LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M. A

Umur : 1 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gajah Timur 3 no.24

Agama : Islam

Suku : Jawa

Ruang : Seruni

Masuk Rumah Sakit : 09 Sept 2015

Keluar Rumah Sakit : 12 Sept 2015

No.RM : 13-07-121183

Jaminan : Askes

I. ANAMNESIS (Alloanamnasis dan catatan medis 11-09-2015 Pukul 12:00 WIB)

Keluhan utama:

Demam

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan

demam sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi dan timbul secara mendadak dan terus-

menerus. Orang tua pasien juga mengatakan pasien pilek cair bening serta batuk

berdahak dengan dahak bening, muntah sejak 2 hari yang lalu 2-6 x sehari dengan

muntahan berupa makanan atau susu, nafsu makan turun (+), pusing (-) dan nyeri

kepala (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam di kaki, tangan, dan badan (-),

1

menggigil (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), batuk (-), nyeri telan (-), nyeri ulu hati (-),

mual (-), muntah (-), kembung (-), nyeri telinga (-), cairan yang keluar dari telinga (-),

BAK normal, warna kuning. BAB normal, konsistensi padat, BAB warna hitam/merah

(-), diare (-). 3 hari SMRS pasien diberi obat penurun panas dan antibiotik. Demam

mereda setelah minum obat penurun panas, tapi kemudian panas lagi setelah obat habis.

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Pernah

ISPA : Pernah

Kejang : Pernah

Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Kakak korban mengalami sakit yang serupa

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Disangkal

Kejang : Disangkal

Alergi : Disangkal

TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Obat–obat yang diminum selama kehamilan

adalah vitamin dan penambah darah. Dan tidak pernah menderita penyakit selama

kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik

2

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 38

minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh dokter, anak lahir langsung

menangis, berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai umur dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 7,8

kg, Tinggi badan saat ini 76 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Bicara : 12 bulan

Miring : 3 bulan Berjalan : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

3

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan

anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 3 bulan

- Mulai usia 3 bulan, anak diberi susu formula

- Mulai usia 6 bulan, anak diberi bubur saring

- Mulai usia 9 bulan, anak diberi nasi tim

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk

dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik, tidak ASI eksklusif

II. PEMERIKSAAN FISIK (11-09-2015 Pukul 12:30)

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

- HR : 140 x/menit (kuat, regular)

- Suhu : 36.2 ºC, saat datang 37.6 ºC

- RR : 22 x/menit (regular)

Data antropometri :

- Berat badan : 7.8 kg

4

- Tinggi Badan : 76 cm

- Status gizi : (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung -/-, diameter 3mm/ 3mm,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedema palpebral

(-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening

dan encer

Telinga : Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-),

lidah kotor (-)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari

midclavicula line sinistra

o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra

Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

5

Paru – paru

o Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),

intercostalis (-)

o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : Datar

o Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal

o Perkusi : Timpani

o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor baik

Genitalia dan Anus : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas :

Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-), Rumple

leed : (+)

Kulit : turgor baik

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Px. Darah 09-09-2015 Angka normal

Hematokrit (%) 35.7 40 - 50

MCV 76.8 80 - 97

6

MCH 24.9 26.5 - 33.5

MCHC 32.5 31.5 – 35.0

RDW 13.8 10.0 – 15.0

MPV 8.4 6.5 – 11.0

PDW 9.6 10.0 – 18.00

Hemoglobin (g/dL) 11.6 13 – 18

Eritrosit 4.65 4.5 – 5.5

Trombosit (/uL) 344.000 150.000 – 400.000

Leukosit (/uL) 13500 4.000 – 11.000

Kesan : leukositosis

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak laki-laki usia 1 tahun, Berat badan 7,8 kg, Tinggi badan 76 cm.

7

8

9

10

Z-Scor Indikator Pertumbuhan

Panjang/tinggi

terhadap umur

Berat terhadap umur Berat terhadap

panjang/tinggi

Di atas 3 Lihat catatan 1 Obesitas

Di atas 2 Lihat catatan 2 Overweight (gizi

lebih)

Di atas 1 Beresiko gizi

lebih (lihat

catatan 3)

0 (median)

Di bawah -1

Di bawah -2 Perawakan pendek

(lihat catatan 4)

Gizi kurang Kurus

Di bawah -3 Perawakan sangat

pendek/kerdil (lihat

catatan 4)

Gizi buruk (lihat

catatan 5)

Sangat kurus

Catatan :

1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tinggi. Hal ini tidak masih normal.

Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.

2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan, tapi lebih baik

diukur menggunakan perbandingan berat badan terhadap panjang/tinggi atau IMT

terhadap umur.

3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan beresiko gizi lebih. Jika makin

mengarah ke garis Z-scor 2 resiko gizi lebih makin meningkat.

4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi

lebih.

5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated

Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva 1997).

Kesan : Status Gizi baik dan Perawakan Normal dan Sangat Kurus

11

V. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 tahun, berat badan 7,8 Kg, dan tinggi

badan 76 cm dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam tinggi dan timbul

secara mendadak dan terus-menerus. Orang tua pasien juga mengatakan pasien pilek

cair bening serta batuk berdahak dengan dahak bening, muntah sejak 2 hari yang lalu 2-

6 x sehari dengan muntahan berupa makanan atau susu, nafsu makan turun (+). BAB

normal, konsistensi padat, BAB warna hitam/merah (-). 3 hari SMRS pasien diberi obat

penurun panas dan antibiotik. Demam mereda setelah minum obat penurun panas, tapi

kemudian panas lagi setelah obat habis.

Pada laboratorium terdapat leukositosis

VI. DIAGNOSIS BANDING

- ISPA

- Gastroenteritis

VII. DIAGNOSIS KERJA

Febris 5 hari

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Infus 2A ½ N 10 tpm

- Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg

- Inj. Ondansentron 3 x 1 mg

- PCT 3 x ½ cth (k/p)

- OBH 3 x ½ cth

Perhitungan tetesan:

Rumatan:

7,8 kg x 100 = 780

780 : (24 x 4) = 8,125 tpm

Koreksi Demam:

40oC – 37,5oC = 2,5 x 12,5% = 31,25%

12

31,25% x 780 cc = 243,75cc

(243,75 + 780) : 24 x 4 = 10,664 ≈ 10 tpm

Non Medikamentosa

- Tirah baring

- Banyak minum air putih, makanan bergizi dan lunak

IX. EVALUASI

- Keadaan umum dan tanda – tanda vital

- Awasi timbulnya komplikasi

X. KOMPLIKASI

- Kejang demam

- Dehidrasi berat

- Gangguan elektrolit

XI. EDUKASI

- Memberitahukan orang tua untuk mempersiapkan obat-obatan untuk kejang

demam apabila suhu badan tinggi

- Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat

berupa penurunan kesadaran, mukosa bibir sangat kering, mata sangat cekung,

cubitan kulit perut kembalinya sangat lambvat dan akral dingin

- Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan perawatan di rumah

Beri cairan tambahan

Lanjutkan pemberian makan/minum

Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:

a) Anak tidak bisa atau malas minum

b) Kondisi anak memburuk

c) Anak demam

- Di rumah :

Jika anak panas, kompres air biasa, beri obat penurun panas. Jika panas

tidak turun segera, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

Meningkatkan sanitasi dan hygiene lingkungan rumah, serta

kebersihan diri

13

XII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam

LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal

Jam

09-09-2015

07.00 WIB

10-07-2015

07.00 WIB

11-07-2015

07.00 WIB

12-07-2015

07.00 WIB

Keluhan

Panas (+)

Pilek (+) cair

bening, batuk

(+)

Nafsu makan

turun

Panas (+)

Pilek (+) cair

bening, batuk

(+)

Nafsu makan

turun

Panas (-)

Pilek (+) cair

bening, batuk

(+)

Nafsu makan

turun

(perbaikan)

Panas (-)

Pilek (+) cair

bening, batuk

(+)

Nafsu makan

baik

KU/KES TSS/CM TSS/CM TSR/CM TSR/CM

TTV:

RR

HR

S

22x/menit

110x/menit

37.6 C

20x/menit

116x/menit

37.6 C

24x/menit

112x/menit

36.2 C

22x/menit

118x/menit

36.3 C

Kepala dbn dbn Dbn Dbn

Kulit dbn dbn Dbn Dbn

Mata dbn dbn Dbn Dbn

Telinga dbn dbn Dbn Dbn

Hidung Sekret bening dbn Dbn Dbn

Mulut dbn dbn Dbn Dbn

Thorax :

Cor

Pulmo

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

dbn

Abdomen dbn dbn dbn Dbn

Ekstremitas dbn dbn dbn Dbn

14