laporan kasus i cts.doc

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EW

Umur : 65 Tahun

Alamat : Air Tiris

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 02-82-51

Tanggal Masuk : 01/07/2014

Tanggal Keluar : 01/07/2014

Ruang/Kelas : Poliklinik Saraf

B. ANAMNESIS : Autoanamnesa

I. Keluhan Utama: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah

tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.

II. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan

jari tengah tangan kanan terasa kebas sejak 1 minggu yang lalu.. Rasa

kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan terutama pada malam hari, dan

berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya dirasakan pada jari tangan

kanan saja. Pasien juga sering mengeluh jarinya terasa kesetrum dan

menjalar hingga ke lengan. Akhir-akhir ini pasien tidak dapat

menggenggam atau memegang benda, seperti memasang jilbab. Riwayat

demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan

disangkal. riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat

kelemahan anggota gerak lainnya juga disangkal.

Carpal Tunnel Syndrom

III. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

- Riwayat diabetes melitus disangkal.

- Riwayat hipertensi (+), terkontrol.

- Riwayat alergi obat/makanan disangkal.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang

sama.

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

V. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi:

- Pasien bekerja sebagai guru dan rutin melakukan aktivitas rumah

tangga sehari-hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50 kg

Tanda Vital

- Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Frekuensi nadi : 80 x/menit, Ireguler.

- Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 37 oC

Rambut : Warna putih, jarang, tidak mudah dicabut.

Kelenjar Getah Bening

- Leher : tidak ada pembesaran

- Aksila : tidak ada pembesaran

- Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan


Kepala

Mata : Seklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks

pupil +/+

Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.

Mulut : Bibir kering, lidah kotor (-)

Telinga : Serumen (+)

Thoraks

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga tidak ada.

Palpasi : Fremitus suara +/+, simetris kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, Ronkhi tidak ada, wheezing

tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis teraba. Thrill tidak ada.

Perkusi :

- Batas Jantung:

Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medio linea midclavicula

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler, gallop tidak ada, Murmur

tidak ada.

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak ada.

Auskultasi : Bising usus positif, lemah.

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit kurang

baik.

Perkusi : Timpani.


Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

Inferior : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

Pembengkakan pada sendi-sendi tangan tidak ada.

II. Status Neurologis

A. Tanda Rangsang Selaput Otak:

Kaku Kuduk : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Kernig Sign : negatif

B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:

Pupil : Isokor

Refleks cahaya : +/+

C. Pemeriksaan Saraf Kranial:

N.I (N. Olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subyektif Normal Normal

Obyektif dengan bahan Normal Normal

N.II (N. Opticus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dinilai Tidak dinilai


N.III (N. Occulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mata Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Gerakan bulbus Normal Normal

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil :

Bentuk

Refleks cahaya

Rrefleks akomodasi

Refleks konvergensi

Normal

Positif

Normal

Normal

Normal

Positif

Normal

Normal

N. IV (N. Trochlearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. V (N. Trigeminnus)

Kanan Kiri

Motorik :

Membuka mulut

Menggerakkan

rahang

Menggigit

Mengunyah

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Sensorik :

Divisi Optalmika


Refleks kornea

Sensibilitas

Divisi Maksila

Refleks masseter

Sensibilitas

Divisi Mandibula

Sensibilitas

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

N. VI (N. Abduscen)

Kanan Kiri

Gerakan mata lateral Normal Normal

Sikap bulbus Normal Normal

Diplopia Normal Normal

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri

Raut wajah Normal Normal

Sekresi air mata Normal Normal

Fisura palpebra Normal Normal

Menggerakkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Mencibir/bersiul Normal Normal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Sensasi lidah 2/3 depan Normal Normal

Hiperakusis Normal Normal


N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri

Suara berbisik Tidak ada Tidak ada

Detik arloji Tidak ada Tidak ada

Renne test Tidak dinilai Tidak dinilai

Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai

Scwabach test :

Memanjang

Memendek

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Tidak dinilai

Nistagmus :

Pendular

Vertikal

Siklikal

Pengaruh posisi kepala

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

N. IX (N. Glossopharingeus)

Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang Normal Normal

Refleks muntah/Gag reflek Normal Normal

N. X (N. Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Normal Normal

Uvula Normal Normal

Menelan Normal Normal

Artikulasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Suara Afonia Afonia

Nadi 80 x/menit 80 x/menit


N. XI (N. Assesorius)

Kanan Kiri

Menoleh ke kanan Normal Normal

Menoleh ke kiri Normal Normal

Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal

Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah di dalam Normal Normal

Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal

Tremor Tidak ada Tidak ada

Fasikulasi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

D. Pemeriksaan Koordinasi

Cara berjalan tidak dinilai Disatria Tidak adaRomberg test tidak dinilai Disgrafia Tidak adaAtaksia tidak dinilai Supinasi-pronasi Normal Rebound phenomen

Tidak ada Tes jari-hidung Sulit dinilai

Tes tumit-lutut Tidak dinilai Tes hidung-hidung

Sulit dinilai

E. Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri

Gerakan spontan Positif Positif

Tremor Tidak ada Tidak ada

Atetosis Tidak ada Tidak ada

Mioklonik Tidak ada Tidak ada

Khorea Tidak ada Tidak ada


Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Abnormal Normal Abnormal Normal Kekuatan 552 555 555 555Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Tonus Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus Phallen Test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)Tinnel test Positif (+) Negatif (-) Negatif (-) Negatif (-)

F. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Normal

Sensibilitas nyeri Normal

Sensibilitas termis Tidak dinilai

Sensibilitas kortikal Normal

Stereognosis Normal

Pengenala 2 titik Normal

Pengenalan rabaan Normal

G. Sistem Refleks

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Kornea Normal Normal

Berbangkis Normal Normal

Laring Tidak dinilai Tidak dinilai

Masseter Tidak dinilai Tidak dinilai

Dinding perut

Atas Normal Normal

Bawah Normal Normal

Tengah Normal Normal

Biseps +2 +2

Triseps +2 +2

APR +2 +2

KPR +2 +2


Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak dinilai

Kremaster Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Sfingter Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan

Hoffman-Tromner Negatif Negatif

Tungkai

Babinski Negatif Negatif

Chaddoks Negatif Negatif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Klonus kaki Negatif Negatif

1. Fungsi Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Sekresi keringat : Normal

2. Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Demensia

Reaksi bicara Negatif Reflek glabella Tidak ada

Fungsi intelek Negatif Reflek snout Tidak ada

Reaksi emosi Normal Reflek menghisap Tidak ada

Reflek memegang Tidak ada

Refleks palmomental Tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan darah

Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Urin rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan


Feses rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rencana Pemeriksaan Tambahan : -

E. MASALAH

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome dekstra

Diagnosis Topik : Nervus Medianus

Diagnosis Etiologi : Idiopatik

Diagnosis Sekuder : Hipertensi derajat I

Diagnosis Banding :

Prognosis : Dubia ad bonam

F. PEMECAHAN MASALAH

Terapi

Umum/Suportif :

Fisioterapi

Edukasi :

- Latihan pelemasan/relaksasi ±5 hari setelah onset keluhan

Khusus :

Meloxicam 7,5 mg 1 x 1 anti inflamasi (NSAID)

Mecobalamin 500 mcg 3 x 1 anti neuropati perifer

Amlodipin 5 mg 1 x 1 anti hipertensi

BAB II


TINJAUAN PUSTAKA

Sindrom terowongan karpal (carpal tunnel syndrome) merupakan salah

satu jenis cumulative trauma disorders (CTD) yang disebabkan karena terjebaknya

nervus medianus dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, yang

ditandai oleh gejala rasa kesemutan, nyeri, kebas pada jari-jari dan tangan di

daerah persarafan saraf medianus. National Health Interview Study (NHIS)

memperkirakan prevalensi sindrom terowongan karpal (STK) yang dilaporkan

sendiri di populasi dewasa besarnya 1,55%. Sebagai salah satu dari 3 jenis

penyakit tersering di dalam golongan CTD pada ekstremitas atas, prevalensi STK

besarnya 40%, tendosinovitis yang terdiri dari trigger finger sebesar 32% dan De

Quervan’s syndrome 12%, sedangkan epicondilitis sebesar 20%. Mahoney (1995)

melaporkan bahwa lebih 50% dari seluruh penyakit akibat kerja di USA adalah

CTD, dimana salah satunya adalah STK. Di Indonesia, prevalensi STK dalam

masalah kerja belum diketahui karena sangat sedikit diagnosis penyakit akibat

kerja yang dilaporkan. Berbagai penelitian melaporkan bahwa STK merupakan

salah satu jenis CTD yang paling cepat menimbulkan gejala pada pekerja.1

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai Nervus medianus adalah

neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan

nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan

menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari,

telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui

terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang

menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah sindroma

terowongan karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).2

2.1 ANATOMI


Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar

pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di

dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang -tulang

carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada

jari-jari tangan. Jari tangan dan otot-otot fleksor pada pergelangan tangan beserta

tendon-tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan

berinsersi pada tulang-tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan

interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi

berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan

dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti

sekitar 3 cm.1

Pada terowongan carpal, N. Medianus mungkin bercabang menjadi

komponen radial dan ulnar. Komponen radial dari N. Medianus akan menjadi


cabang sensorik pada permukaan palmar jari-jari pertama dan kedua dan cabang

motorik m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, dan bagian atas dari

m.flexor pollicis brevis. Pada 33 % dari individu, seluruh fleksor polisis brevis

menerima persarafan dari N. Medianus.Sebanyak 2 % dari individu, m. Policis

adduktor juga menerima persarafan N. Medianus. Komponen ulnaris dari N.

Medianus memberikan cabang sensorik ke permukaan jari kedua, ketiga, dan sisi

radial jari keempat. Selain itu, saraf median dapat mempersarafi permukaan dorsal

jari kedua, ketiga, dan keempat bagian distal sendi interphalangeal proksimal.1

Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran

canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan

jaringan lubrikasi pada tendon–tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi

dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap

N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi

transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot

fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis

yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum

yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari

N. Medianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi

transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan jari jempol.

N. Medianus terdiri dari serat sensorik 94% dan hanya 6% serat motorik pada

terowongan karpal. Namun, cabang motorik menyajikan banyak variasi anatomi,

yang menciptakan variabilitas yang besar patologi dalam kasus Carpal Tunnel

Syndrome.3

2.2 DEFINISI

Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan

terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan,

tepatnya di bawah tleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan

nama acroparesthesia , median thenar neuritis atau partial thenar atrophy Carpal

Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir

James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. Carpal Tunnel

Syndrome spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada

taboo 1913. Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada


tabun 1938 (7). Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical

Guideline, Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati kompresi dari N.

medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai dengan bukti peningkatan

tekanan dalam terowongan karpal dan penurunan fungsi saraf di tingkat itu.

Carpal Tunnel Syndrome dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, kondisi dan

peristiwa. Hal ini ditandai dengan keluhan mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan

lengan dan disfungsi otot. Kelainan ini tidak dibatasi oleh usia, jenis kelamin,

etnis, atau pekerjaan dan disebabkan karena penyakit sistemik, faktor mekanis dan

penyakit local.1,3

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Kawasan sensorik N. Medianus bervariasi terutama pada permukaan volar.

Dan pola itu sesuai dengan variasi antara jari ketiga sampai jari keempat sisi radial

telapak tangan. Pada permukaan dorsum manus, kawasan sensorik N. Medianus

bervariasi antara dua sampai tiga palang distal jari kedua, ketiga dan keempat. Di

terowongan karpal N. Medianus sering terjepit. N. Medianus adalah saraf yang

paling sering mengalami cedera oleh trauma langsung, sering disertai dengan luka

di pergelangan tangan. Tekanan dari n median sehingga menghasilkan rasa

kesemutan yang menyakiti juga. Itulah parestesia atau hipestesia dari “Carpal

Tunnel Sydrome”. Terdapat beberapa kunci co-morbiditas atau human factor yang

berpotensi meningkatkan risiko CTS. Pertimbangan utama meliputi usia lanjut,

jenis kelamin perempuan, dan adanya diabetes dan obesitas. Faktor risiko lain

termasuk kehamilan, pekerjaan yang spesifik, cedera karena gerakan berulang dan

kumulatif, sejarah keluarga yang kuat, gangguan medis tertentu seperti

hipotiroidisme, penyakit autoimun, penyakit rematologi, arthritis, penyakit ginjal,

trauma, predisposisi anatomi di pergelangan tangan dan tangan, penyakit menular,

dan penyalahgunaan zat. Orang yang terlibat dalam kerja manual di beberapa

pekerjaan memiliki insiden dan tingkat keparahan yang lebih besar. Beberapa

penyebab dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel

syndrome antara lain:

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.


2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan

tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap

pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar

yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain

piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga

merupakan etiologi dari carpal turner syndrome.

4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid-Neuropati fokal tekan, khususnya

sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalan ligamen, dan tendon dari

simpanan zat yang disebut mukopolisakarida.

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,

hipotiroidi, kehamilan.

7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,

skleroderma, lupus eritematosus sistemik.

9. Degeneratif: osteoartritis.

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis,

hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.

11. Faktor stress

12. Inflamasi : inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon

menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel

syndrome1,2

2.4 PATOFISIOLOGI

Patogenesis CTS masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk

menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf. Yang paling populer

adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut


teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di

terowongan karpal. Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa ia menjelaskan

konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang

mendasarikompresi mekanik. Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor

seperti ketegangan, tenaga berlebihan, hyperfunction, ekstensi pergelangan tangan

berkepanjangan atau berulang.4

Teori insufisiensi mikro-vaskular menyatakan bahwa kurangnya pasokan

darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan ia

perlahan-lahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Scar dan

jaringan fibrotik akhirnya berkembang dalam saraf tergantung pada keparahan

cedera, perubahan saraf dan otot mungkin permanen. Karakteristik gejala CTS,

terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, bersama dengan kehilangan

konduksi saraf akut dan reversibeldianggap gejala untuk iskemia. Seiler et al

menunjukkan (dengan Doppler laser flowmetry )bahwa normalnya aliran darah

berdenyut di dalam saraf median dipulihkan dalam 1 menit dari saat ligamentum

karpal transversal dilepaskan.2,4

Sejumlah penelitian eksperimental mendukung teori iskemia akibat

kompresi diterapkan secara eksternal dan karena peningkatan tekanan di karpal

tunnel. Gejala akan bervariasi sesuai dengan integritas suplai darah dari saraf dan

tekanan darah sistolik .Kiernan dkk menemukan bahwa konduksi melambat pada

median saraf dapat dijelaskan oleh kompresi iskemik saja dan mungkin tidak

selalu disebabkan myelinisasi yang terganggu. Menurut teori getaran gejala CTS

bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada

saraf median di karpal tunnel.Lundborg et al mencatat edema epineural pada saraf

median dalam beberapa hari berikut paparan alat getar genggam. Selanjutnya,

terjadi perubahan serupa mengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia.4

Hipotesis lain dari CTS berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular

memegang peranan penting dalam terjadinya CTS. Umumnya CTS terjadi secara

kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan

terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena

intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi


intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan

endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema

epineural. 3

Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang

timbul terutama pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang

terlibat digerakgerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan

sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi

fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi

atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus

medianus terganggu secara menyeluruh. Selain akibat adanya penekanan yang

melebihi tekanan perfusi kapiler akan menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan

timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan

intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya

terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf

terganggu yang berkibat terjadi kerusakan pada saraf tersebut. 4

2.5 GEJALA KLINIS

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja.

Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya

berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran

listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan

distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai

seluruh jari-jari. Komar dan Ford membahas dua bentuk carpal tunnel syndrome:

akut dan kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak

pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin, atau gerak jari menurun.

Kehilangan gerak jari disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis.

Bentuk kronis mempunyai gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau

kehilangan motorik dengan perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam

carpal tunnel syndrome. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam

hari.1,2

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada

malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri


ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan

tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri

juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.

Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang terampil

misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering

dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu

menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones

pollicis dan abductor pollicis brevis), dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh

nervus medianus.2

2.6 DIAGNOSIS

Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas

dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu :

1. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita

dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan.

Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan

diagnosa CTS adalah:

a. Phalen's test

Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila

dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong


diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif

untuk menegakkan diagnosa CTS.

b. Tinel's sign

Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada

daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan

karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

c. Flick's sign

Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau menggerak-

gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan

menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat

dijumpai pada penyakit Raynaud.

d. Thenar wasting

Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot

thenar.

e. Wrist extension test

Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal,

sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat

dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka

tes ini menyokong diagnosa CTS.1,2

Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel test adalah test

yang patognomonis untuk CTS. 1


2.7 DIAGNOSA BANDING

Diagnosis dari CTS antara lain:

1) Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher

diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik

sesuai dermatomnya.

2) Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-

otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan

lengan bawah.

3) Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di

telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak

tangan tidak melalui terowongan karpal.

4) de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis

longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang

repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan

di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari

pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 1


2.8 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan carpal tunnel syndrome tergantung pada etiologi, durasi

gejala, dan intensitas kompresi saraf. Jika sindrom adalah suatu penyakit sekunder

untuk penyakit endokrin, hematologi, atau penyakit sistemik lain, penyakit primer

harus diobati. Kasus ringan bisa diobati dengan obat anti inflamasi non steroid

(OAINS) dan menggunakan penjepit pergelangan tangan yang mempertahankan

tangan dalam posisi netral selama minimal 2 bulan, terutama pada malam hari

atau selama gerakan berulang. Kasus lebih lanjut dapat diterapi dengan injeksi

steroid lokal yang mengurangi peradangan. Jika tidak efektif, dan gejala yang

cukup mengganggu, operasi sering dianjurkan untuk meringankan kompresi. 2

Oleh karena itu sebaiknya terapi CTS dibagi atas 2 kelompok, yaitu:

1. Terapi langsung terhadap CTS

A. Terapi konservatif

a) Istirahatkan pergelangan tangan.

b) Obat anti inflamasi non steroid.

c) Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat

dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3

minggu.

d) Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM)

latihan dari ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan

dan gerakan membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas

atas. Latihan-latihan ini didasarkan pada prinsip bahwa jaringan dari

sistem saraf perifer dirancang untuk gerakan, dan bahwa ketegangan

dan meluncur saraf mungkin memiliki efek pada neurofisiologi melalui

perubahan dalam aliran pembuluh darah dan axoplasmic. Latihan

dilakukan sederhana dan dapat dilakukan oleh pasien setelah instruksi

singkat.


e) Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg

atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam

terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada

lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah

medial tendon musculus palmaris longus. Sementara suntikan dapat

diulang dalam 7 sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,.

Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum

memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. Suntikan harus digunakan

dengan hati-hati untuk pasien di bawah usia 30 tahun.

f) Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah

satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka

menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.

Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian

piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila

diberikan dalam dosis besar. Namun pemberian dapat berfungsi untuk

mengurangi rasa nyeri.

g) Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan

tangan.3


B. Terapi Operatif

Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami

perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik

yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada CTS bilateral biasanya

operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat

sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa

tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila

ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi

adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. 3

Biasanya tindakan operasi CTS dilakukan secara terbuka dengan

anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara

endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita

secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya

lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi

operasi seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab CTS seperti adanya

massa atau anomaly maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih

baik dioperasi secara terbuka.3

2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari CTS

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya CTS harus

ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan CTS kembali.

Pada keadaan di mana CTS terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus

dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. Beberapa upaya yang dapat

dilakukan untuk mencegah terjadinya CTS atau mencegah kekambuhannya antara

lain :

a. Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitif, getaran

peralatan tangan pada saat bekerja.

b. Desain peralatan kerja supaya tangan dalam posisi natural saat kerja.

c. Modifikasi tata ruang kerja untuk memudahkan variasi gerakan.

d. Mengubah metode kerja untuk sesekali istirahat pendek serta mengupayakan

rotasi kerja.

e. Meningkatkan pengetahuan pekerja tentang gejala-gejala dini CTS sehingga

pekerja dapat mengenali gejala-gejala CTS lebih dini.


Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering

mendasari terjadinya CTS seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan

tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,

myxedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau

penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis,

infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan

retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.3

2.9 PROGNOSIS

Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa

baik. Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan

operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena

operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS

penyembuhan post operatifnya bertahap.4

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan

maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini (13):

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus

medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat

edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup

baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi

kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi

kembali.4


BAB III

DISKUSI KASUS

Pasien mengeluh ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan terasa

kebas sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini menunjukkan gejala klinis pada carpal

tunnel syndrom dimana gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa

(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan

setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus

walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari.

Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda,

seperti memasang jilbab. Rasa kebas bersifat hilang timbul, dan dirasakan

terutama pada malam hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. temuan klinis

pada pasien ini menunjukkan gejala khas pada carpal tunnel syndrom yaitu: nyeri

di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering

membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang

bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan

meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang

bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya.

Kebas hanya dirasakan pada jari tangan kanan saja. Pasien juga sering

mengeluh jarinya terasa kesetrum dan menjalar hingga ke lengan. Riwayat demam

sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat

tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak

lainnya juga disangkal. Temuan klinis ini untuk menyingkirkan diagnosa banding

dari carpal tunnel syndrom.

Pada pasien ini terdapat beberapa faktor risiko carpal tunnel syndrom

yaitu: jenis kelamin perempuan lebih rentan terkena dan riwayat pekerjaan.


DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M dan Sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat.

2009.

2. Rambe, Aldi S. Sindroma Terowongan Karpal. Bagian Neurologi FK USU.

2004.

3. Kapita Selekta Kedokteran Bagian llmu Penyakit Syaraf : Media Aesculapius;

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2000.

4. Kurniawan, Bina. et al. Faktor Risiko Kejadian Carpal Tunnel Syndrome

(CTS) pada Wanita Pemetik Melati di Desa Karangcengis, Purbalingga.

Jurnal Promosi Kesehatan Indonesia. 2008. Vol. 3, No. 1.


laporan kasus i cts.doc

Documents