jaga malam 28-29 september 2013

Jaga Malam28-29 September 2013

Pasien VK :Pasien baru : 3Pasien Lama : 1

Persalinan fisiologis : 1Persalinan patologis : 0Pasien Gynekologis : 1Jumlah sisa pasien VK : 4

Pasien VK 1• Nama: Ny. Siti Nur Cholifah, 32 thn• MRS 28/9/13 pk 12.00 wib• KU: kenceng - kenceng• KT: keluar lendir dan darah• RPS : • Pasien datang sendiri ke VK dengan keluhan kenceng-kenceng

terasa sejak 2 hari SMRS, kenceng 1 X dlm 15 menit, @ 20-25 detik. keluar lendir dan darah lewat kemaluan sejak pukul 1 Hari SMRS. gerak janin + aktif.

• RPD : DM (-);HT(-) ; Alergi (-) ; Asma (-) operasi appendix 1,5 tahun yang lalu.• RPK : DM (-); HT(-); Alergi (-); Asma (-); Gemeli (-)• Riw Alergi obat : (-)• Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)

• Riw Haid– HPHT: 1-12- 2012– TP: 7-10-2013– Umur kehamilan 39/40 minggu– Menarrche : 14 th– Siklus haid : 28 hari, teratur– Lama Haid : 7 hari– Dismenorrhea : (-)

• Riw Persalinan– Perempuan/ aterm/spt B/ BPS/ 2850 g/ 9 tahun, 6 bulan– Hamil ini

• Riw Pernikahan– Suami I/ selama 10 tahun

• Riw KB : KB suntik 1 bulan, stop 1,5 tahun yang lalu

• Riw ANC : • - RSAL 8 x USG 1X•

• KU : baik• TB: 155 cm• BB: 50/61,5 kg• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T : 110/80 mmHg -RR : 18x/mnt– N: 72x/mnt, reg -Temp.rektal : 37oC

• St. General• Kepala : A(-)/I(-)/C(-)/D(-)

• Cloasma gravidarum (-)• Leher :Pembesaran KGB (-) struma gravidarum (-)• Thorax : Pulmo : Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-• Cor : S1S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)• Abdomen: cembung , simetris: supel (+): HLR(-)

– linea nigra (+), stria gravidarum (+)• Extermitas: • AH +/+ ; Edema -/- ; CRT < 2dtk• +/+ -/-•

• St Obst :– I : TFU : 3 jari di bawah PX, teraba bagian besar bayi

lunak, tidak melenting, bts tdk tegas, kesan: Bokong– II : teraba bagian janin keras memanjang sebelah kanan

ibu. kesan : Punggung kanan– III : teraba bagian besar janin, bulat,keras, bts tegas,

terfiksir, tak melenting. Kesan: kepala masuk PAP– IV: divergen

• TFU : 31 cm• His : ± 1x 10 menit, @ 25 detik• DJJ : Doppler = 12-12-13 DOPLER = 156• VT : Φ 1 cm/ 25 %/let kepala/ss melintang/H1/ ket+/

UPD~N

USG 10-6-2013•BPD = 6,31•HC = 22,46•AC = 20,88•FL = 4,48 sesuai 25 mingguplacenta fundus corpus/ gr 1 /ketuban cukupTBJ 2829 gEDC : 23/9/2013

Assessment :GII P1001 39/40 mgg THIU + Letkep + obs.inpartu + UPD~N + TBJ 3100 gPlanning :- observasi tanda-tanda inpartu-bila 1x24 jam tidak inpartu, pro KRS kontrol poli hamil sesuai jadwal-bila inpartu pro spt B-Monitoring kell / VS / DJJ / His

Follow up tanggal 29-09-2013 pukul 06.00S: kenceng -, gerak janin baikO: STU : BP: 120/80 mmHg, N=80x/menit T= 36,7 RR=18x/menit STO = His± DJJ 12-12-12 (138 dopler) VT : Φ 1 cm/ 25 %/let kepala/ss melintang/H1/ ket+/ UPD~N

Assessment :GII P1-1 39/40mgg THIU + Letkep + obs.inpartu + UPD~N + TBJ 2900 g

Planning :- Observasi tanda-tanda inpartu- Bila 1x24jam tidak inpartu djj baik -> Pro KRS, kontrol poli-bila inpartu pro spt B-Monitoring kell / VS / DJJ / His

Nama: Ny firdayani, 33 thnMRS 28/9/13 pk 23.30 wibKU: kenceng-kencengKT: keluar lendirRPS :

Pasien datang dari UGD RSAL, diantar suami dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 2 hari SMRS, kenceng2 dirasa 1x dalam 1 menit, durasi 10 detik. pasien mengeluh kenceng2 pada perut bagian bawah. pasien mengeluh keluar lendir tanpa darah. Gerak janin (+) aktif. cairan (-)

Pasien VK #2

• RPD : DM (-);HT(-) ; Alergi (-) ; Asma (-); PPI ( saat UK 33-34mgg)• RPK : DM (-); HT(-); Alergi (-); Asma (-); Gemeli (-)• Riw Alergi obat : (-)• Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)• Riw Haid

–HPHT: 1-1-2013–TP: 8-10-2013–Umur kehamilan 39-40 minggu–Menarrche : 13 th–Siklus haid : 28 hari, teratur–Lama Haid : 7 hari–Dismenorrhea : (-)

• Riw Persalinan1. IUFD/ 6 bulan/ RSAL/ lilitan tali pusat/ 20032. laki-laki/ aterm/ RSAL/4000gram/ BPS/ sptb/ 8tahun

3. perempuan/ aterm/ RSAL/ bidan/ sptb/ 3000 gram/ 2tahun4. hamil ini

• Riw Pernikahan–Suami I/ selama 11 tahun

• Riw KB : pil kb 1 tahun• Riw ANC :

- Poli RSAL = 7x- USG terakhir: 11-6-2013 ( dikatakan normal )

• KU : baik• TB: 150 cm• BB: 57/67,5 kg• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T : 110/70 mmHg -RR : 20x/mnt– N: 80x/mnt, reg -Temp : 36,6oC

St. General• Kepala : A(-)/I(-)/C(-)/D(-)

Cloasma gravidarum (-)• Leher :Pembesaran KGB (-) struma gravidarum (-)• Thorax : Pulmo : Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-

Cor : S1S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)• Abdomen: cembung , simetris: supel (+): HLR(-)

linea nigra (-), stria gravidarum (+)• Extermitas: AH +/+ ; Edema -/- ; CRT < 2dtk

+/+ -/-

St Obst :– I : TFU : 4 jari bawah px

teraba bagian besar janin berbentuk bulat, lunak, batas tidak jelas, tidak melenting kesan: bokong

– II : teraba bagian janin keras memanjang sebelah kanan ibu kesan : Punggung kanan

– III : teraba bagian besar janin, bulat, keras, berbatas tegas, melenting, tidak terfixir kesan: kepala belum masuk PAP

– IV: konvergen• TFU : 30 cm• His : +• DJJ : 12-12-12 130x dopler • VT : Φ 1 cm/ 25 %/let kepala/ss melintang/H1/ ket+/ UPD~N

• USG 11-6-2013–bpd, ac, hc, fl --> 23mgg–ebl 8-10-2013–placenta corpus, ketuban cukup–letak sungsang–wanita

Assessment :GIV P2102 39/40mgg THIU + Letkep + obs.inpartu + UPD~N + TBJ 2800 gPlanning :- NST alat rusak- observasi tanda-tanda inpartu- bila 1x24 jam tidak inpartu, pro KRS kontrol poli hamil sesuai jadwal- bila inpartu pro spt B- Monitoring kell / VS / DJJ / His

Follow up tanggal 29-09-2013 pukul 06.00S: kenceng jarang, gerak janin baikO: STU : BP: 110/70 mmHg, N=84x/menit T= 36,7 RR=18x/menit STO = His± DJJ 12-12-12 (138 dopler) VT : Φ 1 cm/ 25 %/let kepala/ss melintang/H1/ ket+/ UPD~N

Assessment :GIV P2102 39/40mgg THIU + Letkep + obs.inpartu + UPD~N + TBJ 2800 g

Planning :- Observasi tanda-tanda inpartu- Bila 1x24jam tidak inpartu djj baik -> Pro KRS, kontrol poli-bila inpartu pro spt B-Monitoring kell / VS / DJJ / His

Nama: Ny Ana, 27 thnMRS 29/9/13 pk 00.35wibKU: kenceng-kencengKT: -RPS :

Pasien datang dengan keluhan kenceng-kenceng 1 hari SMRS. Pasien mengeluh kenceng2 jarang, dibagian perut bawah, sebanyak 1x dalam 10 menit, selama 10 detik. gerak janin (+) aktif, cairan (-), lendir (-), darah (-)

Pasien VK # 3

• RPD : DM (-);HT(-) ; Alergi (-) ; Asma (-)• RPK : DM (-); HT(-); Alergi (-); Asma (-); Gemeli (-)• Riw Alergi obat : (-)• Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)• Riw Haid

–HPHT: 7-1-2013–TP: 14-10-2013 –Umur kehamilan 37/38 minggu–Menarrche : 12 th–Siklus haid : 28 hari, teratur–Lama Haid : 7 hari–Dismenorrhea : (-)

• Riw Persalinan1. Hamil ini

• Riw Pernikahan–Suami I/ selama 9 bulan

• Riw KB : -

• Riw ANC : - RSAL 3X

• KU : baik• TB: 160 cm• BB: 49/61 kg• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T : 130/90 mmHg -RR : 18 x/mnt– N: 80x/mnt, reg -Temp : 36,4oC




linea nigra (-), stria gravidarum (+)• Extermitas: AH +/+ ; Edema -/- ; CRT < 2dtk

+/+ -/-

St Obst :– I : TFU : 3 jari bawah px

teraba bagian besar janin berbentuk bulat, lunak, batas tidak jelas, tidak melenting kesan: bokong

– II : teraba bagian janin keras memanjang sebelah kiri ibu kesan : Punggung kiri

– III : teraba bagian besar janin, bulat, keras, berbatas tegas, tidak melenting, terfixir kesan: kepala masuk PAP

– IV: divergen• TFU : 28 cm• His : -• DJJ : 12-12-12 (Doppler = 142)• VT : Φ (-)/ bagian terndah janin masih tinggi/UPD~N

USG tanggal 15/7/13

TH/kepala/laki-lakiBPD : 6,72 cmHC: 24,55 cmFL : 4,95 cmAC: 22,4 cmEFW: 981UK : 26 mggu 5 hariPlasenta di fundus sampai dengan corpus posterior/gr II Ket cukup

Assessment :GI P0000 37/38 mgg THIU + Letkep + UPD~N +

obs.inp/TBJ 2600 gPlanning :- cek UL- Obs tanda inpartu- Bila inpartu pro sptB- Mx kel/VS/DJJ/HIS

Follow up tanggal 29-09-2013 pukul 06.00S: kenceng (+), gerak janin baikO: STU : BP: 120/80 mmHg, N=84x/menit T= 36,7 RR=18x/menit STO = His± DJJ 11-12-12 (138 dopler) VT : Φ - cm/ bagian terendah janin masih tinggi/UPD~N

Assessment :GI P0-0 37/38mgg THIU + Letkep + obs.inpartu + UPD~N + TBJ 2600 g

Planning :-observasi tanda-tanda inpartu-Jika 1x24 jam tidak inpartu djj baik (+) his- -> Pro KRS, kontrol poli sesuai jadwal-bila inpartu pro spt B-Monitoring kell / VS / DJJ / His

Nama: Ny. khusnul, 26 thnMRS 29/9/13 pk 00.15 wibKU: kenceng-kencengKT: keluar darah dan lendirRPS :

pasien datang ke kamar bersalin diantar suami dengan keluhan kenceng-kenceng, keluar lendi dan darah. Kurang lebih 30 menit SMRS. Pasien merasa kenceng-kenceng jarang sejak pk 02.00. kenceng2 1x /10 menit durasi 10 detik. rembesan cairan (+) jernih, beberapa saat sebelum MRS. Gerak janin dirasakan aktif.

Pasien VK #4

• RPD : DM (-);HT(-) ; Alergi (-) ; Asma (-)• RPK : DM (-); HT(-); Alergi (-); Asma (-); Gemeli (-)• Riw Alergi obat : (-)• Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)• Riw Haid

– HPHT: 20-12-12– TP: 27-9-2013– Umur kehamilan 40/41 minggu– Menarrche : 13 th– Siklus haid : 28 hari, teratur– Lama Haid : 7 hari– Dismenorrhea : (-)

• Riw Persalinan1. Hamil ini

• Riw Pernikahan– Suami I/ selama 1 tahun

• Riw KB : (-)• Riw ANC :

- USG RSAL 2x 1. 5-8-13 --> 32/33 mgg 2. 12-9-13 --> 38/39 mgg

• KU : baik• TB: 156 cm• BB: 52/62 kg• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T : 110/80 mmHg -RR : 18 x/mnt– N: 84 x/mnt, reg -Temp : 36,4oC




stria gravidarum (+)• Extermitas: AH +/+ ; Edema -/- ; CRT < 2dtk

+/+ -/-

St Obst :– I : TFU : 3 jari dibawah px, teraba bagian besar bayi

lunak, tidak melenting, bts tdk tegas, kesan: Bokong– II : teraba bagian janin keras memanjang sebelah kiri ibu

kesan : Punggung kiri– III : teraba bagian besar janin, bulat,keras, bts tegas, terfiksir.

Kesan: kepala sudah masuk PAP– IV: divergen

• TFU : 32 cm• His : 1x dalam 10 menit durasi 10 detik• DJJ : 12-12-12 (Doppler = 141)• VT : Φ 1 cm/eff 25%/ket (-) lakmus test (+)/let kep/ss

melintang/H1/ UPD~N

Assessment :GIP0-0 40-41 mgg THIU + Let kep + kpp + TBJ 3300 g

Planning :- NST rusak- observasi temp rectal / 3 jam- pro terminasi sesuai PS- ripening misoprostol 4x50 ug, oral 6 jam sd ps=5- bila PS > 5 --> pro OD 12 jam setelah misoprostol berakir- bila inpartu pro spt B- injeksi cefotaxim 3x1 g iv- Monitoring kell / VS / DJJ / His

29/9/2013 pk 03.00

• PS=2 misoprostol 1 50 ug/ oral/ 6jam• pro evaluasi PS pk 09.00

Follow Up 29/9/2013 pkl 03.00S = Kenceng-, Gerak janin +O = STU = GCS = 4-5-6 A/I/C/D = - TD = 110/70 N = 84 RR = 18 T = 36,7 C/P = dbn STO = DJJ = 12-12-11 HIS = - VT : Φ 1 cm/25 %/kepala/ss melintang/H1/ ket-/ UPD~N PS=2A = G1P0-0 + 40/41 minggu + THIU + Letkep + KPP+ tidak

Inpartu+ TBJ 3000 gP = -Obs T rectal/3 jam -Bila Trectal >37,6 atau 1x 12 jam dari ketuban pecah PS

masih jelek dan tidak inpartu pro terminasi ~ PS (Advis dr.Rianto Sp.OG)

- Bila inpartu pro SptB - Inj Cefotaksim 3x1 g ic Mx kell/VS/DJJ/His

40

Pasien Ginekologi #1Nama: Ny. Sumarmi. 46 thnMRS 26/9/13 pk 01.59 wibKU: Keluar darah dari kemaluan KT: nyeri perut bagian bawahRPS:Pasien datang ke UGD dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak lebih kurang 12 hari yang lalu (17/9/2013). Pasien sebelumnya menyangkal tidak pernah seperti ini sebelumnya. Pasien setiap harinya ganti pembalut lebih kurang 3x per hari dengan darah yang bergumpal-gumpal. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 12 hari yang lalu. mual-, muntah-, pusing+, lemas+. Pasien sempat berobat ke mantri terdekat dan diberi obat minum dan suntik tetapi keluhan tidak membaik. Nafsu makan dan minum menurun.

41

•RPD : DM (-); HT (+)= 1 tahun -> tidak kontrol ; asma (-); Alergi (-) •RPK : DM (-); HT (-); asma (-); Alergi (-)•Riw Alergi obat : (-)•Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)•Riw Haid

–HPHT: 17-9-2013 –Siklus haid : teratur, 7 hari–Menarche = 14 tahun, Dysmenorrhea = +

•Riw KB = +. Pil KB 12 tahun

•Riw. Persalinan = 2. APK = 13 tahun

• Riwayat pernikahan 1x 14 tahun

• KU : tampak lemah• TB: 150 cm• BB: 65 kg• Kesadaran/ GCS : CM / 4-5-6

– T : 180/100 mmHg -RR : 24x/mnt– N: 96 x/mnt, reg -Temp : 36,8 oC (axillar) St. General

• Kepala: A(+)/I(-)/C(-)/D(-) • Leher:Pembesaran KGB (-)• Thorax: Pulmo: Vesikuler/vesikuler; Rh -/-; Wh -/-

Cor : S1S2 tunggal reg; Murmur (-); Gallop (-)• Abdomen:I= cembung simetris

P= supel, nyeri tekan (+) daerah suprapubik

A = BU +• Extermitas:

AH +/+ ; Edema -/-

+/+ -/-

•Status Ginekologi :V/V : fluksus aktif (+)P : tertutup licinCU : AF~membesar. Kesan= myomaAP ka: massa -, nyeri -AP ki : massa (-), nyeri (-)CD : TAK

Hasil laboratoriumPPT (-)Hb :5,5 gr/%L :13.000Hct :18,5Tro :650.000MCV : 81,3MCH : 24,2MCHC : 29,8

• AsessementAUB ec myoma uteri + Anemis (Hb= 5,5) +HT

• PlanningRegulasi TD-konsul IPD dan jantung-Pro transfusi s/d Hb > 11 g/dl-Bila Hb >8 pro Kuret PA-R/USG u/ konfirmasi diagnosa-Inj as.traneksamat 3x500 mg iv-SF 2x1-Lapor spv. dr.Rianto Sp.OG -> regulasi TD-Captopril 25 mg sublingual di UGD jika tidak tereduksi konsul jantung-MRS F2

-Konsul jantung 02.00dr.Rukma Sp.JP = perdipin 0,5 mg/kgBB/min

jaga malam 28-29 september 2013

Documents