laporan jadi fix
DESCRIPTION
docTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan pelayanan di bidang kesehatan menyebabkan usia harapan hidup
semakin meningkat dan sebagai konsekuensinya masalah kesehatan berupa penyakit
stroke, kardiovaskuler dan penyakit degeneratif lainnya (Fauziah dkk, 2012). Stroke
merupakan penyebab utama terjadinya gangguan fungsi atau dissability. Stroke adalah
penyakit yang merupakan penyebab kematian tersering ke tiga di negara Amerika.
Stroke infark merupakan penyebab stroke yang tersering, dari seluruh kaus stroke,
sekitar 80% disebabkan oleh infark.
Prevalensi stroke di Indonesia mencapai angka 8,3/1000 penduduk pada
kelompok umur 55-64 tahun, stroke menjadi penyebab lematian tertinggi baik di
perkotaan maupun di pedesaan.
Berbagai fakta diatas menujukan, stroke masih merupakan masalah utama di
bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah
krusial ini diperlukan strategi penangulangan stroke yang mencakup aspek preventif,
terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah
menjadi keharusan, terlebih bila melihatangka penderita stroke yang terus meningkat
dari tahun ke tahun di indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan
akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis
menyusun makalah mengenai stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu
pemicu kematian tertinggi di Indonesia.
B. TUJUAN
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada stroke diharapkan mahasiswa
mampu:
a. Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai stroke infark.
b. Mengetahui rencana asuhan keperawatan dan implementasi yang diberikan.
c. Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada pasien stroke.
C. MANFAAT
1. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien stroke
infark.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat di gunakan sebagai literatur dalam meningkatkan ilmu pengetahuan dan
dapat memberi informasi kepada para pembaca untuk menambah wawasan dan
pengetahuan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24
jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan
yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak.
Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis.
Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta)
(Suzanne, 2002)
B. ETIOLOGI
Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)
1 Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti
disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
a. Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral.
c. Arteritis: radang pada arteri
2 Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan
yang dapat menimbulkan emboli:
a. Penyakit jantung reumatik
b. Infark miokardium
c. Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
d. Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
C. FAKTOR RESIKO TERJADINYA STROKE
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008):
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit
arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas
irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes Melitus
7. Merokok
D. KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008)
1. Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio
karotis atau intrakranial)
2. Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru
aneurismaventrikel, gagal jantung kongestif/ penhyakit vaskular
3. Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista
4. Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.
E. TANDA DAN GEJALA
Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996), yaitu:
1. Lobus Frontal
a. Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat,
peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu
menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b. Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot
bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c. Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional,
kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap
stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan
keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2. Lobus Parietal
a. Dominan :
1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong
sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap
sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin),
hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi
bagian tubuh).
2) Defisit bahasa/komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola
bicara yang dapat dipahami), Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan
kata yang diucapkan), Afasia global (tidak mampu berkomunikasi
pada setiap tingkat), Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata
yang dituliskan), Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan
ide-ide dalam tulisan).
b. Non Dominan
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan
menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
1) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap
ekstremitas yang mengalami paralise)
2) Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
3) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak
dengan tepat)
4) Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan
melalui indra)
5) Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
6) Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
7) Disorientasi kanan kiri
8) Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman
penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.
9) Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin,
2008)
b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju
endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu
radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium
(135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005)
c. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif (Prince,dkk,2005)
d. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa
stroke (Prince,dkk ,2005).
e. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula
arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar
(Prince, dkk ,2005).
f. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):
mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005)
g. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus
potensial (Prince, dkk ,2005).
h. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008).
i. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008).
G. PENATALAKSANAAN
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten
b. Kontrol tekanan darah
c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif
a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau
embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
2) Osmoterapi antara lain :
a. Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-
30 menit, 4-6 kali/hari.
b. Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
3) Posisi kepala head up (15-30⁰)
4) Menghindari mengejan pada BAB
5) Hindari batuk
6) Meminimalkan lingkungan yang panas
H. KOMPLIKASI
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008)
1. Dalam hal imobilisasi:
a. Infeksi pernafasan (Pneumoni)
b. Nyeri tekan pada dekubitus
c. Konstipasi
2. Dalam hal paralisis:
a. Nyeri pada punggung
b. Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak:
a. Epilepsy
b. sakit kepala
c. Hipoksia serebral
d. Herniasi otak
e. Kontraktur
I. ANALISA DATA
No. Data (Subjektif-Objektif) Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS :
DO:
1. Terdapat sekret di mulut
2. RR: 26x/m
3. Ronchi pada paru kanan
Stroke infark
Penurunan
kesadaran
Hiperproduksi
sekret
Obstruksi jalan
nafas
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2. DS:
DO:
1. Sianosis
2. CRT>2 detik
3. P: 107x/m
4. GCS : sopor
Stroke infark
Kerusakan sel
otak
Gangguan
autoregulasi
Aliran darah ke
otak menurun
Oksigen menurun
Perfusi jaringan
tidak efektif
Perfusi jaringan
tidak efektif
3. DS:
DO:
1. Gerakan ekstremitas tidak
teratur
Stroke infark
Kerusakan sel
otak
Penurunan
kesadaran
Gelisah
Resiko injury
Resiko injury
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas : peningkatan
produksi sputum
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d gangguan aliran arteri dan vena
3. Resiko injury b.d psikologik
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. DX. Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b.d obstruksi
jalan nafas :
peningkatan
produksi sputum
NOC:
Respiratory Status :
Airway Patency
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, jalan
nafas kembali efektif.
Dengan kriteria hasil :
1. Mendemonstra
sikan suara
nafas yang
bersih
NIC :
1. Memastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
2. Posisikan untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Auskultasi suara nafas
4. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Berikan terapi O2
2. Menunjukkan
jalan nafas
yang paten
3. Saturasi O2
dalam batas
normal
2. Perfusi jaringan
cerebral tidak
efektif b.d
gangguan aliran
arteri dan vena
NOC :
Neurologis status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral teratasi.
Dengan kriteria hasil :
1. Komunikasi
jelas
2. Menunjukkan
orientasi dan
konsentrasi
3. Pupil seimbang
dan reaktif
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil
3. Monitor tonus otot
4. Monitor tekanan intracranial
5. Tinggikan kepala 0-45º
3. Resiko injury b.d
psikologik
NOC :
Risk control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
klien tidak mengalami
injury. Dengan kriteria
hasil :
1. Klien terbebas
dari cedera
NIC :
1. Sediakan lingkungan yang
aman untuk klien
2. Menghindarkan lingkungan
berbahaya
3. Memasang side rail tempat
tidur
4. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
2. Tidak gelisah
3. Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W
DENGAN STROKE INFARK DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Usia : 65 Tahun
Agama : Islam
No Medrek : 5009
Tgl Masuk RS : 21 Maret 2015
Tgl Pengkajian : 28 Maret 2015
Alamat : Desa Jambak Indramayu
Diagnosa : Stroke Infark
2. Primary Survey
Airway : Tidak ada secret di hidung, tidak ada secret di mulut, tidak ada polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung, terpasang NGT, tidak ada deviasi
trachea.
Breathing : Ekspansi dada simetris kanan dan kiri, RR : 26x/menit, pola napas
kusmaul, tidak ada krepitasi, suara paru kiri vesikuler, suara paru kanan
ronchi, perkusi di lapang paru kiri vesikuler, perkusio di paru kanan
pekak.
Circulation : Sianosis, akral dingin, CRT : 3 detik, TD : 140/70 mmHg,
HR : 107x/menit, turgor kulit elastis.
3. Keluhan Utama
Sesak Nafas
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 28-03-2015 pukul 07.00 WIB pasien
terlihat sesak nafas.
5. Pemeriksaan Penunjang
No
.
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Intepretasi
1. 21-03-
2015
1. HB
2. HCT
3. Leukosit
4. Trombosit
5. GDS
Mikroskopis tinja
1. Darah
2. Warna
3. Lendir
4. Konsistensi
Mikroskopis
tinja
1. Eristrosis
2. Lekosit
7,9
27
20,1
225
102
+
Coklat
13-16
40-48
3,5-10
150-400
60-140
2. 22-03-
2015
1. HB
2. HCT
3. Leukosit
4. Trombosit
5. GDS
Mikroskopis tinja
1. Darah
2. Warna
3. Lendir
4. Konsistensi
Mikroskopis tinja
10,5
35
20,1
173
–
+
Coklat
+
Lembek
13-16
40-48
3,5-10
150-400
60-140
1. Eristrosis
2. Lekosit
5-8
4-6
0-1
0-5
Therapy Obat
No. Tanggal Nama obat Dosis Rute Indikasi
1. 28-03-2015 1. Faramadol 3x500 mg
2. Kalnex 3x500 mg IV
3. Citicolin 3x500 mg IV
4. Manitol 4x100 cc IV
5. Episan 3x1
6. Diazepam ½ ampul IV
7. Cefotaxim 2x1 IV
8. Sanmol ½ sendok Oral
9. Mucosra 2x1
10. Ranitidine 2x1 IV
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kondisi Umum :
Tampak gelisah, gerakan ektremitas tidak teratur.
b. Kesadaran : E:2 V:2 M:3 (Sopor)
c. TTV :
TD :140/70 mmHg S : 36,70 C
HR : 107x/menit RR : 26x/menit
SPO2 : 99%
d. Head To Toe
Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada hematom, tidak ada lesi, kebersihan
rambut baik.
Wajah : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema.
Mata : bentuk mata simetris kanan dan kiri, tidak ada edema palpebra,
konjungtiva anemis, sclera anikterik, reflek pupil terhadaop cahaya
baik, pergerakan bola mata baik, ukuran pupil 3 mm/3 mm.
Hidung : bentuk simetris, terpasang O2 via nasal kanul 4liter/menit, dengan
SPO2 100%.
Mulut : bentuk bibir simetris dan utuh, warna bibir sianosis, mukosa bibir
kering, lidak bersih, gigi sedikit kotor.
Leher : bentuk simetris, tidakk ada pembesaran tiroid.
Dada : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada krepitasi,
retraksi dada kanan kiri simetris.
Jantung : bunyi jantung S1S2, perkusi pekak di ICS 3-5 sinistra
Paru : suara nafas sinistra vesikuler, suara nafas kanan ronchi, perkusi di
lapang paru sinistra resonan, di lapang paru kanan hiporesonan.
Abdomen : bentuk simetris, tidak ada distensi abdomen, bising usus 8x/m, blas
kosong, dullness di kuadran 1,3,4, timpani di kuadran 2.
Ekstremitas : kekuatan otot
Genital : terpasang kateter, urine 300cc berwarna kuning jernih.
B. ANALISA DATA
No. Data (Subjektif-Objektif) Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS :
DO:
4. Terdapat sekret di mulut
Stroke infark
Penurunan
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
4 2
4 2
5. RR: 26x/m
6. Ronchi pada paru kanan
kesadaran
Hiperproduksi
sekret
Obstruksi jalan
nafas
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2. DS:
DO:
5. Sianosis
6. CRT>2 detik
7. P: 107x/m
8. GCS : sopor
Stroke infark
Kerusakan sel
otak
Gangguan
autoregulasi
Aliran darah ke
otak menurun
Oksigen menurun
Perfusi jaringan
tidak efektif
Perfusi jaringan
tidak efektif
3. DS:
DO:
2. Gerakan ekstremitas tidak
teratur
Stroke infark
Kerusakan sel
otak
Penurunan
kesadaran
Gelisah
Resiko injury
Resiko injury
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas : peningkatan produksi
sputum
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d gangguan aliran arteri dan vena
3. Resiko injury b.d psikologik
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. DX. Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
b.d obstruksi
NOC:
Respiratory Status :
Airway Patency
NIC :
7. Memastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
jalan nafas :
peningkatan
produksi sputum
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, jalan
nafas kembali efektif.
Dengan kriteria hasil :
4. Mendemonstra
sikan suara
nafas yang
bersih
5. Menunjukkan
jalan nafas
yang paten
6. Saturasi O2
dalam batas
normal
8. Posisikan untuk
memaksimalkan ventilasi
9. Auskultasi suara nafas
10. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
11. Monitor respirasi dan
status O2
12. Berikan terapi O2
2. Perfusi jaringan
cerebral tidak
efektif b.d
gangguan aliran
arteri dan vena
NOC :
Neurologis status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral teratasi.
Dengan kriteria hasil :
4. Komunikasi
jelas
5. Menunjukkan
orientasi dan
konsentrasi
6. Pupil seimbang
dan reaktif
NIC :
6. Monitor TTV
7. Monitor ukuran pupil
8. Monitor tonus otot
9. Monitor tekanan
intracranial
10. Tinggikan kepala 0-
45º
3. Resiko injury b.d
psikologik
NOC : NIC :
5. Sediakan lingkungan
Risk control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
klien tidak mengalami
injury. Dengan kriteria
hasil :
4. Klien terbebas
dari cedera
5. Tidak gelisah
6. Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan
yang aman untuk
klien
6. Menghindarkan
lingkungan berbahaya
7. Memasang side rail
tempat tidur
8. Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
E. IMPLEMENTASI
No. Tanggal/
Jam
DX. Kep. Implementasi Evaluasi Paraf
1. 28-03-2015
07.00
09.00
I 1.Mengauskultasi
suara nafas
R: ronchi pada paru
kanan
2.suction
R: sekret berkurang
3.Mengobervasi vital
S:
O: masih
terdapat
sedikit sekret
dimulut
Suara paru
kanan ronchi
10.00
11.00
12.00
sign
TD: 140/70 mmHg
HR: 108x/menit
RR: 5x/menit
R: vital sign belom
stabil
4.Mengobservasi
saturasi oksigen
R: 98%
5.Mengobservasi
vital sign
TD: 140/80 mmHg
HR: 107x/menit
RR: 50x/menit
R: vital sign belum
stabil
TD: 47/73
mmhg
HR: 107x/m
RR: 22x/m
S: 36,7oc
kusmaul
A: jalan nafas
tidak efektif
P: intervensi
dilanjutkan
.observasi
vital sign
2.observasi
sat O2
3.Suction
4.monitor
terapi O2
2. 07.00
08.00
10.00
12.00
II 1.Mengobservasi
tingkat kesadaran E2
V2 M3 (somnolen).
R: kesadaran
somnolen
2.Memposisikan
pasien semifowler
R:
3.Mengobservasi
vital sign
TD: 140/70 mmHg
HR: 108x/menit
RR: 51x/menit
R: vital sign masih
belum stabil
4.Mengobservasi
vital sign
S:
O: kesadaran
somnolen
E2V2M3
Vital sign
Td:
140/80mmhg
Hr: 107 x/m
RR: 50x/m
-posisikan
pasien semi
fowler
-sat O2 100%
O2 nasal 4
lpm
A: gangguan
perfusi
14.00
TD: 140/70 mmHg
HR: 107x/menit
RR: 50x/menit
R: vital sign masih
belum stabil
5.Mengobservasi
saturasi oksigen
R: sat O2 98%
cerebral
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi
vital sign
2.observasi
status
hemodinamik
3.observasi
tingkat
kesadaran
4.posisikan
semifowler
3. 07.00
07.00
08.10
11.00
14.00
1.Mengobervasi
tingkat kesadaran E2
V2 M3(somnolen).
R: somnolen
2.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70 mmHg
HR:107x/menit
RR:51x/menit
R: vital sign masih
belum stabil
3.Memasang side rail
tempat tidur
R:
4.Membatasi
pengunjung
R: mengurangi
aktifitas
5.Mengobservasi
vital sign
S:
O: -kesadaran
somnolen
E2V2M3
Td: 140/80
mmhg
HR: 108x/m
RR: 50x/m
-terpasang
side rail
tempat tidur
-batasi
pengunjung
A: resiko
injury
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi
tingkat
kesadaran
2.observasi
TD:140/80 mmHg
HR:108x/menit
RR:50x/menit
R: vital sign masih
belum stabil
vital sign
3.memasang
side rail bed
4.batasi
pengunjung
F. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx Tanggal/Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 I 29-03-205
07.00
08.00
08.30
11.00
12.00
13.00
1.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70 mmHg
HR:102x/menit
RR:47x/menit
R:
2.Mengobservasi
saturasi oksigen:
R:
3.Memonitor terapi
oksigen O2 via nasal
4 liter/menit.
R:
4.Melakukan saction
R:
5.Mengobservasi
vital sign
TD:130/80 mmHg
HR:108x/menit
RR:48x/menit
R:
6.Mengobservasi
suara napas (Rhonci
paru kanan)
R:
S:
O: ronchi paru
kanan
O2 via kanul 4
lpm
TD: 130/80
mmHg
HR: 108x/menit
RR: 48x/menit
A: jalan nafas
tidak efektif
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi vital
sign
2.Observasi
suara nafas
3.Suction/ nebu
4.observasi sat
O2
5.posisikan semi
fowler
7.Nebu = farbivent
R:
2. II 29-03-2015
07.00
07.10
08.00
12.00
12.10
14.00
14.30
1.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70 mmHg
HR:102x/menit
RR:47x/menit
R:
2.Mengobservasi
tingkat kesadaran.
E3 V2 M3.
R:
3.Mengobservasi
saturasi oksigen
100%
R:
4.Mengobservasi
vital sign
TD:130/80 mmHg
HR:108x/menit
RR:48x/menit
R:
5.Memposisikan
pasien semi fowler
R:
6.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70 mmHg
HR:108x/menit
RR:47x/menit
R:
7.Mengobservasi
CRT: 2 detik
S: -
O: kesadaran E3
V2 M3
TD: 140/70
mmhg
HR: 108x/m
RR: 47x/m
Posisi pasien
sudah semi
fowler
CRT < 2 detik
A: gangguan
perfusi jaringan
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi
tingkat
kesadaran
2.Observasi vital
sign
3.observasi
statushemodina
mik
4.posisikan semi
fowler
R:
3. III 29-03-2015
07.00
07.10
07.30
11.00
12.00
1.Mengobservasi
tingkat kesadaran E3
V2 M3
R:
2.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70 mmHg
HR:102x/menit
RR:47x/menit
R:
3.Memasang side
trail tempat tidur
R:
4.Membatasi
pengunjung
R:
5.Mengobservasi
vital sign
TD:130/80 mmHg
HR:108x/menit
RR:48x/menit
R:
S: -
O: tingkat
kesadaran
E3V2M3
TD:130/80
mmhg
HR:108x/m
RR:48x/m
Terpasang side
rail bed
Batasi
pengunjung
A: resiko cidera
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi vital
sign
2.observasi
tingkat
kesadaran
3.pasang bed
side rail
4.batasi
pengunjung
4. I 30-03-205
07.00
07.30
1.Mengobservasi
vital sign
TD:140/80mmHg
HR:104x/menit
RR:47x/menit
R:
2.Mengobservasi
saturasi oksigen.
S: -
O: -suara nafas
ronchi paru
kanan
-TD: 130/90
mmHg
-HR: 103x/m
RR:35x/m
08.00
09.00
11.00
12.00
14.00
R: sat O2 100%
3.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70mmHg
HR:105x/menit
RR:47x/menit
R:
4.Mengobservasi
suara nafas, suara
nafas ronchi, paru
kanan.
R:
5.Melakukan saction
R:
6.Melakukan
nebulizer (farbivent)
R:
7.Melakukan
observasi vital sign
TD:130/90mmHg
HR:103x/menit
RR:35x/menit
R:
Sat O2 100%
A: jalan nafas
tidak efektif
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi vital
sign
2.uction
3. nebulizer
4.Observasi
suara nafas
5. observasi sat
O2
5. II 30-03-2015
07.00
08.00
08.30
1.Mengobservasi
vital sign
TD:140/80mmHg
HR:104x/menit
RR:47x/menit
R:
2.Mengobservasi
tingkat kesadaran. E2
M2 V3
R:
3.Memposisikan
S:
O: kesadaran
E2M2V3
Posisi sudah
semi fowler
TD: 130/90
mmhg
HR: 103x/m
RR: 35x/m
CRT <2 detik
A: gangguan
11.00
14.00
pasien semifowler
R:
4.Mengobservasi
CRT: 2 detik
R:
5.Mengobservasi
vital sign
TD:130/90mmHg
HR:103x/menit
RR:35x/menit
R:
perfusi cerebral
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi vital
sign
2.obervasi
kesadaran
3.posisikan semi
fowler
4.observasi
status
hemodinamik
6. III 30-03-2015
08.00
08.00
08.30
11.00
14.00
14.00
1.Mengobservasi
tingkat kesadaran E2
V3 M2
R:
2.Mengobservasi
vital sign
TD:140/70mmHg
HR:105x/menit
RR:47x/menit
R:
3.Memasang side
rail bed
R:
4.Membatasi
pengunjung
R:
5.Mengobservasi
vital sign
TD:120/90 mmHg
HR:103x/menit
RR:33x/menit
S:
O: tingkat
kesadaran
E2V3M2
TD: 130/90
mmhg
HR: 103x/m
RR: 35x/m
Terpasang bed
side rail
A: resiko cedera
P: intervensi
dilanjutkan
1.observasi
tingkat
kesadaran
2.observasi vital
sign
3.pasang side
rail bed
4.batasi
R:
6.Meningkatkan
istirahat
R:
pengunjung