penunjang (20/8/2015 pukul 04.05)

Parameter Nilai Range Normal Interpretasi

Albumin 3,20 g/dL 3,40 – 5,00 Di bawah normal

AST 13 U/L 15-37 Di bawah normal

ALT 21 U/L 12 - 78 Normal

BUN 9 mg/dL 7-20 Normal

Creatinin 0,78 mg/dL 0,60-1,30 Normal

GDS 271 mg/dL 74 - 140 Di atas normal

Natrium 140 mmol/L 136-145 Normal

Kalium 3,56 mmol/L 3,50 – 5,10 Normal

Klorida 103 mmol/L 98 - 107 Normal

PPT 15,9 detik 12,3 – 15,3 Di atas normal

INR 1,18 0,90 – 1,10 Di atas normal

APTT 34,9 detik 27,9 – 37,0 Normal

HBsAg Non Reaktif

Golongan Darah A

Pemeriksaan Penunjang (21/8/2015 pukul 06.46) Parameter Nilai Range Normal Interpretasi

Glukosa Puasa 257 mg/dL 70 - 99 Di atas normal

Kolesterol Total 201 mg/dL < 200 Di atas normal

Trigliserid 303 mg/dL < 150 Di atas normal

Kolesterol HDL 42 mg/dL > 50 Di bawah normal

Kolesterol LDL 136 mg/dL < 100 Di atas normal

Foto thorax proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup. Hasil:

• Tampak apeks pulmo bilateral tenang. • Tampak corakan bronchovaskuler pulmo bilateral normal. • Tampak sudut costofrenicus bilateral lancip. • Tampak hemidiafragma bilateral licin tak mendatar. • Cor, CTR=0,53. konfigurasi cor normal. • Tampak sistema tulang yang tervisualisasi intak.

Kesan: • Pulmo tak tampak kelainan • Besar dan konfigurasi cor normal

Foto vertebra lumbosacral AP dan lateral view, kondisi cukup, hasil:

• Tak tampak soft tissue swelling.

• Lengkung vertebrae lumbosacral melurus.

• Tak tampak listhesis.

• Trabekulasi tulang baik.

• Corpus dan pedicle intact.

• Tak tampak diskontinuitas tulang.

• Tampak osteofit multipel di V. lumbal disertai pembentukan bridging osteofit di VL 1-2.

• Tampak penyempitan DIV lumbal 1-2.

Kesan:

Spondyloarthosis lumbalis

MRI vertebra lumbal-sakral potongan sagital dan axial dengan T1 dan T2 weighted image, slice thickness 5 mm.

• Aligment vertebra lumbl normal. • Corpus vertebra tidak kompresi, tidak listesis, spur anterior pada corpus L1

2 • Diskus intervertebralis tidak menyempit, tampak bulging diss setinggi L3/4

dan L4/5, canal stenosis ringan. • Neural foramen tidak menyempit. • Conus medullaris normal. • Lig. Flavum tak menebal. • Facet joint simetris. • Tak tampak paravertebral mass.

Kesan: Spondylosis vertebra lumbal Bulging disc setinggi L3/4 dan L 4/5, canal stenosis ringan

Motor Nerve Conduction Study (21/8/2015)

• Permasalahan yang didapat pada pasien:

▫ Nyeri di punggung bawah

• Diagnosis Banding

▫ HNP

▫ Spondylosis

• Diagnosis Klinis

▫ Low back pain cum neuropatic pain

• Diagnosis Topis

• Hernia nucleus pulposus lumbar multipel 3-5

• Diagnosis Etiologi

▫ Entrapment Neuropathy

Terapi

Orthopedi • Infus RL 20 tpm makro • Pro injeksi intra foraminal Interna • Levemir 30-0-0 • Novorapid 10-10-10 Saraf • IV metilcobalamin 500 mg/12 jam • Gabapentin 2 x 100 mg • Meloxicam 1x 15 mg • Diazepam 2x 2 mg

Prognosis

• Death : dubia ad bonam

• Disease : dubia ad bonam

• Discomfort : dubia ad bonam

• Disability : dubia ad bonam

• Dissatisfaction : dubia ad bonam

Terima Kasih

• Mohon masukan