RIWAYAT PSIKIATRIK

Keterangan diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 23 Maret 2009, dan

status pasien.

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. T

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku bangsa : Melayu

Pendidikan : SMK kelas 1

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Pernikahan : Sudah menikah

Masuk Rumah Sakit : 18 Januari 2009

II. Keluhan Utama

Pasien: Masuk angin,

Keluarga (status): Sering gelisah, berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, membanting

barang-barang di rumah, dan memukul orang tua dan adiknya.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut penuturan pasien, pasien sudah mulai timbul gejala pada saat SMP. Pada

saat kelas 2 SMP, pasien dipukul di belakang kepalanya dengan batangan kayu oleh

temannya yang menurut pasien menaruh dendam pada dirinya. Sejak saat itu pasien sukar

untuk memusatkan perhatian dan sering termenung. Selepas lulus dari SMP pasien

melanjutkan ke SMK tapi berhenti pada waktu kelas I karena pasien merasa tidak sanggup

mengikuti pelajaran. Setelah itu pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan gaduh

gelisah sehingga sempat di bawa ke RSJ namun sempat membaik.

Setelah lulus dari SMA pasien sempat bekerja sebagai pegawai toko cat, namun tak

lama kemudian berhenti namun pasien mengaku tidak ingat alasannya. Sesudah itu pasien

tidak ingat apakah pernah bekerja lagi atau tidak. Namun pasien ingat kalau dia pernah

pergi ke Vietnam dan baru saja pulang ke Pontianak dari Vietnam sebelum masuk rumah

sakit namun menurutnya tidak ingat pekerjaan apa yang dilakukan di sana.

Pasien sudah menikah dengan Ny. N, namun pasien mengaku tidak ingat di mana

dan kapan bertemu pertama kali bertemu dengan Ny. N maupun sudah berapa lama mereka

menikah. Pasien tidak mau menjawab pertanyaan bagaimana perasaan pasien terhadap

istrinya.

Menurut penuturan keluarga, pasien sering marah-marah tanpa sebab, membanting

perabotan yang ada di rumah, sering gaduh gelisah, meminta duit dan memukul orang tua

dan adiknya. Hal ini sudah sering terjadi dan pasien pernah diperiksakan ke RSK Provinsi

Kalbar pada tahun 2007. Setelah 3 bulan datang ke Pontianak, pasien mengamuk di rumah

sehingga oleh pihak keluarga pasien di bawa ke RSK pada akhir 2008. Namun menurut

pasien, dia dibawa ke rumah sakit untuk mengobati sakitnya, yang jika ditanyakan sakit

apa pasien menjawab masuk angin. Menurut pasien juga keadaannya tidak membaik

karena dokter salah memberi obat. Menurutnya obat-obat yang biasa diberikan oleh dokter

tidak menyembuhkannya karena obatnya hanya itu-itu saja tidak pernah diganti.

IV. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah dibawa berobat ke RSJ setelah lulus SMP karena pasien sering bicara

sendiri, marah-marah dan gaduh gelisah.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ditemukan riwayat demam, kejang dan trauma kepala pada pasien ini.

Riwayat penyakit lain disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat pemakaian obat-obat terlarang maupun alkohol disangkal oleh pasien.

V. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Prenatal dan Perinatal

Pasiern lahir normal ditolong oleh bidan.

2. Masa Kanak awal (0 – 3 tahun)

Masa kanak-kanak normal.

3. Masa Kanak pertengahan (4 –11 tahun)

Masa kanak ini normal.

2

4. Masa Kanak akhir dan Masa Remaja

Tidak ada gangguan.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikan di SD dan SMP dengan baik. Lalu

dilanjutkan dengan bersekolah di SMK tetapi tidak tamat dan tidak pernah

melanjutkan lagi hingga sekarang.

b. Riwayat pekerjaan

Pasien belum punya pekerjaan, tapi pernah bekerja walaupun pasien tidak

ingat pekerjaan apa saja yang dilakukannya.

c. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah.

d. Riwayat Militer

Pasien tidak memiliki riwayat militer

e. Riwayat Agama/Kehidupan Beragama

Tidak diketahui dengan pasti.

f. Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien memang sulit untuk bergaul. Selama masa perawatan

pasien kurang bisa bergaul dengan sesama pasien.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara. Sebelumnya menururt

keluarga pasien tinggal berlima dengan orang tua, saudara dan istrinya.$.

Pasien sekolah hanya sampai kelas 1 SMK. Saat di rawat di bagian jiwa

RSCM orang tua dan istrinya terkadang datang menjenguk.

h. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak didapatkan riwayat pelanggaran hukum

6. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 7 bersaudara. Tidak terdapat riwayat gangguan

jiwa pada keluarga.

3

Pasien A, 30 tahun

7. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin berlibur ke Jakarta setelah keluar dari RSJ, namun pasien tidak tahu

ingin pergi ke tempat apa di Jakarta .

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

I. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penampilan kurang sopan, sesuai umur, kurang bersih, tampak tenang dan tidak

gelisah

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien tidak gelisah, bisa terjalin kontak mata. Cara berjalan

normal. Gerakan pasien normal.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif.

II. Mood dan afek

Mood : hipotimik

Afek : datar

Keserasian: tidak serasi

III. Bicara

Pasien berbicara bila ditanya oleh pemeriksa. Pasien menjawab lancar. Suara pelan.

Logoroe (-). Terdapat blocking.

IV. Pikiran

a. Bentuk pikir

Nonrealistik.

b. Arus pikir

Kadang inkoheren.

c. Isi pikir

Miskin ide.

4

V. Gangguan persepsi

Tidak ada halusinasi maupun ilusi.

VI. Sensorium dan kognitif

a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran :

komposmentis dan kesadaran berubah.

b. Orientasi :

- Waktu : baik, dapat membedakan siang dan malam serta hari saat pemeriksaan

- Tempat : baik, pasien dapat mengenali tempat dan kota di mana pasien berada

- Orang : baik, pasien mengenali pemeriksa saat dilakukan wawancara

c. Daya ingat

- Jangka panjang : terganggu, pasien sulit mengingat masa kecilnya

- Jangka sedang : baik, pasien mengingat pekerjaan yang pernah dia jalani.

- Jangka pendek : baik, pasien ingat nama teman pemeriksa yang baru dikenalnya

d. Konsentrasi dan perhatian

Kurang baik, pasien tidak merespon setiap kali pemeriksa memasukkan kata Bola

dalam kalimat pemeriksa.

e. Kapasitas untuk membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca apa yang disuruh oleh pemeriksa dan dapat

menuliskannya kembali.

f. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambarkan secara skematis segi tiga, segi empat dan segi

enam.

g. Pikiran abstrak

Pasien dapat membedakan antara apel dan jeruk, bila ditanya persamaan, pasien

menjawab keduanya manis dan bila ditanya perbedaannya satu warna merah dan

satu lagi warna jingga.

h. Intelegensi dan kemampuan informasi

Baik, pasien mengetahui jumlah hari dan nama hari dalam seminggu. Namun

informasi

5

VII. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai: buruk

Tilikan : baik

VIII. Taraf dapat Dipercaya

Kurang dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tidak tampak sakit

Bentuk badan : astenikus

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 75 kali permenit

Frekuensi napas : 24 kali permenit

Suhu : afebris

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Leher : tidak ditemukan kelainan

Jantung : tidak ditemukan kelainan

Paru : tidak ditemukan kelainan

Abdomen : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas : ada nulkus di punggung tangan kanan

II. Status Neurologis

Pemeriksaan neurologis dalam batas normal

GCS : Eye = 4, Motor = 5, Verbal = 6, total = 15.

Pemeriksaan saraf cranial : Tidak tampak adanya parese.

Pemeriksaan fungsi motorik : Tidak tampak adanya hipotoni, tidak ada tremor.

Reflek fisiologis : normal

6

RINGKASAN PENEMUAN BERMAKNA

Pada pasien laki-laki berumur 30 tahun ini diantar ke rumah sakit oleh keluarga

karena sering marah-marah tanpa sebab, berbicara sendiri, membanting perabotan rumah

serta memukul orang tua dan adik pasien sejak sekitar 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Hal ini sudah dialami pasien sejak pasien lulus SMP dan pernah dirawat di RSJ

sebelumnya.

Pasien mempunyai riwayat trau

ma kepala sewaktu duduk di bangku SMP. Tidak diketahui seberapa parah hal

tersebut mempengaruhi pasien. Tidak terdapat riwayat penyakit lain pada pasien maupun

kelainan kejiwaan pada keluarga.

Pasien mengalami penurunan afek dan kurang kooperatif dengan pemeriksa. Pasien

sering tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Jika dijawab sekalipun sering tidak jelas,

terhenti di tengah cerita atau hanya dijawab dengan tidak tahu. Pasien cenderung untuk

termenung dan sulit untuk mengadakan kontak psikis dengan pasien.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 21 Gangguan Skizotipal

DD F 29 Gangguan psikotik nonorganik YTT

Aksis II : kepribadian premorbid pendiam

Aksis III : ulkus di tangan kanan

Aksis IV : tidak ada

Aksis V : GAF (saat ini) 70-61

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam : dubia at malam

Hal yang memperingan :

- Ada dorongan dari pasien untuk berobat dan menjadi sembuh

7

Hal yang memperberat :

- Onset muda

- Riwayat dirawat berulang kali

- Pasien tidak terlalu terbuka dan kurang kooperatif

RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

Chlorpromazine 1x100 mg

Triheksifenidil 3x2 mg

Psikoterapi

Terapi Individu\

Terapi Keluarga

8