kasus keloloaan kdm pku jadi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

DI RUANG MULTAZAM RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi syaratStase Kebutuhan Dasar Manusia

Disusun Oleh :

1. Nurul Istiqomah J230145047

2. Khoiri Fury H J230145062

3. Rian Adhitya P J230145077

4. Desy Sulistyowati J230145095

5. Nika Enik S J230145097

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

A. PENGERTIAN

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam

kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. (Iqbal, 2008)

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang

disebabkan oleh stimulus tertentu. (Potter&Perry, 2005)

Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial atau

gambaran adanya kerusakan. (NANDA, 2005)

Dari berbagai teori diatas dapat disimpulkan bahwa nyeri merupakan

perasaan tidak nyaman yang disebabkan oleh stimulus tertentu atau karena injury.

B. KLASIFIKASI NYERI

Menurut Alimul (2006), klasifikasi nyeri menurut bentuknya :

a. Nyeri akut, nyeri yang berlangsung tidak melebihi enam bulan, serangan

mendadak dari sebab yang sudah diketahui dan daerah nyeri biasanya sudah

diketahui, nyeri akut ditandai dengan ketegangan otot, cemas yang keduanya

akan meningkatkan persepsi nyeri.

b. Nyeri kronis, nyeri yang berlangsung enam bulan atau lebih, sumber nyeri

tidak diketahui dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Sifat nyeri hilang dan

timbul pada periode tertentu nyeri menetap.

C. FISIOLOGI

Menurut Tamsuri (2007), nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan

perilaku. Nyeri memiliki 3 komponen penting yaitu resepsi, persepsi dan reaksi.

1

1. Resepsi

Resepsi merupakan proses perjalanan nyeri. Semua kerusakan seluler, yang

disebabkan oleh stimulus termal, mekaniuk, kimiawi atau stimulus listrik

menyebabkan pelepasan substansi (seperti histamine, bradikin dan kalium) akan

bergabung dengan lokasi reseptor dinosiseptor (reseptor yang berespon terhadap

stimulus yang membahayakan) untuk memulai transmisi neural yang akan

menghasilkan nyeri. Kemudian impuls saraf yang dihasilkan oleh stimulus

nyeri, menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen. Dua tipe serabut saraf

perifer mengonduksi stimulus nyeri: serabut A-delta.

2. Persepsi

Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu

menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yangkompleks.

Stimulus nyeri ditransmisikan naik ke medulla spinalis kemudian ke thalamus

dan ke otak tengah. Dari thalamus, serabut mentransmisikan pesan nyeri ke

berbagai areal otak, termasuk kortekssensori dan korteks asosiasi (di kedua lobus

parietalis), lobus frontalisdan system limbic. Ada sel-sel di dalam system limbic

yang diyakini mengontrol emosi khususnya ansietas. Dengan demikian,

systemlimbic berperan aktif dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri.

Setelah transmisi saraf berakhir di dalam pusat otak yang lebih tinggi,maka

individu akan mempersepsikan sensasi nyeri.

3. Reaksi

Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisiologis dan peilaku yang terjadi

setelah mempersepsikan nyeri.

2

D. PATHWAY

(Aru W Sudoyo, dkk. 2009)

3

Trauma jaringan, infeksi

Suhu ekstrim, tekanan mekanis,

deformasi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri(histamine, bradikini, prostaglandin)

Dihantarkan ; Serabut A delta dan C

TalamusHipotalamus

Otak(korteks somatosensorik)

Persepsi Nyeri

Nyeri

Area Grisea Periakueduktus

Sistem aktivasi retikular

Merangsang Nosiseptor

E. ETIOLOGI

Ada beberapa penyebab timbulnya nyeri, yaitu sebagai berikut :

1. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik

2. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsiorgan atau

jaringan tubuh

3. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan

organic, neurosistraumatic, skizofrenia

4. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

(Iqbal, W. 2008)

F. PENGUKURAN ITENSITAS NYERI

Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri

dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbedaoleh dua

orang yang berbeda (Tamsuri, 2007).

1. Face Pain Rating ScaleMenurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri

untuk anak usia prasekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan

Face Pain Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang

tersenyum untuk “tidak ada nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri

berat”.

4

2. Skala intensitas nyeri numeric

G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Menurut Alimul (2006), ada beberapa tindakan dasar keperawatan untuk

mengatasi rasa nyeri, yaitu sebagai berikut :

1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya ketidakpercayaan,

kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan dan kebosanan

2. Non farmakologi (mandiri)

a. Sentuhan terapeutik

5

Teori ini mengatakan bahwa individu yang sehat mempunyai keseimbangan

energi antara tubuh dengan lingku;ngan luar. Orang sakit berarti ada

ketidakseimbangan energi, dengan memberikan sentuhan pada klien,

diharapkan ada transfer energi dari perawat ke klien.

b. Akupresur

Pemberian penekanan pada pusat-pusat nyeri.

c. Guided imagery

Meminta klien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan,

tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi

dari klien. Apabila klien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan.

Tindakan ini dilakukan pada saat klien merasa nyaman dan tidak sedang

nyeri akut.

d. Distraksi

Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai

sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio

(mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan),

distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur).

e. Anticipatory guidance

Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.

Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan, perawat

memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang pembedahan, dengan

begitu klien sudah punya gambaran dan akan lebih siap menghadapi nyeri.

f. Hipnotis

Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.

g. Biofeedback

Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi

tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter

terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot

dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis.

6

H. PENGKAJIAN

1. Kaji karakteristik nyeri (PQRST)

P (provoked) : hal yang mencetuskan / memperberat nyeri

Q (quality) : kualitas nyeri, misalnya : seperti ditusuk benda

tajam/tumpul, terbakar.

R (region) : daerah/bagian tubuh yang mengalami nyeri /

penjalararan nyeri.

S (severity) : intensitas atau beratnya nyeri.

T (time) : waktu

2. Kaji riwayat nyeri

a. Lokasi, untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien

menunjukkan area nyerinya

b. Intensitas nyeri

c. Kualitas nyeri, terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau

ditusuk-tusuk.

d. Pola, pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interval

nyeri

e. Faktor presipitasi, factor pencetus timbulnya nyeri.

f. Gejala yang menyertai, meliputi mual, muntah, pusing dan diare

g. Pengaruh pada aktivitas sehari-hari.

h. Sumber koping, setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam

menghadapi nyeri

i. Respon afektif, respon klien bergantung pada situasi, derajat, dan durasi

nyeri, intepretasi tentang nyeri, dan faktor

3. Kaji tanda-tanda vital tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu tubuh.

4. Kaji respon perilaku dan fisiologis

a. Respon non verbal: ekspresi wajah, misal menutup mata rapat-rapat atau

membuka mata lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah.

7

b. Respon perilaku: menendang-nendang, membalik-balikkan tubuh di atas

kasur, dll.

c. Respon fisiologis: nyeri akut misalnya peningkatan tekanan darah, nadi, dan

pernafasan, diaphoresis, dilatasi pupil akibat terstimulasinya system saraf

simpatis.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik, biologis, dan psikologi)

2. Cemas b.d perubahan status kesehatan.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri.

J. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tujuan : nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan

Kriteria hasil :

- Skala nyeri berkurang

- Pasian tampak rileks

- Tanda-tanda vital normal

Intervensi :

a. Jelaskan pada klien dan keluarga penyebab nyeri yang terjadi.

R/ Klien dan keluarga dapat lebih kooperatif terhadap tindakan keperawatan

yang dilakukan.

b. Minta pada klien untuk mengukur skala nyeri klien antara 0-10.

R/ Skala nyeri digunakan untuk memudahkan menilai tingkatan nyeri klien.

c. Observasi TTV dan tanda-tanda nyeri.

R/ Perubahan tingkatan nyeri klien dapat dilihat dari tanda-tanda vital

d. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi pada klien.

R/ Tekhnik distraksi dan relaksasi adalah tekhnik untuk mengalihkan

perhatian dan merilekskan klien sehingga mekanisme koping klien terhadap

nyeri meningkat.

8

e. Kolaborasi pemberian obat-obatan analgesik.

R/ Analgesik dapat mengontrol pusat rangsang nyeri, sehingga nyeri dapat

berkurang atau terkontrol

2. Cemas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan : cemas pasien hilang atau berkurang

Kriteri Hasil :

- Pasien mengerti tentang proses penyakit yang dialami

- Pasien mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas

Intervensi :

a. Bina hubungan. saling percaya.

R/ Mempermudah melakukan intervensi.

b. Libatkan keluarga dalam proses tindakan.

R/ dengan melibatksn keluarga dapat mengurangi kecemasan.

c. Jelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan.

R/ dengan mengetahui prosedur tindakan maka dapat mengurangi

kecemasan.

d. Anjurkan pasien mengungkapkan kecemasannya.

R/ mengetahui sebab dan tingkat kecemasan yang dialami pasien.

e. Berikan motivasi pada pasien.

R/ motivasi akan mengurangi kecemasan.

3. Gangguan mobilitas fisik b.d tidak nyaman, nyeri

Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan

ekstremitas.

Kriteria Hasil :

- aktifitas fisik meningkat

- ROM normal

- Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak

9

- Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu

Intervensi :

a. Kaji faktor prnyebab (trauma, prosedur pembedahan, penyakit.

b. R/ mengetahui sebab pasien mengalami kerusakan mobilitas sehingga dapat

diketahui cara penanganan yang sesuai.

c. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal.

d. R/ immobilitas yang lama dan gangguan fungsi neurosensorik dapat

menyebebkan kontraktur permanen.

e. Lakukan latihan ROM yang sesuai untuk pasien (pasif, aktif, aktif asistif,

aktif resistif)

f. R/ ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. ROM pasif meningkatkan

mobilitas sendi dan sirkulasi

g. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi.

h. R/ untuk mencegah terjadinya dikubitus.

i. Lakukan mobilitas yang progresif.

j. R/ latihan fisik meningkatkan kemandirian seseorang.

10

1. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. L

Tempat/ tgl lahir : Solo/ 4 November 1963

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : -

St. perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SD

No.CM : -

Tgl masuk : 11 September 2014

Jam : 07.00

Pengkajian : 11 September 2014

Jam pengkajian : 09.00

2. Status Keehatan Saat Ini

1. Keluhan utama: Nyeri perut

2. Alasan Kunjungan:

11

“ Klien mengatakan mengalami nyeri perut hebat, klien mengatakan yang

pertama kali dirasakan saat datang ke rumah sakit adalah nyeri pada perut

sebelah kiri rasanya seperti tertusuk-tusuk ”

3. Faktor Pencetus

“Klien mengatakan setelah kelelahan yaitu memotong pohon bambu timbul

nyeri pada perut bagian kiri”

4. Lama Keluhan

“ Klien mengatakan 4 hari yang lalu yaitu pada tanggal 7 September 2014

mengalami sakit perut yang hebat, klien mengira hanya sakit maag biasa

sehingga hanya membeli obat promag di apotek, namun nyeri perut tidak

berkurang” .

5. Timbul Keluhan

“Klien mengatakan timbul keluhan nyeri yang dirasakan secara bertahap

mulai dari hari Minggu tanggal 7 September 2014 klien nyeri sedang dan

sampai hari rabu 10 September 2014 nyeri bertambah semakin berat”

6. Faktor yang memperberat

“Klien mengatakan nyeri semakin bertambah berat saat menarik nafas,duduk

dan berjalan”

7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit berkurang

Keluarga klien memutuskan membawa klien berobat di Klinik Mojosongo

sekitar jam 09.00 WIB pada hari Senin tanggal 8 September 2014 untuk

mendapatkan perawatan dari dokter. Setelah dari klinik klien mendapatkan

obat, klien lupa nama obat yang diberikan. Nyeri masih tidak berkurang dan

semakin tambah berat akhirnya hari Rabu tanggal 10 September 2014 jam

21.00 klien dibawa keluarga masuk RS. PKU. Muhammadiyah Surakarta,

klien meminta dirawat jalan dulu dan diberi obat untuk mengurangi nyeri

perut. Setelah sampai dirumah, obat diminum tetapi sakit tidak berkurang,.

Kemudian kamis pagi jam 07.00 klien kembali nyeri dan tidak dapat

12

menahan rasa nyeri tersebut, keluarga memutuskan membawa ke IGD RS

PKU Muhammadiyah Surakarta.

Di IGD RS PKU Muhammadiyah surakarta klien mendapatkan tindakan

pemeriksaan fisik perut dan TTV dengan TD: 160/104 mmHg ,N:71x/m,

RR: 24x/m,S: 36,9 oC.

Terapi obat Injeksi Ranitidin 50 mg dan injeksi Ketorolac 50 mg.

Terapi oxigen nasal canul 3 ml.

Klien terpasang IV line dengan infus RL 20 tpm pada tangan kiri.

Dipindah ke bangsal multazam pada jam 09.00 WIB. Klien terlihat lemah,

merintih kesakitan, keadaan umum sedang.

TTV di bangsal Multazam dengan TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR:

24 X/menit S: 380C

8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

a. Pemeriksaan laboratorium

b. Foto thorax

c. EKG

d. USG abdomen

(Hasil baru jadi pada tanggal 11 September 2014) jam 12.00 saat sudah di

bangsal Multazam.

I. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Anak-anak: “klien mengatakan pada saat kanak-kanak klien tidak pernah

mengalami penyakit serupa ataupun penyakit serius lainnya”

b. Kecelakaan: ‘ klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

semasa kecil hingga sekarang”

c. Pernah dirawat: “klien mengatakan ini adalah pertama kalinya dirawat

dirumah sakit”

d. Operasi:” klien mengatakan tidak pernah dioperasi”

13

2. Alergi: “ klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik makanan,

obat-obatan maupun lingkungan”

3. Imunisasi: “ klien mengatakan sudah lupa pernah diimunisasi atau belum”

4. Kebiasaan: “ klien mempnyai kebiasaan setiap pagi dan sore minum teh dan

kopi sehari satu kali serta merokok dalam sehari bisa habis satu sampai dua

bungkus”

5. Obat-obatan: “klien mengatakan mengkonsumsi promaag saat perut terasa

sakit dan sebelum dibawa ke rumah sakit”.

II. Riwayat Keluarga

1. Genogram

14

Keterangan:

Laki-laki :

Perempuan :

Garis keturunan :

Garis serumah :

Meninggal :

Pasien :

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

“klien mengatakan tidak ada keluraga yang mengalami penyakit keturunan

seperti Asma, DM, Hipertensi, TBC serta tidak ada yang memiliki penyakit

serupa”

III. Basic promoting Physiologi of health

1. Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit:

“ Klien mengatakan setiap hari bekerja memotong bambu bersama anaknya,

klien tidak pernah melakukan olah raga rutin karena menurut klien

pekerjaan sudah termasuk olah raga. Untuk aktivitas sehari-hari klien tidak

menggunakan alat bantu seperti walker, kruk, kursi roda, ataupun tongkat ”

Saat sakit:

“ Klien mengatakan tidak boleh bekerja oleh keluarganya dan diminta untuk

istirahat. Untuk aktivitas sehari-hari klien tidak menggunakan alat bantu

seperti walker, kruk, kursi roda, ataupun tongkat. Untuk mobilisasi klien

15

dibantu oleh keluarga dan perawat dalam hal makan, minum, BAB, BAK,

dan mandi ”.

2. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit:

“ Klien mengatakan tidur ± 7-8 jam dalam sehari dank lien tidak pernah

tidur siang karena sibuk bekerja.

Saat sakit:

“ Klien mengatakan kesulitan dalam tidur, dalam sehari klien hanya tidur ±

2-3 jam dan sering terbangun karena menahan nyeri perut yang dirasakan,

lingkungan yang terlalu ramai, dan pengalaman pertama di rumah sakit.

Klien lebih nyaman dengan posisi miring sambil membungkung untuk

menahan neyrinya sambil memegangi perut yang sakit”.

3. Kenyamanana dan Nyeri

Ds : “klien mengatakan nyeri skala 9”

P: bekerja terlalu berat yaitu sebagai pemotong bambu

Q: tertusuk-tusuk jarum

R: pada perut khususnya bagian perut kiri.

S: skala 9 dengan skala numeric

T: hilang timbul

Do : klien tampak memegang perutnya sambil merintih dan

mengeluarkan air mata karena kesakitan. Posisi klien miring dan

membungkuk Klien tampak gelisah.

4. Nutrisi

Sebelum sakit:

“Klien mengatakan makan 2-3 kali perhari dengan porsi 1 piring menu nasi,

lauk pauk, dan sayur. Makanan kesukaan klien adalah makanan pedas, klien

tidak mempunyai makanan pantangan dan alergi terhadap makanan. BB =

16

63 kg, TB= 165 cm. klien tidak pernah operasi pada perut”. IMT: 23,16,

tergolong gizi baik atau normal.

Selama sakit:

“ Klien mengatakan makan dari rumah sakit habis ½ porsi dengan diet bubur

nasi “

5. Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit:

frekuensi minum air putih, kopi dan teh setiap hari sekitar ± 8-10 gelas/ hari.

Selama sakit:

frekuensi minum klien saat dirumah sakit sedikit berkurang dari biasanya di

rumah, di rumah sakit klien hanya minum 5-6 gelas/ hari.

Turgor kulit bagus kembali 1 detik, terpasang infus RL pada

tangan kiri pasien dengan dosis 20 tpm.

6. Oksigenasi

Sebelum sakit:

“ Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas, tidak mengalami batuk

dan nyeri dada”.

Selama sakit:

“ Klien mengatakan saat sakit juga tidak mengalami sesak nafas, batuk,

nyeri dada dan terpasang nasal canul oksigen 3L”

7. Eliminasi Bowel

Sebelum sakit:

“ Klien mengatakan BAB satu kali sehari saat pagi hari, konsistensi lembek,

warna kuning tidak ada darah dan tidak menggunakan obat pencahar”

Selama sakit:

“ Klien mengatakan belum bisa BAB dan tidak menggunakan pencahar”

8. Eliminasi Bladder

Sebelum sakit:

17

“ Klien mengatakan saat dirumah BAK ± 3-4 kali per hari, warna kuning

jernih, bau khas”

Selama sakit:

“ Klien mengatakan saat dirumah sakit BAK ± 2-3 kali per hari, warna

kuning jernih dan tidak ada darah, bau khas, klien tidak

terpasang kateter. Untuk ADL bladder pasien menggunakan

bantuan keluarga.

9. Sensori, Persepsi dan Kognitif

Penglihatan : klien dapat melihat dengan jelas dan klien dapat mengatakan

jumlah jari yang ditunjukan perawat dengan benar.

Pendengaran : klien dapat mendengar dengan jelas suara gesekan kertas

yang dilakukan oleh perawat.

Penciuman : klien dapat membedakan bau seperti minyak kayu putih,

balsam, dan kopi.

Sensasi taktil : klien dapat mengatakan dan menunjukkan jari mana yang

disentuh dengan tisu

Pengecapan : klien dapat membedakan rasa asin, manis, pahit.

IV. PengkajianFisik

Keadaan umum : Sedang

Tanda – tanda vital : TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24

X/menit S:380C

1. Kepala

Bentuk mesoshepal, rambut bersih beruban , tidak rontok.

2. Mata

a. Ukuran pupil : 3mm

b. Reaksi cahaya : Miosis

c. Bentuk : Simetris

d. Konjungtiva : Anemis (warna pucat)

18

e. Sklera : Tidak ikterik

f. Fungsi penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan, tidak

menggunakan alat bantu

g. Tanda-tanda radang : Tidak ada

h. Operasi :Klien mengatakan belum pernah

mengalami tindakan operasi.

3. Hidung

Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada reaksi alergi

Terpasang nasal kanul O2 3 Lpm.

4. Mulut

a. Bersih, tidak ada luka, ada karies gigi, lidah berwarna merah muda, tidak

sariawan, mukosa lembab.

b. Tidak ada kesulitan bicara dan kesulitan menelan

5. Dada

Paru-Paru:

a. RR : 22 x/mnt

I : Tidak ada luka, dada kanan kiri simetris, tidak ada retraksi dan

penggunaan otot bantu nafas.

P : Vremitus vocal sama kanan dan kiri

P : Resonan pada titik anterior dan posterior paru

A : suara vesikuler posterior dan anterior paru

Jantung:

I : Ictus Cordis terlihat

P : mengalami pergeseran antara ictus cordis V dan VI, titik denyut

tidak tepat pada intercostal ke V

P : Batas atas : IC 2

Batas bawah : diantara IC V dan IC VI

Batas kanan : linea midsternalis dextra

19

Batas kiri : sedikit bergeser dari midclavikularis

sinistra

Terjadi pembesaran jantung

A : BJ 1: Lup

BJ II: dup

BJ III: tidak terdengar

BJ jantung tambahan tidak terdengar

6. Sirkulasi

- Capilery refill kembali 1 detik

- Tidak ada sianosis

- Tidak ada clubbing finger

7. Keadaan ekstremitas :

Ektremitas kanan atas: Tidak terdapat edema, tidak ada kontraktur sendi,

tetapi pada ekstrimitas kanan atas terpasang IV line RL 20 tpm dan stesolid

drop.

Ektremitas kiri atas : tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara

bebas.

Ekstremitas kanan bawah: tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara

bebas.

Ekstremitas kanan bawah : tidak ada kontraktur sendi, dapat bergerak secara

bebas.

8. Abdomen

I : Tidak ada jaringan parut , Umbilikus tidak mengalami hernia, simetris

ka//ki

A : peristaltik dalam 17 kali per menit

P : hypertympani pada kuadran kiri atas dan kiri bawah

P : Kuadran kanan atas : tidak teraba hepar (hepatomegali), tidak ada nyeri

tekan.

20

Kuadran kiri atas : terdapat nyei tekan pada daerah gaster dam

limpa.

Kuadran kanan bawah : Tidak terdapat nyeri tekan.

Kuadran kiri bawah : Terdapat nyeri tekan.

9. Neurosis

a. Tingkat kesadaran Composmentis, GCS: E4M6V5

b. Pasien tidak memiliki riwayat Kejang, Parkinson.

10. Musculoskeletal

a. Klien ROM aktif, tidak ada nyeri pada musculoskeletal

b. Tidak terdapat edema pada ektrimitas.

c. Kekuatan otot

5 5

5 5

Keterangan:

0= tidak ada gerakan

1= kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak

2= otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan

3= gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa melawan

tahanan pemeriksa

4= gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan

gaya berat

5= gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa.

11. Kulit

Warna : Coklat

Intregitas kulit : baik

Terapi

Tanggal 11 September 2014

a. Infus RL 20 tpm

b. Novalgin 1ampul (500mg)/ 8 jam

21

c. Stesolid 1 ampul (10mg) drip infus/ hari

d. ceftriaxone 2 gram / hari

e. omeprazol 40 mg / 12 jam

f. oksigen 3Lpm


a. Infus RL 20 tpm

b. Novalgin 1ampul (500mg)/ 8 jam

c. Stesolid 1 ampul drip infus (10mg)/ hari

d. ceftriaxone 2 gram / hari

e. omeprazol 40 mg / 12 jam

f. oksigen 3Lpm


a. Infus RL 20 tpm

b. Novalgin 1ampul (500mg)

c. Stesolid 1 ampul (10mg) drip infus jika perlu

d. ceftriaxone 2 gram

e. omeprazol 40 mg

f. oksigen 3Lpm

V. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

a. Darah rutin ( 11 september 2014)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal KeteranganLekositEritrositHemoglobinHematokritTrombositNetrofilLimfositMonositMCV

15,804,1413,037,725575,917,66,591,0

10^3/ulJt/ulg/dl%

10^3/ul%%%Fl

4,0-12,04,5-5,9

14,0-18,040-52

100-40050-7025-402-8

79,0-99,0

TinggiRendahRendahRendah

TinggiRendah

22

MCHMCHCGolongan DarahRhesusGolongan darahRhesusKimia KlinikSGOTSGPTUreumKreatininGlukosa sewaktu

31,034,5

O+

2019

64,01,80122,9

Pgg/dl

u/Lu/L

mg/dlmg/dlmg/dl

27,0-31,033,0-37,0

< 35< 41

10-500,9-1,370-115

TinggiTinggiTinggi

b. Hasil pemeriksaan radiologi tanggal 11 September 2014

- Pemeriksaan Torak, Hasil : Apex tenang, Corakan pulmo normal. Cor

membesar; curiga ada LVH da nada aorta prominens. Lain-lain baik.

Kesan: cardiomegaly (hypertensi), pulmo normal

1. USG Abdomen

Hepar : tidak membesar. Echo struktur homogen. Tak tampat

massa pelebaran sistem bilier atau ascites.

Vesica fellea : Dinding reguler. Tak tampak batu atau massa.

Pankreas : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.

Para Aorta : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.

Lien : Echo struktur normal. Tak tampak batu/massa.

Ginjal : Echo struktur kedua ginjal baik. Tak tampak pelebaran

SPC batu/massa.

Bladder : Terisi cukup, dinding reguler, tak tampak batu atau

massa.

Ms. Burney : Appendiks non visualized

Prostat : Tidak membesar, Echo struktur homogen.

Distribusi udara dalam usus meningkat

Kesan meteorismus.

23

12. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Pasien selalu menanyakan tentang penyebab nyeri di perutnya terkait

kondisinya saat ini, pasien mengatakan takut tindakan medis dan merepotkan

keluarga.

13. Aspek spiritual dan dukungan social :

Klien mengatakan selama sehat ibadah sholat 5 waktu terjaga dengan baik

tetapi setelah sakit pola ibadah klien terganggu karena semua kebutuhan

ADL dengan bantuan.

14. Dukungan keluarga terhadap klien :

Klien mendukung proses kesembuhan klien, terlihat dari keluarga yang

menunggu dan menjaga klien selama sakit.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS:“pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu mengalami nyeri perut”

P: bekerja terlalu berat yaitu sebagai pemotong bambu

Q: tertusuk-tusuk jarumR: pada perut khususnya bagian perut sebelah

kiri. S: 9 dengan skala numericT: hilang timbul

“pasien mengatakan dalam sehari klien hanya tidur ± 2-3 jam, klien mengatakan sering terbangun menahan nyeri perut yang dirasakan serta lingkungan yang terlalu ramai dan pengalaman pertama di rumah sakit”

DO:

Agen injury fisik (peningkatan distribusi udara dalam usus)

Nyeri akut

24

-klien tampak memegangi perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata karena kesakitan

-klien terlihat tidur miring sambil membungkung memegangi perutnya.

- klien tampak gelisah .- Vital Sign:

TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24 X/menit S: 380C

- Hasil USG abdomen: Distribusi udara dalam

usus meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan peningkatan distribusi udara dalam usus dengan ditandai

dengan klien tampak memegangi perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata

karena kesakitan, klien terlihat tidur miring sambil membungkung memegangi perutnya,

klien tampak gelisah. Vital Sign: TD: 130/90 mmHg N: 103 X/menit RR: 24 X/menit

S: 380C.

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN & KH INTERVENSI

1 Nyeri akut b.d agen

injury fisik

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam nyeri

berkurang dengan

Kriteria Hasil:

Tidak menunjukkan

respon non verbal

dan verbal adanya

nyeri.

Melaporkan gejala

1.Observasi reaksi non verbal dan

ketidaknyamanan

R/merupakan indikator atau

derajat nyeri yang tidak langsung

yang dialami

2. Observasi nyeri klien

(P,Q,R,S,T)

R/ untuk mengetahui tingkat nyeri

klien sebagai penentu terapi yang

akan dilakukan

25

terkontrol: skala

turun 5, klien

tenang.

Mengenali faktor

yang menyebabkan

nyeri (posisi tidur,

aktivitas yang

menambah nyeri

seperti toileting)

Menunjukkan

penggunaan

keterampilan

relaksasi sesuai

indikasi

3. Ukur vital sign (tekanan darah,

nadi, pernafasan dan suhu)

R/ Monitor TD, suhu, nadi, RR,

mencatat fluktuasi tekanan darah,

identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

4. Ajarkan penggunaan teknik nor

farmakologis seperti nafas dalam

dan relaksasi progresif

R/ meningkatkan rasa kontrol dan

dapat meningkatkan kemampuan

koping dalam management nyeri

yang mungkin menetap untuk

periode lebih lama

5.Anjurkan kepada klien untuk

meningkatkan istirahat

R/tirah baring dipertahankan

selama fase akut, untuk

menurunkan kebutuhan metabolik

, menghemat energi untuk

penyembuhan.

6.Bantu klien mengidentifikasi

posisi yang dapat mengurangi

nyeri yang dirasakan dan

memberikan posisi yang nyaman

untuk mengurangi nyeri.

R/ Memberikan posisi yang

nyaman untuk istirahat

7.Kontrol lingkungan yang dapat

26

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, dan

kebisingan

R/ menurunkan stress dan

rangsangan yang berlebihan dan

meningkatkan kwalitas istirahat

8.Berikan pendidikan kesehatan

kepada klien dan keluarga tentang

penggunaan obat yang diberikan.

R/ Menurunkan kecemasan klien

dan menambah pengetahuan klien

tentang pengobatan yang diberikan

dirumah sakit.

9.Lanjutkan advis dokter

(kolaborasi) pemberian analgetik.

R/ mempertahankan kadar

analgesik darah adekuat,

mencegah fluktuasi dalam

penghilangan nyeri sehubungan

dengan tegangan otot atau

spasme.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Tangga

ljam Implementasi Respon Ttd.

Kamis,

11-09-

09.00 Observasi keadaan nyeri

secara menyeluruh

S: pasien mengatakan nyeri pada perut

kiri

O: klien tampak lemah dan

27

2014 memegangi perut yang sakit.

09.30 Mengukur vital sign S: pasien mengatakan bersedia untuk

diperiksa

O: TD: 130/70 mmHgN:90x/mRR: 22x/mS: 37,6oC

10.00 Mengobservasi nyeri klien S: klien mengatakan nyeri pada perut kiriP: nyeri saat bergerakQ: seperti ditusuk-tusuk jarumR: pada perut khusunya bagian perut sebelah kiri S: 9 dengn skala numericT: hilang timbulO: klien tampak memegangi perutnya

sambil merintih dan mengeluarkan air

mata karena kesakitan

11.00 Membantu klien

mengidentifikasi posisi

yang dapat mengurangi

nyeri yang dirasakan

S: klien mengatakan apabila nyeri

timbul klien lebih nyaman dengan

posisi tidur miring

O: klien tampak terlihat tidur miring

sambil membungkuk dan memegangi

perutnya

13.00 Mengedukasi tentang obat

injeksi dan Memberikan

injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)

S: klien mengatakan mengerti tentang

efek samping obat dan nyeri saat obat

disuntikkan

O: obat masuk melalui IV

-Novalgin (500mg)

13.30 Reassesment nyeri setelah

diberikan analgesik.

S : klien mengatakan nyeri. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 8 T: hilang timbul

28

13.45 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian kiri.

P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke atasS : 8T : hilang timbul

O :- pasien tampak memegangi

perutnya sambil merintih dan mengeluarkan air mata.

- TD : 130/70 mmHg, N : 90 x/m, RR : 22 x/m, S : 37,6 ºC

A : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :

- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)

- Kolaborasi pemberian analgesic sesuai advis dokter (Novalgin 500 mg).

14.00 Operan jaga

14.30 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan bersedia untuk

diperiksa

O: keadaan umum lemah

TD: 120/80 mmHg

N: 86x/m

RR:22x/m

S: 37,7oC

15.00 Mengakaji nyeri klien dan

mengobservasi reaksi non

verbal

S: klien mengatakan nyeri sedikit

berkurang

P: saat menarik nafas nyeri semakin

bertambah dan apabila digunakan

29

untuk bergerak


R: pada perut kiri

S: skala 8

T: hilang timbul

O: klien tampak memegangi perut

sambil merintih kesakitan

19.00 Menganjurkan kepada

klien untuk meningkatkan

istirahat dan tidur

S: klien mengatakan tidak bisa tidur

O: klien tampak kesakitan

19.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan nyeri belum berkurang pada perut bagian kiri.


O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/m,

RR : 22 x/m, S : 37,7 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :



20.00 Operan jaga



injeksi :

-Novalgin 1ampul



disuntikkan


30

(500mg) -Novalgin (500mg)




22.00 Mengontrol lingkungan

yang dapat mempengaruhi

nyeri

S: pasien mengatakan lingkungan

terlalu ramai

O: pasien tampak gelisah tidak bisa

tidur

Jum’at,

12-09-

2014



injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)



disuntikkan


-Novalgin (500mg)




06.00 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan semalam tidak

bisa tidur, nyeri masih terasa berat

O: keadaan umum klien tampak lemah

TD: 120/80 mmHg

N: 88x/m

RR: 22x/m

S: 37,8oC

06.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeri dan belum bisa tidur.

P : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke

31

atasS : 8T : hilang timbul

O :- Keadaan umum pasien lemah.- Klien tampak gelisah tidak bisa

tidur.- TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/m,


- Ajarkan nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 -6)


07.00 Operan jaga

08.00 Mengoservasi keadaan

umum klien reaksi non

verbal dan

ketidaknyamanan

S: klien mengatakan masih merasa

nyeri

O: keadaan umum pasien tampak

lemah,dan merintih kesakitan

10.00 Mengoservasi nyeri S: klien mengatakan nyeri masih terasa P: nyeri bertambah saat bergerakQ: seperti ditusuk-tusuk jarumR: perut bagian kiriS: skala 7T: hilang timbul

11.00 Mengukur vital sign S: klien mengatakan nyeri masih

terasa dan sedikit berkurang.

O: TD : 110/60 mmHg

N: 103X/m

RR: 24X/m

S: 37,60C

32



injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)



disuntikkan


-Novalgin (500mg)




13.45 Evaluasi perkembangan

Operan jaga

S : klien mengatakan merasa nyeri berkurang.


O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 110/60 mmHg, N : 103

x/m, RR : 24 x/m, S : 37,6 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :



14.00 Operan jaga

14.30 mengobservasi reaksi

nonverbal dan

ketidaknyamanan

S: klien mengatakan nyeri masih

terasa

O: klien tamapak memegangi perut

33

dan tidur miring

15.00 Mengukur vital sign S: klien mengatakan bersedia untuk

diperiksa

O: TD: 110/70 mmHg

N: 104x/m

RR: 24x/m

S: 37,50C

16.00 Mengajarkan teknik

relaksasi progresif

S : klien mengatakn bersedia diajari

relaksasi progresif

O : klien tampak mengikuti bimbingan

dari perawat.


diajarkan relaksasi

progresif

S : klien mengatakan masih merasa nyeri sedikit berkurang. P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 6 T: hilang timbul


dan operan jaga

S : klien mengatakan masih merasa nyeri.


O :- Keadaan umum pasien lemah.- TD : 110/70 mmHg, N : 104

x/m, RR : 24 x/m, S : 37,5 ºCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :

- Observasi nafas dalam dan relaksasi progresif. (jika skala nyeri dengan kriteria sedang 4 - 6)

34


Sabtu,

13-09-

2014

07.00 Operan jaga



verbal dan

ketidaknyamanan


nyeri hilang timbul dan belum hilang.


lemah,dan menahan nyeri

11.00 Mengukur vital sign S : klien mengatakan belum bisa tidur

siang

O : TD: 130/80 mmHg

N: 94x/m

RR: 22x/m

S: 36,80C



injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)



disuntikkan


-Novalgin (500mg)


diberikan analgesik dan

menganjurkan untuk

istirahat tidur.

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri belum berkurang dan tidak bisa

tidur karena suasana ramai.

P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 6 T: hilang timbulO : klien tampak cemas

13.45 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeriP : nyeri saat bergerakQ : seperti tertusuk-tusuk jarumR : pada perut khususnya bagian perut sebelah kiri dan menjalar ke

35

atasS : 6T : hilang timbul

O :- Keadaan umum pasien lemah.- Pasien tampak menahan nyeri.- TD : 130/80 mmHg, N : 94 x/m,




14.00 Operan jaga



verbal dan

ketidaknyamanan


nyeri hilang timbul dan belum hilang.


lemah,dan menahan nyeri

15.30 Mengajarkan teknik nafas

dalam.

S : klien mengatakan bersedia

diajarkan nafas dalam.

O : klien tampak mengikuti bimbingan

dari perawat.

16.00 Mengobservasi nyeri dan

mengukur vital sign.

S : klien mengatakan masih merasa

nyeri.

P: saat bergerak Q: tertusuk-tusuk jarum R: pada perut S: skala 5 T: hilang timbulO : TD: 120/80 mmHg

N: 84x/m

36

RR: 21x/m

S: 36,60C

19.30 Evaluasi perkembangan S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang.


O :- Pasien tampak cemas.- Pasien tampak menahan nyeri.- TD : 120/70 mmHg, N : 84 x/m,




20.00 Operan jaga



injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)



disuntikkan


-Novalgin (500mg)




37

22.00 Memotivasi pasien untuk

tidur

S: klien mengatakan belum bisa tidur

nyenyak.

O: klien tampak memejamkan mata

tapi masih belum bisa tidur.

Minggu,

14-09-

2014



injeksi :

-Novalgin 1ampul

(500mg)



disuntikkan


-Novalgin (500mg)



S : klien mengatakan nyeri.

P: saat bergerak


R: pada perut

S: skala 5

T: hilang timbul

06.00 Mengukur Vital sign S: klien mengatakan semalam tidak

bisa tidur, nyeri masih terasa.

O: keadaan umum klien tampak lemah

TD: 120/80 mmHg

N: 82x/m

RR: 21x/m

S: 36,2oC


dan operan jaga

S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang dan belum bisa tidur.


38

O :- Pasien tampak memejamkan

mata tapi masih belum bisa tidur.

- Pasien tampak lemah.TD: 120/80 mmHg, N: 82x/m, RR: 21x/m, S: 36,2oC

A : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :



EVALUASI

Hari/ Tanggal

jam Evaluasi Hasil Ttd.

Minggu,

14-09-

2014

07.00 S : klien mengatakan merasa nyeri sedikit berkurang dan belum bisa tidur.


O :- Pasien tampak memejamkan mata tapi masih belum bisa

tidur.- Pasien tampak lemah.

TD: 120/80 mmHg, N: 82x/m, RR: 21x/m, S: 36,2oCA : masalah nyeri belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi :


39


DAFTAR PUSTAKA

Alimul A. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika. Surabaya

Diagnosa Nanda NIC&NOC.

Aru W Sudoyo, Bambang Setyohadi, Idtus Alwi, Marcellus, Simadibrata, Siti Setiati.

2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : EGC

Iqbal, W. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC

Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Alih Bahasa Budi Santosa. Prima

Medika

Potter and Perry. 2005. Fundamental of Nursing. St. Louis Mosby

Tramsuri, Anas. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

40

kasus keloloaan kdm pku jadi

Documents