laporan kasus 1

4
KASUS 1 IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Unus Usia : 16 Tahun Pekerjaan : Siswa Alamat : Tanggal Berobat : 25 Maret 2015 ANAMNESIS Keluhan Utama : BAB disertai darah dan lendir sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan : Nyeri BAB Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan BAB disertai darah dan lendir sejak 1 minggu yang lalu pasien merasakan nyeri saat BAB, frekuensi BAB >5 kali dalam sehari. Pasien tidak mengeluh sakit kepala, batuk, pilek. Pasien mengaku mengkonsumsi rujak sebelum mengalami hal seperti yang dikeluhkan. Keluhan lain seperti muntah disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga.

Upload: nur-darda-hajatulail

Post on 18-Aug-2015

217 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

df

TRANSCRIPT

KASUS 1IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. Unus Usia: 16 TahunPekerjaan: SiswaAlamat:Tanggal Berobat: 25 Maret 2015ANAMNESIS Keluhan Utama: BAB disertai darah dan lendir sejak 1 minggu yang lalu Keluhan Tambahan: Nyeri BABRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan BAB disertaidarah dan lendir sejak 1 minggu yang lalu pasien merasakan nyeri saat BAB,frekuensi BAB >5 kali dalam sehari. Pasien tidak mengeluh sakit kepala, batuk, pilek.Pasien mengaku mengkonsumsi rujak sebelum mengalami hal seperti yangdikeluhkan. Keluhan lain seperti muntah disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga.Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering mengkonsumsi makanan pedas. Riwayat Alergi Alergi obat obatan disangkal Alergi makanan disangkalAlergi cuaca disangkal.PEMERIKSAAN FISIK UMUMKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHgNadi: 90x/menit, regular, kuat angkatBB : 48 kgTB : 155 cmPernapasan: 18x/menit, regularSuhu: 36,6o CTurgor kulit: MenurunCapilary Refil Time : 2 detikSTATUS GENERALISKepala: NormocephalMata: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-Hidung: Sekret -/-, septum deviasi (-)Telinga: Normotia, Otorhea -/-, Sekret -/-Mulut: Mukosa bibir sedikit kering, stomatitis (-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)Paru I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, spider nevi -, sikatriks P : Krepitasi -, masa - , fremitus lapang paru kiri kanan P : Sonor pada seluruh lapang paru A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan -Abdomen I : Scar (-), spider nevi (-)A : BU (+) normal P: Timpani di seluruh kuadran abdomenP: Supel, nyeri tekan epigastrium (+)Ekstremitas Atas: CRT 2 detik, akral dingin, udem -/-, turgor kulit menurun Bawah : akral dingin, udem -/-, turgor kulit menurunRESUME Laki laki 16 tahun, BAB disertai darah dan lendir sejak 1 minggu yang lalu, nyeriBAB (+).Pada pemeriksaan FisikTD : 120/ 80 mmHg S: 36,6o C Nyeri epigastrium (+) Mulut keringDIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Disentri susp. amebiasis2. Diare akut dehidrasi ringan-sedangRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah rutin (Leukositosis, Hb, Eosinofi).2. Pemeriksaanelektrolit terutamakadar natrium, kalium, kalsiumdanfosfordalam serum.3. Pemeriksaan tinjaMenemukanbentuktrofozoitdalamtinjaencer danbentukkistadlmtinjapadat.RENCANA TERAPI 1. Metronidazole 500mg/8 jam2. Oralit (75 ml/kgBB habiskan dalam 3 jam)EDUKASI1. Menjaga kebersihan individu2. Menjaga kebersihan lingkungan