KASUS 2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Mimi

Usia : 60 Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Tanggal Berobat : 25 Maret 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Benjolan di payudara dextra lateral superior, nyeri tekan (+), permukaan licin, konsistensi padat, tidak mobile, diameter 2 cm.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan benjolan pada payudara dextra lateral superior, nyeri tekan. Benjolan sudah diketahui sejak lama namun nyeri tekan baru diraskan dalam 1 minggu terakhir. Pasien juga merasakan sakit kepala ringan. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga.

Riwayat Alergi

Alergi obat obatan disangkal

Alergi makanan disangkal

Alergi cuaca disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah: 200/100 mmHg

Nadi : 120x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan : 20x/ menit, regular

Suhu : 36,5o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata : Sklera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kekeruhan

lensa +/+.

Hidung : Sekret -/-, septum deviasi (-)

Telinga : Normotia, Otorhea -/-, Sekret -/-

Mulut : Mukosa bibir sedikit kering, stomatitis (-), lidah kotor

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Payudara : Simetris +/+, warna kulit coklat +/+, kulit seperti jeruk -/-, retraksi/lekukan

-/-, benjolan +/-, ulserasi -/-, dimpling niple +/+.

Paru I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, spider nevi -, sikatriks

P : Krepitasi -, masa - , fremitus lapang paru kiri kanan.

P : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan

Abdomen I : Scar (-), spider nevi (-)

A : BU (+) normal

P : Timpani di seluruh kuadran abdomen

P : Supel, nyeri tekan epigastrium (+).

RESUME

Wanita 60 tahun Benjolan di payudara dextra lateral superior, nyeri tekan (+), permukaan licin, konsistensi padat, tidak mobile, diameter 2 cm. Benjolan hanya terdapat pada 1 lokasi, tidak ditemukan pembesaran KGB regional.

Pada pemeriksaan Fisik : TD : 200/100 mmHg

S : 36,5o C

Benjolan payudara dextra lateral superior

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. FAM

2. Ca Mammae

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah lengkap

b. Pemeriksaan tumor marker (Cancer Antigen 15-3) Normal :