laporan kasus presus dimas

8/17/2019 Laporan Kasus Presus Dimas

1/9

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. N

• Jenis kelamin : Laki-Laki

• Tanggal Lahir : 4 Juni 1966

• Umur : 49 tahun

• Pekerjaan : Pegawai Swasta

• Alamat : Pul ga!ung" Jakarta timur

• Tanggal #asuk : 16 A$ril %&16

• N '# : %%4()*(

ANAMNESIS

+ilakukan allanamnesis !i kamar nmr 1" ,angsal melati atas" $a!a tanggal

%* A$ril %&16 jam &).&& /.

• 0eluhan Utama :

Pasien mengeluhkan ,a!anna terasa lemah

• 'iwaat Penakit Sekarang :

$asien !engan riwaat strke * tahun ang lalu" awal strke !irasakan a!a

kelemahan !i sisi kiri tu,uhna" sekarang keluhan strke na su!ah mem,aik"

hana tinggal kaki se,elah kiri !engan mtrik 4 ekstremitas lain !alam ,atas

nrmal" $asien ,er,at ke rs $ertamina jaa % ,ulan lalu !engan !iagnsa T/2

kasus ,aru !engan 3AT. Pa!a tanggal 16 a$ril %&16 $asien masuk ke + 'S

$ersaha,atan !engan keluhan lemah" lemah !irasakan seluruh tu,uh !isertai

keringat !ingin" !an $asien juga mengeluhkan sesak na5as" !isertai !engan

$enurunan kesa!aran" $asien susah !iajak ,erkmunikasi !an le,ih mengulang

kata !ari ang !ikatakan $emeriksa" $asien mengeluhkan sakit ke$ala se$erti

,er!enut" ti!ak a!a rasa ,er$utar" ti!ak sam$ai mengeluarkan air mata" sakit

!irasakan meneluruh" ti!ak !isertai 5t5,ia !an 5n5,ia" $asien ti!ak na5su

makan " mual !an muntah" $asien ti!ak !emam" /A/ !an /A0 ti!ak a!a

kelainan.


2/9

• 'iwaat Penakit +ahulu :

− Se,elumna $asien $ernah mengalami 'iwaat Strke * tahun ang lalu !an

!irawat !i 'umah Sakit Pertamina Jaa

− 'iwaat e$ile$si : !isangkal

− i$ertensi : !isangkal

− +# : a!a 7 +S tertinggi (6&8

− Sakit jantung : !isangkal

− Trauma : !isangkal

− 'iwaat Alergi : !isangkal

− 'iwaat $enakit in5eksi : $asien mengalami T/ $aru !an se!ang

menjalankan $eng,atan

• 'iwaat Penakit 0eluarga : !isangkal

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

0ea!aan Umum : Sakit se!ang

0esa!aran : 44#6 +elirium

ital Sign :

- Tekanan !arah : 1%&;)& mmg

- Na!i : 9% kali;menit

- Suhu : (*


3/9

Thraks :

- Jantung :

o ns$eksi : ktus kr!is ti!ak terlihat

o Pal$asi : ktus kr!is tera,a" ti!ak kuat angkat" ter!a$at $a!a sela iga >

garis mi!?la=i?ulao Perkusi : 'e!u$" ,atas jantung nrmal

o Auskultasi : Suara jantung !an regular" ti!ak ter!a$at gall$ !an ti!ak a!a

murmur

- Paru :

o ns$eksi : Simetris

o Pal$asi : @remitus taktil kanan !an kiri sama

o Perkusi : Snr

o Auskultasi : Na5as =esikuler" ti!ak ter!a$at suara na5as tam,ahan" ,aik ,eru$a

rhnki mau$un wheeing.

A,!men :

− ns$eksi : Simetris" $rtu,eran

− Auskultasi : /ising usus nrmal ter!engar !i seluruh kua!ran a,!men

− Pal$asi :

• Tera,a se5l

• Ti!ak ter!a$at as?ites

• e$ar !an lien ti!ak tera,a

• Ti!ak ter!a$at neri tekan

− Perkusi : Tim$ani !i seluruh la$ang a,!men

kstremitas:

− Ti!ak a!a e!ema

− Ti!ak ter!a$at akral ang !ingin

− Ti!ak ter!a$at siansis

Status Neurologi

2S : 44#6#NNAL SN :

• 0aku 0u!uk : -

• 0ernig : -

• /ru!inski - : -

N'US 2'ANALS :

1. N. 3l5aktrius 7N. 8 : Ti!ak a!a kelainan


4/9

%. N. 3$tikus 7N. 8:

a. Tajam Penglihatan : Ti!ak a!a kelainan

,. La$ang $an!ang 7=isual 5iel!8 : Ti!ak a!a kelainan?. arna : Ti!ak !ilakukan

!. @un!usk$i : Ti!ak !ilakukan

(. N. kulmtrius" trklearis" a,!u?en 7N. ""8a. 0e!u!ukan ,la mata saat !iam : +alam ,atas nrmal

,. erakan ,la mata : Ti!ak a!a kelainan

?. Pu$il:i. /entuk" le,ar" $er,e!aan le,ar : Pu$il ,ulat" iskr"

!iameter ( mm;( mm

ii. 'e5leks ?ahaa langsung : B;Biii. 'e5leks ?ahaa ti!ak langsung : B;B

iii.'eaksi akm!asi !an kn=ergensi : +alam ,atas nrmal

4. N. Trigeminus 7N. 8a. Sensrik : +alam ,atas nrmal

,. #trik :i. #era$atkan gigi : Ti!ak a!a kelainan

ii. /uka mulut : Ti!ak a!a kelainaniii. #enggigit : Ti!ak !ilakukan

i=. #enggerakkan rahang : Ti!ak a!a kelainan

?. 'e5leks :i. #aseter ;man!i,ular : 7-8

ii. 0rnea : 7B8

>. N. @a?ialis 7N. 8a. #trik

i. Sika$ wajah : kesan men?ng ti!ak a!a

ii. Angkat alis : ,aik;,aik iii. #engerutkan !ahi : ,aik;,aik i=. #enutu$ mata : ,aik;,aik

=. #eneringai : ,aik;,aik

=i. Plika nasla,ialis : ti!ak a!a ,agian ang le,ih men!atar ,. Sensrik khusus

i. Lakrimasi : Ti!ak !ilakukan

ii. 'e5leks sta$e!ius : Ti!ak !ilakukaniii.Penge?a$an %;( anterir li!ah : Ti!ak a!a kelainan

6. N. esti,ulkklearis 7N. 8

a. Suara ,isik : Ti!ak a!a kelainan

,. ar$u tala : Ti!ak !ilakukan?. Nistagmus : Ti!ak !ilakukan

!. Tes 0alri : Ti!ak !ilakukan

*. N. ls$haringeus" agus 7N.C" C8a. ns$eksi r$haring : u=ula simetris

,. Sensrik khusus :

- Penge?a$an 1;( ,elakang li!ah : ti!ak a!a kelainan?. Suara serak atau $arau : 7-8


5/9

!. 0esulitan menelan : 7-8

). N. A?esrius 7N.C8

a. 0ekuatan m. tra$eius : +alam ,atas nrmal ,. 0ekuatan m. sternklei!masti!eus : Ti!ak a!a kelainan

9. N. hi$glsus 7N. C8

a. Pergerakan li!ah : ,aik ,. #enjulurkan li!ah : lurus ke !e$an

#3T3'0 :a. Pal$asi : 0nsistensi tt kenal

,. Tnus : +alam ,atas nrmal

?. 0ekuatan tt : > >

> 4

SNS3'0

Pr$ise$ti5

etar : Ti!ak !ilakukan

Sika$ : /aik ; ,aik

ksterse$ti5

Neri : /aik ; ,aik

Suhu : /aik ; ,aik

'a,a : /aik ; ,aik

'@L0S @S3L3S

0rnea : B ; B

/i?e$s : B ; B

Tri?e$s : B ; B

+in!ing $erut : B ; B

Patella : - ; -

A?hilles : - ; -

'@L0S PAT3L3S

55man Trmer : - ; -

/a,insk : - ; -

2ha!!k : - ; -


6/9

@UNS S'/LA'

Tes 'm,erg : Ti!ak !ilakukan karena $asien ter,aring !i tem$at ti!ur

Jari-hi!ung : Ti!ak ,isa melakukan sesuai instruksi

Prnasi - su$inasi : Ti!ak ,isa melakukan sesuai instruksi

P#'0SAAN @UNS LUU'

A$hasia : 7B8 a5asia sensrik 7transkrtikal8AleDia : 7B8

A$raksia : 7-8

Akalkulia : 7B8

P#'0SAAN PNUNJAN

1. Heatologi1% A$ril %&16 7'S. Pertamina Jaa8

asil Unit Nilai rujukan

+arah rutin

Leuksit *.4> ri,u;mm( > - 1&

itung jenis

/as5il &.6 E & - 1

sin5il &.> E % - 4

Netr5il !1." E >& - *&

Lim5sit " E %> - 4&

#nsit 1#$% E % - )

emgl,in 11.& g;!L 1%.1& - 16.&

ematkrit ('$" E (> - 4*

+S (6& mg;!L *&-%&&

%> A$ril %&16 7'S. Persaha,atan8

asil Unit Nilai rujukan


7/9


8/9

6 $aru kiri" !engan lim5a!en$ati *" e5usi $leura kanan !na grun! glass

$a?ities $aru kiri" sugesti5 $neumnia ,ilateral ++ $neumni? t$e tumr

0ar!imegali.

&. USG Toras

e5usi $leura kanan" e5usi $leura kiri minimal" !iag5ragma kanan letak tinggi

P#'0SAAN ANJU'AN

Pemeriksaan s$utum

#' !engan kntras

Lum,al $ungsi

2ek la, !an 2+4

+AN3SS 0'JA

+iagnsis 0linis : Parese tungkai kiri e.?. Pst strke" a5asia sensrik " ?e5algia"

hi!rse5alus" T/ $aru n 3AT" e5usi $leura minimal kanan !an kiri

+iagnsis tilgi : Strke nn hemragik e.?. Trm,us" sus$ meningitis e.?. T/" sus$

tumr

+iagnsis T$is : lesi !i $arietal kanan" !i l,us tem$r-$ariet-ksi$ital kiri !an !i

tem$ral kanan.

PNATALA0SANAAN

@armaklgis :

P+ : 3AT N;;H; : 4>&;(&&;1&&&;1&&

2e5taDim 1D%gr

it 0 (D1& N=ra$i! (D> unit

3me$ral %D4& mg

All$urinl 1D(&&

e$arin %D>&&&unit


9/9

laporan kasus presus dimas

Documents