LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM DISUSUN OLEH : Kheluwis Sutiady

LAPORAN KASUSILMU PENYAKIT DALAM

DISUSUN OLEH :Kheluwis SutiadyFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARAKEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAMRS BHAYANGKARA SEMARANGPERIODE 20 JUNI 2015 - 29 AGUSTUS 2015

Identitas PasienNama: Ny. SUsia: 66 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Badak 1/45 RT 5 RW 6 Pandean Lamper, SemarangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku: JawaAgama: IslamBangsal: FlamboyanNo. CM: 13-01-091250Tgl MRS: 27-06-2015

AnamnesisAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis kepada pasien di bangsal Cendana RS Bhayangkara, SemarangKeluhan Utama :Pusing berputar mendadak

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan pusing berputar mendadak 12 jam yang lalu saat berpindah posisi dari duduk menjadi berbaring. Serangan berlangsung kira-kira 30 detik 1 menit. Pusing berputar yang dirasakan sangat mengganggu kegiatan harian pasien dan pasien sering harus beristirahat dan tidak dpt beraktivitas. Pasien mengalami muntah sebanyak 2x di rumah dan muntah sebanyak 1x di IGD rumah sakit dengan cairan muntah berupa makanan. Pasien juga mengeluh kaku pada leher. Pasien tidak merasakan lemas (-), demam (-), ataupun kesemutan (-). Riwayat BAK dan BAB normalRiwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah mengalami hal yang sama pada bulan maret tetapi tidak pergi berobatRiwayat trauma pada kepala (-)Riwayat darah tinggi (+)Riwayat kencing manis (-)Riwayat asam urat (-)Pasien meminum obat darah tinggi namun tidak teratur(meloxicam, simvastastin, allopurinol, erbesartan)

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

Riwayat Sosial, Ekonomi, LingkunganPasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga

Riwayat Asupan Nutrisi dan KebiasaanSering mengkonsumsi makanan asinKonsumsi gorengan setiap hariKonsumsi buah dan sayuran setiap hari (+)Jarang berolahragaMerokok dan alcohol (-)Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum: baikKesadaran: GCS E4M5V6, composmentisTanda Vital:Tekanan darah: 200/120Nadi: 63x/menit, isi dan tekanan cukup, regulerSuhu: 36oC (axilla)Respirasi: 24x/menitKepala: normosepalLeher: pembesaran limfonodi (-), nyeri leher (-), kaku kuduk (-)

Mata: Conjuctiva Anemis (-), Sklera Ikterik (-), pupil isokor, d= 3mm/3mm, kelopak mata edema (-/-), cekung (-/-)Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)Telinga: sekret (-/-), simetris, deformitas (-/-)Mulut: bibir sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-)ThoraxPulmo:Inspeksi: bentuk dada normal, simetris (+/+), retraksi (-/-), tidak ada yang tertinggalPalpasi: nyeri tekan (-), krepitasi (-)Perkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: terdengar suara vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada suara napas tambahan

Cor:Inspeksi: ictus kordis tidak tampakPerkusi: batas atas jantung di ICS III linea parasternal sinistrabatas kanan jantung di ICS IV linea parasternal dekstrabatas kiri jantung di ICS V linea midclavicula sinistraPalpasi: ictus kordis tidak kuat angkat, teraba pada ICS V, linea midclavicula sinistra di bawah papilla mamae, thrill (-)Auskultasi: S1-S2 reguler, bising (-)

AbdomenInspeksi: datar, jejas (-), bekas operasi (-)Auskultasi: peristaltik (+) (30x/menit)Perkusi: timpani (+)Palpasi: Supel (+), nyeri tekan ulu hati (+), massa (-)EkstremitasEkstremitas SuperiorEkstremitas InferiorOedem-/--/-Akral dingin-/--/-Sianosis-/--/-Capillary refill