LAPORAN JAGA RUANGANTgl 23 Agustus 2015Tim Jaga IGD : Winda Novelia Hayatul Akmalia Sri Yulia Rizki Ashabul anhar Ade Irma Sapitri Minggu pagiTim Jaga PDW: Cut fanny Fakhrul Gamal Siti Aminah Dian Islami Lubna Afina Hilda Yenny Tim Jaga PDD: Rajab saputra Yunita Edo naiylil Ade juanda fuzi yati pagan

Identitas

Nama Pasien : E.S Umur: 49 tahun Alamat: Idi Jaya No CM : 1062053 Pembiayaan: BPJS

Pukul 17.55Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul 06.30 WIB) :

TD : 140/90 mmHg N: 74 x/menit RR: 20x/menit Temp 36,1 C

Airway (A) = bebasBreathing (B) = spontan, RR 20 x/mntCirculation (C) = N 74 x/menit, regulerDisability (D)= GCS 15 (E4V5M6)Exposure (E)= -

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas sejak 15 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien kiriman dari Rs Teugku Peukan Abdya dengan diagnosa Hepatitis, datang ke IGD RSUZA Banda Aceh dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri perut dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, dan terus menerus serta nyeri tidak menjalar. Nyeri perut tidak hilang dengan istirahat. Riwayat mual dan muntah tidak ada, riwayat mata kuning sejak 1 bulan yang lalu semakin lama semakin kuning, pasien tidak menggeluh demam, sesak nafas tidak ada, pasien menggeluhkan badan terasa lemas, dan pasien tampak pucat. Pasien juga mengeluhkan pernah BAB warna putih selama 14 hari dan BAB berwarna hitam seperti aspal selama 5 hari, pasien juga menggeluhkan BAK pasien pernah berwarna kuning keruh seperti teh, pasien menggeluhkan nafsu makan menurun dan disertai penurunan berat badan sekitar kurang lebih 10 kg.

Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :-Pasien juga pernah merasakan sakit yang sama kurang lebih 10 tahun yang lalu - Tidak ada riwayat hipertensi- Tidak ada riwayat Diabetes melitus

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada riwayat keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien saat ini

Riwayat penggunaan obat : Pasien sudah pernah mengkonsumsi obat untuk penyakit nya yang dahulu namun pasien tidak tahu obat apa saja yang diberikan.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos MentisTD 140/90 mmHg, FN 74 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 20 x/menit T 35,1 C Kulit : KuningKepala : Deformitas (-)Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat, isokor.Telinga dan hidung : tidak ada discharge Mulut : tidak ada kelainan maupun sianosisLeher : tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH20

Pemeriksaan Fisik

Jantung: - iktus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra - Batas jantung kanan pada 1 jari Linea Para Sternalis Dextra - Batas jantung kiri pada 1 jari Linea Mid Clavicula Sinistra - Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada

Paru-paru ( Thorax Depan): I : Gerakan dada kanan dan kiri simetris, jejas (-/-), spider nevi (+/+) P: sf kanan = sf kiraP : sonor (+/+)A : Suara napas vesikuler (+/+) , ronki (-/-), whezing (-/-).

Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : simetris, caput medusa tidak adaP : palpasi hati didapatkan ada pembesar di arcus costea kanan 3 cm dari prosesus xipoideus 3 cm. permukaan rata, konsistensi keras, imobile, tepi tumpul, dan nyeri pada saat di palpasi.P : Hipokondrium kanan timpani menjadi pekak A : Peristaltik Normal

Ekstremitas: edem (-/-), pucat (+/+), telapak tangan palmar eritema (+/+) .

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RSUDZA Hb : 10,1 g/dlHt : 44 %Eritrosit : 5,7 x 106/mm3Leukosit : 6,8 /mm3Trombosit : 212/mm3HbsAg : positif

KGDS : 98 mg/dlUreum : 98 mg/dlCreatinin : 0,59 mg/dlNatrium : 134 mmol/LKalium: 4,10 mmol/LKlorida: 101 mmol/L

EKGIrama :sinus Axis : normo axisGel P : 98 msQRS comp : 38 msPR interval : 126 msST elevasi (-) ST depresi (-) T inverted : (-)T tall : (-)Kesan : LVH

Ringkasan

Anamnesa:Pasien datang dengan keluahan nyeri perut kanan atas makin memberat 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh mata kuning sejak 1 bulan, BAB pasien berwarna putih kurang lebih 15 hari yang lalu, dan BAB berwarna hitam seperti aspal kurang lebih 5 hari yang lalu, Pasien juga mengeluh BAK berwarna seperti teh, pasien tidak menggeluhkan mual dan muntah, dan batuk serta sesak nafas tidak ada. Pemeriksaan fisik:TD 140/90 mmHg, FN 74 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR 20 x/menit , T 35,1 Cthorax : Gerakan dada kanan dan kiri simetris, Sf kanan = Sf kiri, vesikular (+/+) rhonki (-/-) whezing (-/-).Abdomen : pada saat melakukan palpasi abdomen ada perbesaran hati di arcus costea kanan 3 cm dari prosesus xipoideus 3 cm. permukaan rata, konsistensi keras, imobile, tepi tumpul, dan nyeri tekan, pada saat melakukan perkusi timpani menjadi redup di hipokondrium kanan. Ekstremitas : lengan dan tungkai tidak ada edemLaboratorium : -hb : 10,1 g/dlUreum : 20 mg/dlCreatinin : 0,59 mg/dl- Ht : 44 %Eritrosit : 5,7 x 106/mm3HbsAg = Positif

Daftar Masalah1. Efusi pleura sinistra e.c dd/ 1. Ikterus ec, dd - Hepatoma - Ca. Caput Pancreas

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana Tatalaksana1.HepatomaAnamnesa- Nyeri perut kanan atas kurang lebih 2 mingguu SMRSRiwayat BAB warna putih dan BAB warna HitamRiwayat BAK warna tehRiwayat penurunan berat badan-HbsAg positif-Rencana cek IgM anti bodi core -Rencana Elektrolit-Rencana SGOT /SGPT-Rencana cek Bilirubin -Foto Thorax-USG Abdomen-Endoskopi-UrinalisaNon farmakologi-Bed Rest-Diet Hati lunak II

Farmakologi IVFD Nacl 0,9 gtt/iAminofusin Hepar I fls/hariDulcolactol syr 3x1Codefain 2x1

MasalahPengkajianRencana DiagnosisRencana TatalaksanaCa.caput pangkreas AnamnesaNyeri perutPenurunan berat badan gizi kurang dan pucatMual dan muntah

Pf/ Masa di epigastrium

Lab (hipoalbumineamia, kenaikan bilirubin)USG abdomenNon farmakologi -Bed Rest

Farmakologi-Codepain 2x1

TERIMA KASIH

**