LAPORAN KASUSKolesteatom Externa

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok-Kepala Leherdi RSUD Tugurejo SemarangPembimbing : dr. Yunarti, Sp.THT, Msi Med

Disusun Oleh :Septi Kusuma HandayaniH2A009041

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014

CATATAN MEDIS

IDENTITAS PENDERITA1. Nama : Ny.NG1. Usia: 32 tahun1. Jenis Kelamin: Laki-laki1. Alamat: Jalan Menoreh I/168 Sampangan Semarang1. Agama: Islam1. Suku: Jawa1. No. Rekam medis:

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Juni 2014 pukul 09.30 WIB1. Keluhan Utama: keluar cairan dari telinga kanan1. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan 2 hari lalu. Cairan yang keluar berwarna putih dan tidak berbau busuk. Sebelum keluar cairan dari telinga pasien merasakan nyeri pada telinga sebelah kanan dan pendengaran berkurang di sebelah kanan. Suara gemerebek ditelinga disangkal. Pasien juga mengeluhkan tidak enak badan. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa di telinga kanan. Pasien tidak ada keluhan di hidung dan tenggorokan.1. Riwayat Penyakit DahuluKeluhan serupa: DiakuiCorpal : DisangkalAlergi: DisangkalAsma: Disangkal1. Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan serupa: DisangkalAlergi: DisangkalAsma: Disangkal Diabetes mellitus: DisangkalHipertensi: Disangkal

1. Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Pasien berobat menggunakan BPJS PBI (JAMKESMASNAS). Kesan ekonomi : kurang.

PEMERIKSAAN FISIKPemerikaan fisik dilakukan tanggal 10 Juni 2014 Pukul 09.40 WIB.Keadaan Umum : Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15 (E 4, V 5, M 6)Vital sign : Nadi: 80x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR: 18x/ menit Suhu: 36,50C secara aksilerStatus Gizi : Kesan gizi cukupStatus Generalisata : Kulit: Warna sawo matang, hidrasi cukup Kepala: Mesosephal Mata: Corpus alineum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Edem palpebral (-/-); Pupil isokor 3mm/3mm Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-) Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), Nyeri tragus (-/-), sekret (-/-) Mulut: Lembab (+), Sianosis (-), Stomatitis (-), hiperemis (-) Leher: Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu pernafasan (-) Pemeriksaan Jantung, Paru, dan Ekstremitas : tidak dilakukan1. Status LokalisataA. TelingaTelinga LuarTelingaADAS

PreaurikulaFistel (-)Fistel (-)

RetroaurikulaDbnDbn

AurikulaNyeri Tarik (-),Kelainan Kongenital (-)Nyeri Tarik (-),Kelainan Kongenital (-)

Tragus painNyeri Tekan (-)Nyeri Tekan (-)

MastoidNyeri ketok (-)Nyeri ketok (-)

CAECanalis Acustikus EksternusADAS

Mukosadbndbn

Discharge(-)(-)

Serumen(-)(-)

Granulasi(+)(-)

Furunkel(-)(-)

Jamur(-)(-)

Corpus alienum(-)(-)

Membran Timpani Membran TimpaniADAS

Warnasulit dinilaiputih mutiara

Reflek cahayasulit dinilai(+)

Perforasisulit dinilai(-)

Bulging sulit dinilai(-)

B. Hidung dan Sinus ParanasalHidung LuarBentukDbn

Massa (-)

Deformitas(-)

Radang(-)

Sinus ParanasalSinus EtmoidSinus FrontalSinus Maxilla

Hiperemis(-)(-)(-)

Nyeri tekan(-)(-)(-)

Nyeri Ketok(-)(-)(-)

Oedem(-)(-)(-)

Rinoskopi AnteriorCavum NasiDextraSinistra

Konkanasi inferiorHipertrofi (-)Oedem (-)Hiperemi (-)Hipertrofi (-)Oedem (-)Hiperemi (-)

Septum NasiDeviasi (-)Deviasi (-)

Secret (-) serous(-) serous

Massa (-)(-)

C. TenggorokNasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukanOrofaring Mukosa Bukal: Hiperemis (-) Lidah: dbn Uvula : di tengah, dalambatas normal Palatum: Hiperemis (-) Arcus faring: Hiperemis (-), granulasi (-)TONSILTonsil DextraSinistra

UkuranT1T1

WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)

Kriptedbndbn

PermukaanRata Rata

Detritus (-)(-)

Laringofaring :Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Kepala Dan LeherKepala :MesosepalWajah: Tidak ada kelainanLeher: Pembesaran KGB (-)

E. Gigi danMulutGigi dan mulut: Caries (-)Lidah: dbnPalatum: simetris ,radang (-)

RESUME 2 hari lalu keluar cairan dari telinga kanan pasien, warna putih, bai busuk (-). Pasien juga mengeluh nyeri telinga, telinga gatal (-), pendengaran berkurang dari telinga kanan. Pasien juga mengeluhkan tidak enak badan. Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa pada telinga yang sama. Keluhan di hidung dan tenggorok (-)Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital nadi 80x/ menit, irama regular, isi dan tegangan cukup, RR 18x/ menit. Suhu 36,50C secara aksiler. Status generalisata dalam batas normal. Status lokalis pada telinga kanan ditemukan granulasi (+), kolesteatom (+).

DIAGNOSIS BANDING Kolesteatom Keratosis obsturan

DIAGNOSIS SEMENTARAKolesteatom externa akut aurikula dextra1. IP Dx : S : - O : Pemeriksaan radiologi

1. IP Tx : Ekstraksi granulasi dan kolesteatom aurikula dextra Kompres povidon iodine dan hidrikortisin salep 2,5 % Asam mefenamat 3 x 500 mg Ofloksasin ear drops 0,3% 3 x 4 tetes telinga kanan1. IP Mx: Keluhan dan tanda vital, efek samping obat1. IP Ex :3. Menjelaskan pada pasien diagnosis penyakit yaitu kolesteatom externa3. Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan telinga agar tidak sering terkena/kemasukan air.3. Menjelaskan pemakaian obatnyaPROGNOSIS1. Quo ad Vitam: ad bonam.1. Quo ad Sanam: dubia ad malam1. Quo ad Cosmeticam: dubia ad bonam