lap kasus bedah jadi

7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi

1/40

1

LAPORAN KASUS STASE BEDAH RUMKITAL

Dr. MINTOHARDJO

HERNIA SCROTALIS REPONIBLE DEXTRA

Dokter Pembimbing :

dr. Setiawan Sp.B

Oleh :

Cendri Diana (030.05.056)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2012


2/40

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas selesainya pembuatan laporan kasus

stase bedah di Rumkital Dr Mintohardjo tentang hernia scrotalis dextra reponible ini. Tak

lupa juga saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada dr.Setiawan Sp.B yang

telah berkenan untuk menjadi dokter pembimbing saya dalam pembuatan laporan kasus ini.

Dengan adanya kasus ini, pengetahuan saya tentang hernia khususnya hernia

inguinalis semakin bertambah baik secara teori maupun praktek tindakan operasi yang

dilakukan oleh dr. Setiawan Sp.B. Saya juga lebih mengerti tentang hernia inguinalis baik

dari definisi, etiologi, faktor predisposisi, gejala, pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan,

penatalaksanaan maupun komplikasinya. Dengan mengingat banyaknya kejadian hernia yang

di dalam masyarakat maka penting rasanya untuk mengetahui lebih banyak tentang penyakit

ini walapun hanya sebagai dokter umum untuk mengurangi morbiditas dan agar kita bisa

membantu menegakkan diagnosis sehingga bisa melakukan rujukan ke dokter bedah.


3/40

3

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering ditemukan dalam

praktek ahli bedah umum. Hernia inguinalis merupakan suatu keadaan di mana sebagian

usus masuk melalui sebuah defek pada dinding perut ke dalam canalis inguinalis. Canalis

inguinalis merupakan saluran yang berbentuk tabung di mana merupakan jalan turunnya

testis dari perut ke dalam scrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.

Dalam kehidupan masyarakat, anggapan tentang hernia merupakan suatu kelainan

yang biasa karena pada awal terjadinya penyakit, pasien tidak merasakan nyeri dan tidak

mengganggu aktifitas sehari-hari sehingga dalam perjalanan penyakitnya pasien

memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasipun sering menunda untuk melakukan tindakan pengobatan yang dianjurkan. Sebagian

pasien menerima tindakan operasi jika sudah terjadi keadaan incarserata ( gangguan pada

usus) atau strangulata ( gangguan vaskularisasi). Setelah terjadinya keadaan seperti ini,

pasien dan keluarga baru menyadari akan resiko dan bahayanya di mana dapat

meningkatkan morbiditas dan biaya perawatan yang lebih tinggi.


4/40

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian

belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di bagian

bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam

antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia

scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus

dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu

fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan

tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah

nya dipisahkan oleh linea alba.

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas

lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya

hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk

pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan

intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa.

intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca


5/40

5

sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding

perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.

Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ

kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut

dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum ( sisi

medial) dan spina iliaca anterior superior ( sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale,

funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus

yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis

inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulitdalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah

diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas

lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh

darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.


6/40

6

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding

abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke

dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen

rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4

cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalissuperfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen

inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap

annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.

Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati

nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior.

Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang

diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh

panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yangdiperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon

insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada

crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh

ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m.

obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh

annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia

transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas

tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan

bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus


7/40

7

pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n.

genito femoralis.

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbachs

triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.

Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri

epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior

adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis (2). Annulus

inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang

terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis

pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir

annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian

dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita

II.2. Fisiologi

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan

pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis

tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen ( retroperitoneal). Selama

pertumbuhan fetus, testis akan turun ( descensus testis) dari dinding belakang abdomen

menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut

terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.

Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan

mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.

Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum

peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.


8/40


9/40

9

b. Hernia berdasarkan terjadinya1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut sifatnya

1. Hernia reponibelBila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan

dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan

nyeri.

2. Hernia irreponibelTerjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia

sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,

karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih

besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan

irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh

perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia

akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat

perlekatan.

3. Hernia incarserata

Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia

sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke

rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara

klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan

pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut

kembung, muntah dan obstipasi.

4. Hernia strangulata

Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan

vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai

tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia

ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan

ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna

merah dan pasien menjadi gelisah.


10/40

10

d. Hernia menurut letaknya

1. ObturatoriusYakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.

Tahap pertama mulamula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam

canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.

Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap

keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.

2. EpigastrikaHernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui

defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita

sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan

kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagiananterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan

penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang

lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan

luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian

tekanan intra abdomen.


11/40

11

4. LumbalisDidaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum

yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga

terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis

(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba

benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi

cranial dipanggul dorsal.

5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasciaSpieghel.

6. Perienalismerupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul

yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah

operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara

abdominoperienal.

7. Diafragma8. Inguinalis9. Pantalon

merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu

sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga

berbentuk seperti celana.

10.Umbilikalmerupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk

melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia

umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit


12/40

12

11.Femoralismerupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu

melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah herniayang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum

inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui

fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas annulus femoralis antara lain

ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam

vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati,

posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral

m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya

fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum

cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen

iliopectineale ( ligamentum couper)

12. Hernia scrotalis

Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk

ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila

isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti

adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan

kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.

Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising

usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih


13/40

13

mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis

antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada

posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering

menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia

lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dansering partus.

II.5. Definisi Hernia inguinalis

Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke dalam

canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.

II.6. Klasifikasi Hernia inguinalis

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain

1. Hernia inguinalis lateralis/indirectHernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum

melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika

inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus

inguinalis eksternus(5).Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila

hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis.

Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadapvas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.


14/40

14

Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan

berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses

penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri.

Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di

kiri berisi sebagian colon descendens.

2. Hernia inguinalis medialis/directHernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol

langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang

dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior ( lateral) dan

tepi lateral m. rectus abdominis ( medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk

oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus

abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk

menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakanorgan intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis

medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum,

umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialisDisebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct

Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior

Bentuk lonjong Bentuk bulat

Finger test (+) massa teraba di ujung jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari

Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis

Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka Biasa karena adanya lokus minoris resistant


15/40

15

II.7. Epidemiologi

Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi

hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada

anak perempuan dibanding laki-laki sama walaupun frekuensi processus vaginalis yang tetap

terbuka lebih tinggi pada perempuan. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya usia

mungkin disebabkan meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan

berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. 75% dari seluruh hernia abdominal yang terjadi di

inguinal ( lipat paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya.

Hernia inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan lateralis dimana hernia inguinalis

lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan perbandingan 2:1 dan di antaranya

ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan dengan wanita.

II.8. Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yangdidapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering pada sisi kanan

dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi dari

processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor

penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang

cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga

faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar

tersebut.

Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus(5).Pada masa perkembangan

embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan,

testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis),

penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan

peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun

ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali

fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal

dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis yang

disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup.

Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila

canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaannormal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan(5). Jika ada processus

vaginalis yang tetap terbuka ( paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan

regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan

saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika

ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk

sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah

menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan

tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul

hernia inguinalis lateralis akuisita.


16/40

16

Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis

antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus abdominis

internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fascia

transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak

berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperancausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga

perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia(2). Pada neonatus kurang lebih 90%

processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus

vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten

menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis

paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan

bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya

hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik,hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan

relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor

sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan

sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan

annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis

inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis

dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.

Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain

- mengangkat barang yang terlalu berat

- obesitas

banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus

minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus.Bila lemak

menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen

sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.

- batuk kronik

- sering mengejan saat buang air besar

- kehamilan

- aktivitas fisik yang berlebihan

- kongenital, dll


17/40

17

II.9. Diagnosis

Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.

a. AnamnesisGejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian

besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin

dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan

satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa

tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.

Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeriabdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan

didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri

yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau

strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan

pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam

cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka

biasanya hernia muncul lagi.

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat

disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia

maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa

apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas

dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat

perlahan.

Gambaran klinis hernia

Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik

Reponible + - - - -

Irreponible - - - - -

Incarserata - + + + -

Strangulata - ++ + ++ ++


18/40

18

b. Pemeriksaan fisikSemua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia, omentum yang terbanyak

ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain

dari colon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong

hernia yang besar. Omentum teraba relatif bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus

bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hidrokel, tetapi tidak

tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam

lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Dalam keadaan

penderita berdiri, gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan

pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih

menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan

pemeriksaan raba. Bila terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan

sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan.

1. InspeksiPembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus

atau sampai dasar scrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau

tidak ada pembengkakan yang dapat kita lihat, penderita disuruh batuk atau

mengedan. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas

lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah,

maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau

pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan

dengan hernia inguinalis medialis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak

benjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.

2. PalpasiDapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa lipatan paha kiri

digunakan tangan kiri, lipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya antara

lain

Ziemans testJari ke 2 diletakkan di atas annulus internus ( terletak di atas

ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberculum pubicum ). Jari

ke 3 diletakkan di atas annulus inguinalis eksternus ( terletak diatas ligamentum

inguinale sebelah lateral tuberculum pubicum ). Jari ke 4 diletakkan di atas

fossa ovalis ( terletak di bawah ligamentum inguinale di sebelah medial dari a.


19/40

19

femoralis ). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia

akan terasa impuls atau dorongan pada ujung jari pemeriksa.

Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas. Posisi

penderita berbaring, bila ada benjolan dimasukkan terlebih dahulu ( biasanya

oleh penderita). Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. Penderita disuruh

batuk bila rangsangan pada jari ke 2 berarti hernia inguinalis lateralis, jari ke 3

berarti hernia inguinalis medialis dan jari ke 4 berarti hernia femoralis.

Thumb testTeknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang

diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut.

Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada

hubungan dengan canalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong

hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan

kantong yang ada kelanjutannya dengan canalis inguinalis.

Selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk

merasakan impuls pada tangan yang memegang benjolan itu. Annulus inguinalisinternus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan. Bila keluar

benjolan berarti hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti

hernia inguinalis lateralis.


20/40

20

Finger testGunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk

hernia sisi kiri.Pemeriksaan finger test antara lain menggunakan jari kedua atau

jari kelima lalu dimasukkan ke atas lateral dari tuberculum pubicum melalui

scrotum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus.

Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta untuk batuk

atau mengejan dan rasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila

terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa massa pada ujung jari, bila hernia

inguinalis medialis maka teraba massa pada sisi jari(5).


21/40

21

Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus

sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua

permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tapi umumnya tanda

ini sulit ditentukan(7). Jika kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada

palpasi mungkin akan teraba usus, omentum seperti karet atau ovarium. Dengan jari

telunjuk atau jari kelingking pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan

menonjolkan kulit scrotum melalui annulus inguinalis eksternus sehingga dapat

ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat

direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus inguinalis eksternus, pasien

diminta mengedan.

3. PerkusiBila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.

4. AuskultasiTerdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia

berupa omentum.Auskultasi juga bisa untuk mengetahuiderajat obstruksi usus.

c. Pemeriksaan penunjang

1. Herniografi

Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodine positif di masukkan dalam

rongga peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring

dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang

kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan

mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah

suprapubic, medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke

seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior.

Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau

hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubic.

2. Ultrasonografi

Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.

3. Tomografi komputer

Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi(8).


22/40

22

II.10. Penatalaksanaan

a. KonservatifPengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh

lagi.

1. ReposisiMerupakan suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau

mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-

hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada

hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan (bimanual).

Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap

sampai terjadi reposisi. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalisirreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya bagian hernia dikompres

dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur

trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Bila ini berhasil,

anak dipersiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika tidak berhasil, dalam

waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Reposisi ini tidak boleh dilakukan

pada hernia inguinalis strangulata kecuali pasien anak-anak.

2. Suntikan

Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sclerotik

berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia sehingga menyebabkan pintu

hernia mengalami sclerosis atau penyempitan dan isi hernia tidak akan keluar lagi

dari cavum peritonei.

3. Sabuk hernia

Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang masih kecil dan

menolak dilakukan operasi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan

menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga

harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena dapat

menimbulkan komplikasi seperti merusak kulit dan tonus otot dinding perut di

daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak, cara ini

bisa menyebabkan atrofi testis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang

mengandung pembuluh darah testis.

b. OperatifPengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada saat diagnosis ditegakkan.Pada herniainguinalis reponible dan irreponible dilakukan tindakan bedah elektif karena


23/40

23

ditakutkan terjadinya komplikasi. Bila terjadi proses strangulasi, tindakan bedah

harus segera dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.

Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis antara lain

- untuk mendapatkan keberhasilan maka faktor faktor yang menyebabkan

terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki dan defek yang ada direkonstruksi

tanpa tegangan

- saccus hernia indirect harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum dan diligasi.

Pada bayi dan anak yang memiliki anatomi inguinal normal, repair hanya

terbatas pada ligasi tinggi, memisahkan saccus dan mengecilkan cincin ke

ukuran yang seharusnya. Pada sebagian besar hernia dewasa, dasar inguinal juga

harus direkonstruksi. Cincin inguinal juga dikecilkan. Pada wanita, cincin

inguinal dapat ditutup total untuk mencegah rekurensi dari tempat yang sama.

- hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya

menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang terjadi

setelah 2 tahun atau lebih cenderung disebabkan timbulnya kelemahan yang

progresif pada fascia pasien. Rekurensi berulang setelah repair hati-hati

menunjukkan adanya defek dalam sintesis kolagen.

Indikasi diadakan operasi:

1. Hernia inguinalis yang mengalami incarserata meskipun keadaan umum jelek.2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan

lebih dari 6 kilogram.

Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan

dosis maksimum 200 cc. Jika digunakan anastesi lokal, digambarkan incisi

berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5persen

dengan epinefrin(4).

Operasi hernia ada 3 tahap

1. Herniotomy yaitu dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan jika ada perlekatan lalu direposisi.

Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

2. Hernioraphy yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannyapada conjoint tendon.

3. Hernioplasty yaitu tindakan memperkecil annulus inguinalis internus danmemperkuat dinding belakang canalis inguinalis. Hernioplasty lebih penting

dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.


24/40

24

Herniotomi dan hernioraphy menurut Bassini antara lain(5)

1. pasien tidur dalam posisi terlentang

2. dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia

3. lakukan anestesi lokal menurut Brown dengan novokain 1%

4. setelah diyakini anestesi berhasil, maka dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah di

antara 2 jari medial SIAS dan di atas tuberculum pubicum memotong kutis dan subkutis.

5. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. obliquus abdominis

eksternus dengan crura medial dan lateral yang merupakan cincin luar canalis inguinalis.

6. belah aponeurosis m. obliquus abdominis eksternus sampai annulus inguinalis ikut

terbelah.

7. cari funikulus spermatikus yang diselubungi m. cremaster dan dibebaskan. Bebaskan juga

ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoint area di sebelah

medial.

8. funikulus spermatikus dipreparasikan dan ditarik dengan kassa steril yang dilingkarkan

mengelilinginya ke arah lateral n. ilioinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke

lateral.

9. kantong hernia dicari dengan bantuan 2 buah pinset anatomis yang dijepit pada lapisan

jaringan yang meliputinya lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis

sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat ( ini berarti kita

telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong

hernia)

10. kantong hernia dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Lalu kantong hernia dibebaskan secara

melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitar yaitu m.

cremaster dan semua jaringan ikat serta pembuluh darah yang meliputinya. Ini harus

dilakukan hati-hati untuk mencegah perdarahan

11. dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah

kassa steril lalu tangan lain membebaskan lapisan jaringan di sekitarnya dengan kassa steril

juga.

12. jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang

membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga

dari medial ke lateral dapat bertemu dengan jarak terpendek.

13. setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian

dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke

proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal.


25/40

25

14. kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting

lalu dilakukan herniography menurut Bassini antara lain

- setelah fasia transversa dibelah

- Bassini I : jahit dengan benang besar dan kuat serta jarum yang ujungnya seperti paku,

tuberculum pubicum ke fascia transversa dan fascia transversa lagi lalu ke conjoint

tendon di tepi terdekat m. rectum abdominis.

- Bassini II : jahit dengan benang dan jarum biasa, ligamnetum ingunale, fascia transversa

dan conjoint tendon di antara tempat jahitan bassini I dan III

- Bassini III : seperti di atas letak di lateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat

dilanjutkan dengan IV,V,dst.

15. ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

16. pada ikatan Bassini III harus erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus

yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah di antara annulus inguinalis

internus dengan jahitan Bassini II. Lalu funikulus spermatikus, n.ilioinguinal, dan lain

lain dikembalikan ke tempatnya.

17. perdarahan diatasi dan dinding perut ditutup lapis demi lapis

18. fascia dijahit dengan sutera, subkutis dijahit dengan catgut, kutis dijahit dengan sutera

19. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Kelemahan teknik Bassini adalah adanya regangan berlebihan dari otot-otot

yang dijahit. Untuk mengatasinya maka dilakukan pendekatan operasi bebas regangan

dengan menggunakan prostesis mesh untuk memperkuat fascia transversalis yang

membentuk dasar canalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.

Pada hernia kongenital yang disebabkan processus vaginalis yang tidak

menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan

dinding belakang canalis cukup kuat. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh

teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis,

penyebab residif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis yang tidak

memadai misalnya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma

preperitoneal atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis,

penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau

kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis

mesh di bawah peritoneum di dinding perut.


26/40

26

Hernioplasty ada bermacam-macam menurut kebutuhannya:

1. Fergusonyaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari m. obliquus externus dan

internus abdominis dan m. obliquus internus dan transversus dijahitkan pada

ligamenturn inguinale dan meletakkan funikulus spermaticus di dorsal, kemudian

aponeurosis m. obliquus eksternus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi canalis

inguinalis.

2. Bassinim.obliquus internus dan m. transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum

inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal

dari aponeurosis m. obliquus eksternus sehingga canalis inguinalis kedua muskulus

tadi memperkuat dinding belakang dari canalis inguinalis, sehingga lokus minoris

resistant hilang.

3. Halstedtdilakukan untuk memperkuat atau menghilangkan lokus minonis resistant di mana

m.obliquus eksternus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. obliquus

transversus abdominis serta funikulus spermatikus diletakkan di subkutis.

Operasi pada hernia inguinalis medialis

Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong tidak perlu dieksisi tetapi cukup

dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan

atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki dilihat dulu keadaan annulus inguinalis

internus untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis lateralis atau femoralis(5).

Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan annulus inguinalis eksternus.

Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik m. obliquus abdominis

internus dan m. transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada

ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.

Penatalaksanaan yang harus dilakukan bila kita sebagai dokter umum di daerah

terpencil pada kasus hernia inguinalis antara lain

- pasang infus untuk mengatasi dehidrasi

- posisi trendelenburg di mana kepala lebih rendah dari kaki sehingga gaya gravitasi

membantu hernia untuk masuk ke rongganya kembali.


27/40

27

- buat pasien tenang berbaring untuk menurunkan tekanan intra abdomen bila perlu

diberikan sedatif seperti luminal / diazepam lalu pasang NGT (nasogastric tube) untuk

dekompresi

- pasang kateter untuk monitor masuk dan keluarnya cairan tubuh

II.11. Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia

terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini

tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia

sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa

terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti

hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam

hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan

pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi

hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal,

fistel atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia

inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan

gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi

keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.


28/40

28

Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena

rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan

kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis

atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat

pertolongan pertama.

Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata

yang menyebabkan nekrosis atau gangren

Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia

incarserata

Nekrosis/ gangren pada

hernia strangulata

Nyeri Kolik usus Menetap

Suhu badan Normal Normal / meningkat

Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali

Leukosit Normal Leukositosis

Rangsang peritoneum Tidak ada JelasSakit Sedang / berat Berat sekali / toksik

II.12.Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun

kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan

yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan

yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral.

Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimalkantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum

pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.


29/40

29

BAB. III

STATUS PEMERIKSAAN

III.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : Jl. Petojo utara II No. 26 RT. 010/003

GambirJakarta pusat

Pekerjaan : sopir

Agama : Islam

Status pernikahan : menikah

Tanggal masuk RS : 13 Februari 2012 dirawat di ruang Pulau Salawati

III.2. Anamnesis

Telah dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Februari 2012 pukul 07.15 WIB

A. Keluhan Utama

Buah zakar kanan terasa turun dan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk RS

B. Keluhan tambahan

Luka lecet di daerah buah zakar kanan, sariawan, cepat capek jika berjalan agak jauh

C. Riwayat Penyakit Sekarang ( RPS)

Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan buah zakar kanan terasa turun dan nyeri sejak

1 minggu sebelum masuk RS (SMRS).Nyeri timbul mendadak, nyeri tajam seperti

ditusuk-tusuk.Nyeri tersebut menjalar hingga pinggang dan sifatnya hilang timbul. Nyeri

agak berkurang bila pasien beristirahat dan bertambah bila bergerak dan berdiri lama.

Buah zakar kanan dirasakan terdapat benjolan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

kecil namun semakin lama semakin membesar secara perlahan. Benjolan tidak terdapat di

bagian tubuh yang lain dan bersifat hilang timbul. Pasien mengaku benjolan bertambah

besar bila berdiri lama, berjalan dan batuk serta berkurang dan terasa masuk kembali ke

atas bila dalam posisi tidur dan menggunakan celana dalam yang ketat. Pasien juga

mengeluh sering cepat capek bila berjalan dikarenakan terasa berat sehingga sangat

mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Nyeri pinggang juga dikeluhkan pasien akhir-

akhir ini. Nyeri dirasakan seperti pegal-pegal. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 bulanSMRS. Pasien juga mengeluh sering mendengar bunyi di daerah buah zakar seperti bunyi


30/40

30

perut kelaparan yang semakin lama semakin sering dan keras. Pasien merasakan badannya

kadang-kadang panas namun tidak terlalu tinggi. Keluhan batuk yang lama, mual muntah,

kesemutan atau baal pada kaki dan tangan disangkal pasien. Keluhan kaki bengkak pun

disangkal pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD)

Pasien mempunyai riwayat penyakit maag sejak 3 tahun yang lalu.Pasien juga mempunyai

alergi terhadap obat penghilang nyeri namun pasien tidak ingat nama obatnya. Riwayat

menderita gejala yang sama sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tekanan darah tinggi,

penyakit jantung, kencing manis, asma, TB, gangguan ginjal disangkal pasien. Pasien

pernah dioperasi ambien 15 tahun yang lalu. Riwayat trauma di daerah buah zakar kanan,

keganasan disangkal pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga ( RPK)

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, keganasan dan penyakit menular dalam

keluarga pasien disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan (RK)

Pasien sering mengedan saat Buang Air Besar (BAB) namun tidak setiap hari. Pasien

tidak merokok lagi sejak 2 tahun yang lalu. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol, sering

mengangkat barang barang berat disangkal pasien. Karena pekerjaannya pasien, sering

duduk yang lama di mobil dan lebih sering menggunakan kaki kanan untuk menginjak

rem. Pasien pernah diurut untuk mengurangi keluhannya namun tidak memberikan hasil

apa pun. Pasien mengkonsumsi obat obatan yang diberikan dokter bedah namun dirasakan

hanya mengurangi gejala namun sementara. Buang air kecil pasien tidak ada keluhan.

III.3.Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Status gizi : cukup

B. Tanda vital :

- suhu : 37,3 C

- nadi : 81x/menit

- napas : 20x/menit

- tekanan darah : 150/90 mmHg


31/40

31

C. Status generalis

Kepala

- bentuk kepala simetris, normocephali, rambut tidak mudah dicabut, warna hitam, distribusi

merata

- mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya pupil

langsung/tidak langsung +/+

- hidung : bentuk simetris, nyeri tekan (-), sekret (-), perdarahan (-), septum deviasi (-)

- telinga : simetris kanan dan kiri, nyeri tekan dan nyeri tarik -/-, cairan (-)

- mulut : sianosis bibir (-), higiene mulut cukup baik, sariawan di mukosa bibir atas (+)

Leher

- pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)

Thorax

- Inspeksi : bentuk thorax simetri, kiphosis(-), lordosis(-), skoliosis (-), iktus kordis tidak

tampak, gerakan napas dinding dada kiri dan kanan simetris.

- Palpasi : gerakan napas dada kiri dan kanan simetris, iktus kordis teraba di linea

midclavikularis ICS 5 kiri, vocal fremitus kanan dan kiri simetris

- Perkusi : sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi paru : suara napas vesikuler +/+, ronki (-), wheezing(-)

jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : bentuk abdomen datar, gerak dinding perut pada pernapasan simetris

abdominothorakal

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen

- Palpasi : supel, defance muscular (-), massa (-), nyeri tekan dan lepas (-)

Inguinal

- Inspeksi : tampak benjolan mulai dari inguinal kanan ke scrotum kanan, warna kulit sama

dengan warna di sekitarnya, tampak adanya lecet di daerah scrotum kanan.

benjolan di scrotum kiri (-). Inguinal kiri tidak ada kelainan.

- Auskultasi : bising usus (+) pada benjolan scrotum kanan, bising usus scrotum kiri (-)

- Perkusi : tidak dilakukan

- Palpasi : teraba benjolan di scrotum kanan, berbentuk lonjong, ukuran 10x5cm, panas (-),

konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-). Finger test (+) teraba benjolan pada

ujung jari pemeriksa.. Inguinal kiri tidak ditemukan kelainan.


32/40

32

Urogenital

- Ginjal : ballotement (-)

- Orifisium uretra eksternum (OUE) : penyempitan (-), tanda radang (-)

Ekstremitas atas dan bawah- Inspeksi : simetris kanan dan kiri, gerak involunter (-), bengkak (-), luka (-)

- Palpasi : nyeri(-), edema(-), tremor (-), akral hangat (+)

D. Status Lokalis ( regio inguinal dextra)

- Inspeksi : tampak benjolan mulai dari inguinal kanan hingga ke scrotum kanan, warna kulit

sama dengan kulit di sekitarnya, tampak adanya luka lecet di sekitar scrotum

kanan

- Auskultasi : bising usus (+) pada benjolan

- Palpasi : teraba benjolan mulai dari inguinal kanan hingga ke scrotum kanan, berbentuk

lonjong, ukuran 10x5cm, panas (-), konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-),

benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien

berbaring, Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa.

- Perkusi : tidak dilakukan

III.4. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan darah :

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

Leukosit 7.300 / uL 5.000-10.000/uL

Eritrosit 5,11 juta / mm3 4,5 - 5,5 juta / mm3

Hemoglobin 15 g/dl 14-18 g/dl

Hematokrit 43% 43 -51%

SGOT 25 u/L < 35 u/L

SGPT 28 u/L < 41 u/LUreum 18 mg/dl 17 - 43 mg/dl


33/40

33

Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah yang dilakukan pasien, dapat disimpulkan bahwatidak didapatkan adanya kelainan dalam darah.

- Pemeriksaan roentgen thorax PA

Didapatkan hasilnya antara lain jantung tidak membesar, corakan bronkovaskular

normal, tidak tampak bercak kesuraman, sinus costofrenikus & diafragma baik, costae

dan tulang-tulang intake. Kesan pemeriksaan roentgen tuan A yaitu jantung dan paru

normal

- Pemeriksaan EKG

III.5. Diagnosis kerja

Diagnosis kerja pada pasien ini menurut dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan peme-

riksaan penunjang yang telah dilakukan adalah hernia scrotalis dextra reponible.

III.6. Diagnosis banding

Diagnosis banding pada pasien ini adalah hidrokel dan tumor testis kanan.

III.7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien ini antara lain tindakan operatif

herniotomi, hernioplasty yang disertai pemasangan prolene mesh. Teknik operasinya

antara lain

- pasien dalam posisi supine di atas meja operasi dalam spinal anestesi

- desinfeksi daerah sekitar lipat paha dan skrotum kanan dengan povidon iodin 10%

- tutup dengan duk steril

- insisi kulit 2 jari (5-6 cm) medial dari SIAS sejajar ligamentum inguinale menuju

tuberculum pubicum

- insisi kutis, subkutis, fascia camperi, scarpa diperdalam sampai aponeurosis m.

obliquus abdominis eksternus

- perdarahan dirawat dengan baik

- buka aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dengan scalpel diperpanjang ke

kraniolateral sampai lateral annulus internus dan ke medial sampai annulus eksternus

- bebaskan funikulus spermatikus kemudian di teugel (kait)

buka m.cremaster

Kreatinin 0,9 mg/dl 0,9 - 1,3 mg/dl

GDS 96 mg% < 200 mg%

Bleeding time 2 menit

Clotting time 10 menit


34/40

34

- cari kantong hernia di medial m.cremaster dengan 2 buah pinset anatomis yang dijepit

pada lapisan jaringan yang meliputinya lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan

lapis demi lapis

- isi kantong hernia didorong secara perlahan ke dalam rongga peritoneum sampai masuk

semua

- kantong hernia dibebaskan secara melingkar dengan arah melintang pada sumbunya dari

jaringan sekitar yang meliputinya.

- dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan kassa steril lalu

tangan lain membebaskan lapisan jaringan di sekitarnya dengan kassa steril juga.

- jari yang memegang kantong digeserkan mengikuti arah jari yang membebaskan kantong

dari luar.

- setelah berhasil, dinding kantong dipegang dengan beberapa klem, lalu dinding kantong

dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai

ditemukan lapisan lemak preperitoneal.

- kantong dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting

- dengan menggunakan prolene no.2, jahit dari distal ke proksimal conjoint tendon ke

periosteum tuberculum pubicum lalu conjoint tendon ke ligamentum inguinale, jahit lagi

sampai 1 jari bisa masuk.

- tutup di atas trigonum Hesselbach dengan mesh inert untuk memperkuat trigonum

- funikulus spermatikus, n.ilioinguinal dan lain-lainnya dikembalikan ke tempatnya

- perdarahan dirawat dan dinding perut ditutup lapis demi lapis fascia dengan chromic

catgut, lemak dengan plain catgut, kulit dengan silk

- luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril


35/40

35

III.8. Follow up

Telah dilakukan follow up pada pasien dari setelah operasi sampai pasien dinyatakan

dapat pulang ke rumah, dengan rincian sebagai berikut

Tanggal 14 Februari 2012 (pasca operasi bedah)

- periksa tanda-tanda vital, kesadaran

- infus dihabiskan setelah habis aff

- obat suntik diberikan 1 hari saja ( pagi dan siang), dilanjutkan obat oral

- makan bubur setiap hari

- besok mobilisasi

- bila panas (>38C), lapor dokter jaga

- kamis rencana pulang


36/40

36

Tanggal 15 Februari 2012

S sesak (+), mual muntah (-), nyeri daerah operasi (+), flatus (-), sariawan (+)

O TD : 150/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR: 88x/menit

abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU 1x/menit lemah, luka operasi di daerah in-

guinal kanan tertutup perban, pus(-), cairan (-), darah (-)

A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari pertama

P bed rest, oksigen 1L/menit, ciproxacin 2x500mg, asam mefenamat 3x500mg,

neurodex 3x1 tab, kloramfenikol salep 3x1, captopril 2x6,25 mg, dulcolax sup Ix1

konsul dokter spesialis jantung


S flatus (-), BAK normal, sariawan (+)

O TD : 120/80 mmHg

abdomen : supel, nyeri tekan di daerah operasi (+), BU (+) melemah

A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari kedua

P periksa laboratorium elektrolit, dulcolax sup 1xII, mobilisasi


S flatus (+)

O nyeri tekan di tempat operasi berkurang, BU (+) normal

A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari ketiga

P cepranoxil 3x500 mg, asam mefenamat 3x500mg, diazepam 1x5mg, OMZ, polysikam

3x1 tab, pasien boleh pulang.

III. 9. Prognosis

Setelah dilakukan tindakan operatif, pasien di folow up selama beberapa hari

dan tidak ditemukan adanya kelainan baik subjektif maupun objektif. Pasien dapat flatus

dan hanya merasakan nyeri di sekitar tempat operasi, tidak ditemukan adanya pus atau

tanda tanda infeksi ( radang) di daerah sekitar tempat operasi. Selain itu, mengingat

bahwa pasien menderita hernia scrotalis yang masih reponible dan tanpa disertai

komplikasi seperti incarserata ataupun strangulata serta ditangani oleh dokter ahli bedah

dengan tepat, maka prognosis pasien ini bisa dikatakan baik ( bonam).


37/40

37

BAB IV

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis hernia scrotalis reponible dextra didapatkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, auskultasi serta finger test serta

pemeriksaan penunjang yang diperlukan maupun tindakan operasi.

Berdasarkan autoanamnesis dari Tn.A diketahui bahwa pasien mengeluh buah zakar

kanan terasa turun dan nyeri. nyeri mendadak, semakin hari semakin berat seperti tertusuk.

Nyeri tidak terus menerus, agak berkurang bila beristirahat dan bertambah bila bergerak.

Juga terdapat adanya benjolan di buah zakar kanan sejak 10 tahun yang lalu di mana

semakin lama semakin besar, hilang timbul di mana timbul bila berdiri lama, berjalan dan

batuk serta terasa masuk kembali ke atas bila dalam posisi berbaring dan menggunakan

celana dalam ketat. Ini menandakan bahwa hernia pasien bersifat reponible di mana dapat

dimasukkan kembali ke rongga peritoneum.

Pasien juga sering mendengar bunyi di sekitar buah zakar kanan, ini mungkin

menandakan bahwa isi hernia adalah usus. Keluhan batuk lama disangkal pasien namun

pasien sering mengedan saat buang air besar di mana ini akan meningkatkan tekanan intra

abdomen dan menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia. Mual, muntah dan

perut kembung disangkal pasien sehingga kita bisa menyingkirkan kemungkinan incarserata

( hernia yang disertai gangguan pasase) pada pasien ini.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga mendukung diagnosis hernia

scrotalis dextra di mana pada daerah inguinal kanan ditemukan benjolan dari inguinal kanan

ke scrotum, berbentuk lonjong di mana ini menandakan hernia inguinalis lateralis. Benjolan

juga kenyal, mobile dan finger test teraba benjolan di ujung jari pemeriksa. Warna kulit

sama dengan warna kulit di sekitarnya ( menyingkirkan adanya radang), bising usus positif.

Dari pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, EKG dan roentgen thorax tidak

ditemukan adanya kelainan sehingga diagnosis hernia scrotalis dextra reponible bisa

ditegakkan dan dapat dilakukan penangan pada pasien ini yaitu tindakan operasi herniotomi

dan hernioplasty yang disertai pemasangan mesh inert. Dikarenakan pasien menderita

hernia scrotalis dextra reponible yang tidak disertai komplikasi dan penangan yang tepat

dan baik maka prognosis pasien ini baik sehingga bisa segera pulang dari rumah sakit.


38/40

38

BAB V

KESIMPULAN

Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran

inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan

sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral

terhadap pembuluh darah epigastrika yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia

inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut

sebuah hernia inguinal langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam

diagnosis:

1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentukberdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.

2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering

menderita hernia langsung.

Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi

sehingga canalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan

ligamentum rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum

dapat memasuki canalis inguinalis melalui cincin inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan

pada hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni incarserata dan

strangulata(2).

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan

dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang

mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun,

ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang

besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis (1).

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis, atau

suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih

menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam

daerahinguinalis manapun ataubagian atas scrotum (1).


39/40


40/40

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston (1994),Buku Ajar Bedah, bagian 2, 228- 230, EGC, Jakarta.

2. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706-

710, EGC, Jakarta.

3. Cameron, J. L, (1997), Terapi Bedah Mutakhir, edisi IV, 709- 713, Binarupa Aksara,

Jakarta.

4. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern

Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.

5. Kuijjer, P. J, prof. Dr, (1991), Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah, cetakan IV, 62- 66,

EGC, Jakarta.

6. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, (1980), Pemeriksaan Fisik

Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.

7. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern

Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.

8. Cuscheri, A, M. D, Ch. M, F. R. C. S, and Giles, G. R, M. D, F. R. C. S, and Moosa,

(1998), Essentials Surgical Practise, 2nd ed.1, 263, Departement of Surgery, St. James

University Hospital, London.

lap kasus bedah jadi

Documents