laporan kasus 2
DESCRIPTION
eTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS 2
ANAMNESIS PRIBADI
Nama: Khairuddin
Umur: 45 Tahun
Jenis kelamin: Laki-laki
Suku / bangsa: Batak / Indonesia
Status: Menikah
Agama: Islam
Pendidikan: SLTA
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jl. Camar 6 No 423 Lingkungan IV Kel. Kenanga Kab/Kodya Deli Serdang Prov. Sumatera Utara
Tanggal masuk: 07 April 2015
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama: Batuk
Keluhan tambahan: Demam, menggigil, keringat dingin, mual, badan lemah, nafsu makan menurun, penurunan berat badan
Telaah: Batuk dialami os sejak 1 bulan ini. Demam, menggigil, keringat dingin, mual, badan lemah, nafsu makan menurun, penurunan berat badan dialami os sejak 1 bulan ini. Riwayat merokok dijumpai 1 bungkus/ hari. Riwayat DM disangkal. Riwayat keluarga DM dijumpai. Riwayat minum OAT disangkal oleh os. BAK dan BAB dijumpai dalam batas normal.
RPT: tidak dijumpai
RPO: tidak jelas
RPK: Diabetes Mellitus (ibu)
STATUS PASIEN
Sensorium: compos mentis
Tekanan darah: 90/60 mmHg
Heart Rate: 94 x/menit
Respiratory Rate: 20 x/menit
Temperature: 36,1C
Anemia: tidak dijumpai
Ikterus: tidak dijumpai
Sianosis: tidak dijumpai
Dyspnoe: tidak dijumpai
Oedema: tidak dijumpai
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
KEPALA
Kulit: Dalam batas normal
Kepala: Dalam batas normal
Rambut: Dalam batas normal
Mata: Dalam batas normal
THT: Dalam batas normal
LEHER
Trakea: Medial
KGB: Dalam batas normal
TVJ: R-2 cmH2O
TORAKS
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan > kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi: SP : bronchial
ST : -
ABDOMEN
Inspeksi: simetris
Palpasi: Soepel, Hepar / Lien / Ren tidak teraba
Perkusi: Tympani
Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal
EKSTREMITAS SUPERIOR
Dalam batas normal
EKSTREMITAS INFERIOR
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
WBC: 7.100 uL
RBC: 3,82 x 10 -6 uL
HGB: 9,90 gr/dL
HCT: 29,80 %
MCV: 78,00 fL
MCH: 25,90 pg
MCHC: 33,20 dL
Platelet: 279.000 uL
RDW CV: 14,80 %
Kimia Klinik
Glukosa ad random: 169 mg/dl
Radiologi: tampak infiltrate di paru kiri, tampak infiltrate di lapangan atas dan tengah paru kanan.
Kesimpulan : Tb paru kiri/kanan
BTA: Belum dilakukan
VCT: non reaktif
DIAGNOSIS: Suspek TB Paru dd Pneumonia
FOLLOW UP
Tanggal
Keluhan
Follow up
Penatalaksanaan
07/04/15
(hari ke 1)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
- Demam
- Menggigil
- keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 90/60 mmHg
HR : 94 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,10C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
08/04/15
(hari ke2)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
Demam
- Menggigil
-keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 90/60 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 35,20C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
4 FDC
.
09/04/15
(hari ke 3)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
Demam
- Menggigil
-keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 100/60 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 39,30C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Aminofluid fls / hari
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Gentamisin / 8 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
4 FDC
10/04/15
(hari ke 4)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
Demam
- Menggigil
-keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 80/50 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 38,70C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Aminofluid fls / hari
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Gentamisin / 8 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
4 FDC
11/04/15
(hari ke 5)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
Demam
- Menggigil
-keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 90/60 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,70C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Aminofluid fls / hari
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Gentamisin / 8 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
4 FDC
12/04/15
(hari ke 6)
Batuk (+)
Batuk berdahak (+) warna putih
Demam
- Menggigil
-keringat dingin
- mual
- badan lemah
- nafsu makan
menurun,
-penurunan
berat badan
Sens : CM
TD : 80/50 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 20 x/i
Temp : 36,30C
FD: Thoraks
Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis
Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras
Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri
Auskultasi :
SP : melemah ST : -
Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Aminofluid fls / hari
Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj. Gentamisin / 8 jam
Paracetamol 3 x 500 mg
4 FDC