refleksi kasus vertigo inri.docx
DESCRIPTION
vertigoTRANSCRIPT
STATUS MAHASISWA
KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Kasus : vertigo
Nama Mahasiswa : Inri Reconfu Fibri
NIM : 01.201.4190
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NUmur : 40 tahunJenis Kelamin : perempuanStatus : MenikahPendidikan : SMPAgama : islamPekerjaan : karyawan pabrikAlamat : semarangDikirim oleh : -No CM : 430046Dirawat di ruang : AlamandaTanggal masuk RS : 12 Oktober 2013Tanggal keluar RS :-
Mengetahui,
Dokter Pembimbing
( )
Dokter Ruangan
( )
Koordinator Mahasiswa
( )
DAFTAR MASALAH
NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Aktif Tanggal
1.
2.
Pusing bergoyang
Hipertensi
12 Oktober
2013
7 tahun yang
lalu
I. SUBYEKTIF
ANAMNESA
Dilakukan secara Autoanamnesis di IGD RSUD Tugurejo Semarang
Tanggal : 12 Oktober 2013
Jam : 21.30 WIB
1. Keluhan Utama : pusing bergoyang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 2 hari SMRS Lokasi : kepala Kualitas : rasa bergoyang Kuantitas : terus menerus Kronologis : 2 hari SMRS pada sore hari pasien merasakan pusing
seperti bergoyang yang dirasakan terutama pada perubahan posisi dari tidur ke duduk,pasien merasakan pusing yang hebat terutama pada saat malam hari. Pasien mengeluh keringat dingin,sulit tidur dan lemas,tidak mual dan tidak muntah. Pada sore hari sekitar jam 5 SMRS pasien merasakan pusing yang hebat sehingga di bawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Tugurejo Semarang. Pada pagi hari tanggal 10 oktober 2013 sebelumnya pasien berobat ke poli dalam RSUD Tugurejo Semarang untuk kontrol rutin penyakit hipertensinya dan telah diberikan obat Betahistin,bisopnolol dan B complek. Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Gejala penyerta : keringat dingin,sulit tidur dan lemas Faktor yang memperberat : berjalan Faktor yang memperingan : istirahat dengan posisi duduk
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Hipertensi : Ada, sejak 7 tahun yang lalu,kontrol rutin
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat penyakit telinga : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Hipertensi : ada,ayah pasien menderita hipertensi
Riwayat DM : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi
Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik, pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya
yang berumur 19 tahun dan 13 tahun. Biaya hidup sehari-hari ditanggung pasien dan
suami pasien. Biaya pengobatan ditanggung oleh jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.
II. OBYEKTIF
1. Status Praesent
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 = 15
Tekanan Darah : 170/100 mmHg
Nadi : 60x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu : 36,5 °c
Kepala : Mesocephale
Leher : sikap : tegak
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku kuduk : -
Jantung : dalam batas normal
Paru-paru : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Alat Kelamin : dalam batas normal
2. Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan Hati : dalam batas normal
Cara Berpikir : logis
Daya Ingat : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
3. Status Neurologis
A. Kepala
Bentuk : Mesocephale
Nyri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Simetri : simetris
Pulsasi : tidak teraba
B. Leher
Sikap : tegak
Gerakan : bebas
Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
C. Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius)
Subyektif : Tidak dilakukan
Dengan Bahan : Tidak dilakukan
N. II (Optikus) dextra sinistra
Tajam Penglihatan : 6/6 6/6
Penglihatan Warna : normal normal
Lapang Penglihatan : tidak dilakukan tidak dilakukan
P. Fundus Okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. III (Okulomotorius)
Palpebra : normal normal
Gerakan bola mata : normal normal
Fungsi dan reaksi pupil : tidak dilakukan tidak dilakukan
Ukuran pupil : diameter 3 mm diameter 3mm
Bentuk pupil : isokor isokor
Reflek cahaya langsung : + +
Reflek cahaya tak langsung: + +
Reflek akomodatif : + +
Strabismus divergen : - -
Diplopia : - -
N. IV (Throklearis)
Gerakan mata ke lateral bawah: normal normal
Strabismus konvergen : - -
Diplopia : - -
N. V (Trigeminus)
Menggigit : normal normal
Membuka mulut : normal normal
Sensibilitas : + +
Reflek Kornea : + +
Reflek bersin : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek Masseter : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek Zigomatikus : tidak dilakukan tidak dilakukan
Trismus : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. VI (Abdusen)
Gerakan Mata ke lateral : normal normal
Srabismus konvergen : - -
Diplopia : - -
N. VII (Fasialis)
Kerutan kulit dahi : + +
Kedipan mata : + +
Lakrimasi : + +
Sudut mulut : normal normal
Tik fasialis : tidak ada tidak ada
Lipatan nasolabial : normal normal
Pengecapan lidah 2/3 depan: tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek visual palpebra : normal normal
Reflek glabela : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek aurikulo palpebra : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tanda Myerson : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tanda Chevostek : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. VIII (Akustikus)
Tes suara berbisik : normal normal
Tes Rinne : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Schwabach : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. IX (Glossofaringeus)
Arcus faring : normal normal
Pengecapan lidah 1/3 belakang: tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek muntah : + +
Sengau : - -
Tersedak : - -
N. X (Vagus)
Arcus faring : normal normal
Bersuara (fonasi) : normal normal
Menelan : normal normal
Denyut nadi : isi dan tegangan cukup isi dan tegangan cukup
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala : normal normal
Sikap bahu : normal normal
Mengangkat bahu : + +
Trofi otot bahu : eutrofi eutrofi
N. XII (Hipoglossus)
Sikap lidah :
Tremor lidah : - -
Artikulasi : normal normal
Menjulurkan lidah : normal
Kekuatan lidah : normal normal
Trofi otot lidah : eutrofi eutrofi
Fasikulasi lidah : - -
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
Motorik
Respirasi : dalam batas normal
Duduk : dalam batas normal
Bentuk kolumna vertebra : dalam batas normal
Pergerakan kolumna vertebra : dalam batas normal
Sensibilitas
Taktil : normal
Nyeri : normal
Thermi : normal
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
Sensibilitas posisi : tidak dilakukan
Reflek
Reflek kulit perut atas : normal
Reflek kulit perut tengah : normal
Reflek kulit perut bawah : normal
Reflek kremaster : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik dextra sinistra
Inspeksi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Pergerakan : bebas bebas
Kekuatan : 5 5
Tonus : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Taktil : + +
Nyeri : + +
Thermi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas stereognosis : tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas gramestesi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas barognosis : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas posisi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Sensibilitas vibrasi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek fi s iologis
Biseps : + +
Triceps : + +
Radius : + +
Ulna : + +
Reflek Patologis
Reflek Trommer : - -
Reflek Hoffman : - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik dextra sinistra
Inspeksi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Pergerakan : bebas bebas
Kekuatan : 5 5
Tonus : normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Taktil : +/+
Nyeri :+/+
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
Sensibilitas posisi : tidak dilakukan
Reflek Fisiologis
Patella : +/+
Achiles :+/+
Reflek Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Gonda : -/-
Bing : -/-
Rossolimo : -/-
Mandel- Bechtrew : -/-
Pemeriksaan Klonus
Klonus paha/ lutut : -/-
Klonus kaki : -/-
Tes laseque : -/-
Tes Patrick : -/-
Tes kontra Patrick : -/-
PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF
Miksi : +
Defekasi : +
Ereksi : -
KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN
Tes Romberg : badan menjauh dari garis tengah,badan terjatuh ke kiri.
Gaya berjalan : jalan menyimpang
Tes disdiadokhokinesis : gerakan sedikit canggung
Tes Fenomen Rebound : terdapat tahanan
Tes Dismetria : kecepatan akurat
GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : -
Atetosis : -
Mioklonus : -
Khorea : -
TES TAMBAHAN
Tes Nafziger : tidak dilakukan
Tes Valsava : tidak dilakukan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 12 Oktober 2013 )
Hb : 14,50 g/dL
Hematokri : 40,90 %
Eritrosit : 5.390.000 /uL
Leukosit : 17.54 /uL
Trombosit : 326.000 /uL
Hitung Jenis :
Eosinofil : 5,10 %
Basofil : 0,10 %
Neutrofil : 76,40 %
Limfosit : 18,00 %
Monosit : 5,20 %
Cholesterol total : 162 mg/dL
IV. RINGKASAN
Perempuan usia 40 tahun datang dengan keluhan pusing seperti bergoyang 2 hari SMRS. Keluhan
muncul mendadak dan mengganggu aktivitas. Di dapatkan gejala penyerta keringat dingin dan
lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tes romberg (+) badan pasien
terjatuh kekiri.
V. DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis : vertigo perifer
Diagnosis Topis : vestibular
Diagnosis Etiologi : hipertensi
II. Hipertensi stage II
VI. RENCANA AWAL
Masalah :
- vertigo
- Hipertensi
Rencana Diagnosis : - CT scan kepala
-Foto rontgen kepala dan thorax
Rencana Terapi
Farmakoterapi
Infus RL 20 tpm
Betahistin 3x1
Amlodipi 1x10 mg
Inj Ranitidin 3 x 1 amp
Nonfarmakologi : - cukup istirahat
- Vestibular excercise (metode brandt daroff dan latihan visual
vestibuler)
Monitoring
Pengawasan : KU, Vital Sign
Edukasi
Ny. N dan keluarga diterangkan tentang penyakitnya. Ny. N diminta untuk cukup beristirahat Ny. N diminta untuk minum obat teratur dan rajin kontrol.
REFLEKSI KASUS
VERTIGO
Pembimbing :
dr. ST. Istiqomah Sp.S
disusun oleh :
Inri Reconfu Fibri
01.201.4190
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2013