LAPORAN KASUS

RUANG

: ALFA

No. RM : 348598

BAGIAN

:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S DENGAN APENDISITIS ACUTE DI RUANG ALFA RUMAH SAKIT PANTI WILASA dr. CIPTO SEMARANG

Tanggal masuk: 26 November 2013, jam 12.50

Tanggal pengkajian: 26 November 2013, jam 14.00

I. IDENTITAS

1. Nama pasien

: Nn. S

2. Pekerjaan

: Pelajar

3. Umur

: 16 tahun

4. Jenis kelamin

: Perempuan

5. Pendidikan

: SMP

6. Alamat

: Jl. Kelapa Gading IX/214 Semarang

7. No. Telepon

: -8. Status perkawinan: Belum kawin

9. Agama

: Kristen

10. Cara masuk

: diantar keluarga

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

1. Penanggung pasien

: Keluarga

2. Nama penanggung pasien: Ny. Lantini

3. Alamat penanggung

: Jl. Kelapa Gading IX/214 Semarang

4. No. Telpon

: -

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Catatan Masuk

:

Pasien masuk ke rumah sakit pantiwilasa dr.cipto pada hari Selasa, 26 november 2013 jam 12.50 WIB dengan dibawa keluarga.2. Keluhan Utama

:

Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah kanan nyerinya bersifat menetap.3. Riwayat Keperawatan sekarang:Pasien merupakan pasien rujukan dari rumah sakit Pantiwilasa Citarum Semarang. Beberapa minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada perut bawah kanan dan mengalami mual. Saat masuk rumah sakit pasien juga merasakan nyeri perut bagian kanan dan mengalami mual serta tidak nafsu untuk makan. Terdapat nyeri pada perutnya nyeri bersifat menetap, dan ada nyeri tekan. Pasien juga demam.Sebelum dialih rawat ke ruang Alfa, pasien dirawat di Ruang Gawat Darurat pada tanggal 26 November 2013 jam 12.50 WIB dan pasien mendapatkan terapi Sanadyl 3x1 kapsul.Tanggal 26 November 2013 pukul 21.00 pasien mendapat terapi Sanadyl 3x1 kapsul, Texagram 1x1 gram, Ketopai 1x1 ampl, Cernevi 1x/hari.4. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dan instalsi kesehatan lainnya. 5. Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien saat ini. Keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, dan penyakit menular lainnya.

IV. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Manajemen KesehatanPasien mengatakan kesehatan adalah segalanya untuk itu pasien menjaga kesehatannya dengan baik. Mengkonsumsi makanan yang bergizi dan rajin berolah raga adalah aktivitas yang dilakukannya untuk menjaga tubuhnya tetap sehat.2. NutrisiSebelum sakit pasien mengatakan bahwa ia makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk dan menghabiskan semua makanan yang dimakannya. Pasien minum air putih sebanyak 5-6 gel;as perhari. Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan, minuman ataupun obat.Selama sakit pasien mengatakan pola makannya 3x sehari dan hanya menghabiskan porsi diit yang diberikan rumah sakit. Pasien mengatakan mual dan muntah serta tidak nafsu makan. Pasien minum air 5-6 gelas setiap harinya.3. EliminasiSebelum sakit, pasien biasa BAB 1x kali setiap dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning. BAK pasien 4-5x setiap harinya. Selama sakit pasien BAB biasanya sama seperti sebelum sakit dan tidak ada keluhan yang dialaminya. BAK pasien 1-2 x/hari warna kuning, bau khas urine, tidak ada darah. BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarganya.4. Aktifitas Sebelum sakit aktivitas pasien (sekolah, makan minum, berpakaian, dan eliminasi) pasien tidak terdapat gangguan dan pasien bisa melakukan segala aktivitasnya secara mandiri. Saat sakit aktiviats (sekolah, makan minum, berpakaian, dan eliminasi) pasien membutuhkan bantuan dari keluarganaya untuk memenuhi aktivitasnya.5. Kognitif dan SensoriSebelum dan selama sakit kognitif dan sensori klien tidak ada gangguan terbukti pasien mampu berkomunikasi dengan baik tanpa masalah yang dialami. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaikan perawat.P : Nyeri ditimbulkan dari peradangan apendisitisQ: Nyerinya seperti ditusuk tusuk, nyeri tekan dan nyeri lepas, nyeri bersifat menetapR : Nyeri perut di kuadran bawah kananS : Skala nyeri 5T : Nyeri ketika beraktifitas6. Istirahat dan TidurSebelum sakit pasien tidak mengalami keluhan pada tidurnya yang bisanya 7 jam setiap harinya. Ketika dirawat di rumah sakit pasien mengeluh sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga karena kurang terbiasa dengan kondisi rumah sakit dan nyeri yang timbul.7. Presepsi Diri dan Konsep DiriBody image: Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya.Identitas diri: Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini.Harga diri: Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya Peran diri: Nn. S adalah seorang pelajar yang tugasnya menuntut ilmu, selama sakit dia tidak bisa bersekolah dan dia berusaha untuk sembuh seperti semula agar tidak ketinggalan pelajarannya.Ideal diri: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.8. Hubungan SosialSebelum dan selama sakit hubungan pasien dengan keluarga, teman sebaya, dan lingkungannya baik dan tidak ada gangguan. Pasien juga juga mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang yang ada disekelilingnya. 9. SeksualitasSebelum dan selama sakit pasien tidak memiliki gangguan pada seksualitasnya.10. KepercayaanPasien beragama Kristen, dan pasien selalu melaksanakan ibadah di gereja dan aktif dalam semua kegiatan keagamaan yang ada di gereja. 11. KopingSebelum dan selama sakit ketika pasien ada masalah pasien akan bercerita kepada orang terdekatnya untuk memberikan solusi atas masalahnya.V. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Keadaan Umum: Pasien tampak gelisah, lemas, dan cemas

Nadi

: 118x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan

: 20x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh

: 38 0 C

Tekanan darah: 100/ 70 mmHg

Kulit

:

Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema. Warna kulit pucat.

Kepala

:

Bentuk kepala mesocepal, rambut berwarna hitam kecoklatan, lurus, dan bersih. Kulit kepala tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak. Mata

:

Konjungtiva tidak anemis. Sclera tidak ikteric. Pupil normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung Hidung

:

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih

Telinga

:

Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, bersih. Liang telinga bersih, sedikit serumen. Fungsi pendengaran dalam batas normal Mulut :

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi yang sudah tanggal, lidah bersih, mukosa lembab Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada :

a. Paru- paru

Inspeksi: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris.

Palpasi: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi

b. Jantung

Inspeksi: ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi: ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi: terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi: S1- S2 normal, dan tidak ada bunyi tamabahan.

Perut :Inspeksi: Perut datar, tidak ada massa.

Auskultasi: Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi: nyeri tekakan perut bagian kanan bawah, tidak teraba massa, nyeri tekan lepas

Perkusi: Timpani, psoas sign positif, rovsign (-)

Genetalia Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid.

Ekstrimitas :Ekstrimitas atas: Lengan kanan terpasang infus RL 20tpm, tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak terdapat sianosis, kapila refil