PRESENTASI KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :

Ika Ayu ParamitaCintakasih PribadinaBellinda Nadya Putri

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ dr. Soeharto HeerdjanJakarta, 2013

PRESENTASI CASE REPORT JAGA MALAMSKIZOFRENIA PARANOID

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. UJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tgl. Lahir: Tangerang, 12 Juni 1971Usia:23tahunAgama: IslamSuku: JawaPendidikan Terakhir: SLTAStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: Tidak pernah bekerjaAlamat: Tangerang, BantenTanggal masuk RS:10 Mei 2013

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis : Tanggal 10 Mei 2013Alloanamnesa : Tanggal 10 Mei 2013 (dilakukan kepada ibu pasien Ny.U)Keluhan UtamaPasien marah-marah sambil memecahkan kaca rumah, berbicara sendiri danmembanting barang-barang disekitarnya, dan berusaha menyerang anggotakeluarganya

Riwayat Gangguan Sekarang

2 minggu SMRS

Bertengkar dengan ayah pasien Pasien berusaha melukai dirinya dengan menggunakan kaca Pasien mendengar suara2 yang mengejek dirinya Pasien jarang mandi Pasien berbicara kasar dan mengamuk tanpa alasan yang jelas2 hari SMRS Marah-marah tanpa alasan yang jelas Sering berbicara sendiri Membanting barang2 di sekitarnya Menyerang anggota keluarga yang lainnya Semakin sering memecahkan kaca dan berusaha melukai diri nya sendiri

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan psikiatriPada saat pasien berusia 19 tahun, pasien senang berada di kamar, melamun, mengurung diri dan jarang bersosialisasi dan pasien akhirnya dibawa ke pengobatan alternatifGangguan medikPasien tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakitPenggunaan zat psikoaktif dan alkoholPasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif atau mengkonsumsi alkoholRIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal Selama hamil, ibu pasien tidak pernah sakit. Pasien lahir cukup bulan, spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, tidak ada cacat bawaan

B. Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun ) Pasien tergolong anak yang sehat, jarang sakit, tidak pernah kejang. Tumbuh kembang dan perilaku pasien sesuai dengan anak seusianyaC. Masa pertengahan (3 -11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik dan normal seperti anak sebayanya. Pasien memiliki prestasi belajar rata-rata, namun tidak pernah tinggal kelas

D. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)Hubungan SosialHubungan pasien dengan keluarga mulai kurang dekat, pasien sering mengalami pertengkaran dengan adik-adiknya, hubungan dengan orang tua kurang dekat. Menurut keluarga pasien, pasien merupakan anak yang pendiam dan cenderung sulit bergaul sehingga sulit memperoleh teman saat sekolah. Dan lebih banyak menghabiskan waktunya menyendiri di dalam kamarE. Masa DewasaAktivitas Sosial Pasien jarang bergaul dengan lingkungan sekitarnya, pasien jarang berpartisipasi pada kegiatan di sekitar rumahnya. Dalam 2tahun terakhir pasien mengikuti kegiatan keagamaan liberalRiwayat PekerjaanBekerja di pabrik mayora setelah lulus dari SLTA

Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien mempunyai dua adik laki-laki. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien

Genogram

Situasi kehidupan sekarang Pasien masih tinggal bersama kedua orang tua dan tiga orang adiknya, dan pendapatan diperoleh dari orang tua pasien yang membuka warung nasi, dan adik kedua pasien bekerja sebagai pelayan toko, adik ketiga pasien baru lulus sekolah, sedangkan adik laki-laki pasien masih bersekolah.

Persepsi keluarga tentang diri pasien Pasien saat ini tidak mengetahui sedang berada di RSJSH, pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa

STATUS MENTALPemeriksaan dilakukan tanggal 10 Mei 2013Deskripsi Umum :1. Penampilan :Pasien adalah seorang laki-laki berusia 23 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, berperawakan kurus, berpakaian santai menggunakan kaos dan celana jeans, kebersihan dan perawatan diri kurang. Saat wawancara pasien tampak tidak tenang. Kontak mata dengan pemeriksa baik2 . Perilaku dan aktivitas psikomotor :Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang (pasien duduk dengan kaki bergoyang-goyang) serta kontak mata baik.3. Sikap terhadap pemeriksa :Pasien tidak tampak gelisah, banyak bergerak, mau diajak bicara, sulit berkonsentrasi, ada kontak mata, pasien terlihat bingung saat menjawab pertanyaan, suara pasien kurang jelas dan terlalu terburu-buru selama wawancara

B. Mood dan Afek Mood : Eutimia.Afek : IrritableKeserasian : Appropiate C. Pembicaraan Bicara spontan, volume suara cukup, irama teratur, artikulasi jelas. Isi pembicaraan kadang irasional tetapi sesuai dengan apa yang ditanyakan. D. Gangguan PersepsiHalusinasi: Auditorik Ilusi:Tidak ada Depersonalisasi:Tidak adaDerealisasi:Tidak ada

Proses pikiranArus PikirProduktivitas :Miskin ideKontinuitas pikiran :Asosiasi longgarHendaya berbahasa:Tidak Ada

Isi PikirPreokupasi:Tidak ada Waham:Waham kebesaranDaya Nilai Daya nilai sosial:Terganggu Uji daya nilai:TergangguDaya penilaian realita:TergangguTilikan:Derajat ITaraf dapat dipercaya:Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn.U, usia 23 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir SLTA. Masuk Bangsal RSJHS pada tanggal 10 Mei 2013 diantar oleh ibunya dan keluarga karena pasien marah-marah tanpa alasan yang jelas dan memecakan kaca dan mencoba melukai dirinyaMenurut ibu pasien pada saat usia 19 thn pasien suka murung dan menyendiri di dalam kamar dan jarang bersosialisasi Pasien mengaku seperti mendengar suara-suara yang mengganggu dan mengejek dirinya dan mengajak pasien untuk bertengkar, setelah mendengar suara-suara itu pasien langsung mengamukPada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran neurologis compos mentis. Didapatkan adanya halusinasi auditorik serta waham kebesaran. Uji daya nilai pada pasien ini terganggu dan tilikan pada pasien ini adalah derajat 1.Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki laki, penampilan sesuai dengan usia, berkulit sawo matang, rambut dipotong pendek lurus. Perawatan dan kerapihan diri kurang.Perilaku dan psikomotor pasien selama wawancara antara pasien dan pemeriksa pasien dalam keadaan kompos mentisSikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa pasien duduk dan kedua kaki pasien tidak bisa diam, kontak mata baik, bersikap sopan terhadap pemeriksa dan menjawab semua pertanyaan yang ditanyakan pemeriksa. Pembicaraan spontan, artikulasi jelas dan volume cukup. Mood saat itu eutimia afek irritable. Ditemukan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik. Proses pikir miskin ide dengan isi pikir ditemukan waham kebesaran Orientasi, daya ingat, konsentrasi dan kemampuan visuospasial pasien baik. Kemampuan membaca, menulis, pikiran abstrak, serta inteligensia pasien baik. Kemampuan mengendalikan impuls dan daya nilai pasien baik. Namun RTA pasien terganggu, dengan tilikan derajat 1.

FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi, dan pikiran yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Axis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang menjadi fokusperhatian klinisBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka pasien ini dapat digolongkan ke dalam kriteria:Gangguan psikotik, karena terdapat hendaya dalam menilai realitas yang ditandai dengan :Gangguan jiwa berupa: waham kebesaran dan halusinasi auditorikGangguan fungsi (hendaya): gangguan dalam sosialisasi dan bekerja

Axis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalPasien ini digolongkan dalam gangguan kepribadian F60.1 (gangguan kepribadian skizoid), karena sejak remaja menurut keluarga, pasien mengalami kesulitan bergaul dengan teman sebayanya, sehingga sedikit memiliki teman, lebih menyukai kesendirianAxis III : Kondisi Medis UmumTidak ditemukan gangguan medis umumAxis IV: Problem Psikososial dan LingkunganMasalah dengan primary support groupSebelumnya keluarga yang menganggap kondisi pasien akan membaik dengan pengobatan alternatif, sampai pada akhirnya kondisi pasien semakin parah lalu keluarga membawa pasien ke rs.Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialPasien mengalami kesulitan bergaul di lingkungannyaMasalah pekerjaanPasien pernah bekerja di pabrik mayora selama 2 bulan.Axis V: Penilaian Fungsi secara GlobalSkala GAF : 41-50 (gejala berat, hendaya berat)

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I: Skizofrenia Tipe ParanoidAksis II: Gangguan Kepribadian SkizoidAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Terdapat permasalahan berkaitan dengan primary support group, lingkungan sosial, dan masalah pekerjaanAksis V: Skala GAF 41-50 ( gejala berat, hendaya berat)

DAFTAR MASALAH1. Organobiologi : Tidak ditemukan adanya kelainan organik2. Psikoedukatif :Waham kebesaran, disertai halusinasi auditorik3. Sosiokultural : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanasionam: dubia ad malam

Faktor yang memperingan : Terdapat gejala positifTidak adanya faktor herediterFaktor yang memperberat Onset pada usia mudaRiwayat pengobatan yang terlambatFaktor pencetus yang tidak jelasRiwayat kehidupan sosial dan pekerjaan yang tidak baikTidak memiliki pasangan hidup

RENCANA TERAPIPsikofarmaka :Risperidol 2 x 2 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 1 x 1 mgPsikoterapi :Psikoterapi supportifPsikoterapi supportif dapat dilakukan dalam bentuk bimbingan maupun terapi kelompok dengan tujuan agar pasien dapat menceritakan seluas-luasnya tentang isi hatinya, menerangkan gejala-gejala yang timbul akibat penyakit yang diderita, serta meyakinkan pasien bahwa pasien sanggup mengatasi penyakit yang dialaminya.Psikoterapi ReedukatifTerhadap pasienMemberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala, dampak, penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat minum obat.Memotivasi pasien agar meminum obat secara teraturMengajarkan terapi relaksasi pada apsien sehingga saat pasien tidak dapat mengontrol emosinya dan menyampaikan emosinya dengan cara yang lebih baik

Terhadap keluarga Memberikan edukasi dan infoemasi mengenai penyakit, gejala, pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhannyaMenjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya dukungan pasien dalam perbaikan kondisi pasien

Sosioterapi Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan-kegiatan Rehabilitasi diRSJSH untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasienlainnya serta melatih keterampilan yang dimiliki oleh pasien

DISKUSIPada pasien ini ditegakkan diagnosa skizofrenia paranoid karena berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan statusmental, memenuhi kriteria umum dari skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III, yaitu : Kriteria Umum SkizofreniaGejala :Satu gejala yang amat jelas :1.Thought Echo, Thought Insertion / Withdrawal, Thought Broadcasting2.Delution of Control, Delusion of Influence, Delusion of Passivity, Delusional Perception3.Halusinasi AuditorikWaham-waham menetap jenis lainnya

Paling sedikit dua gejala :1.Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja2.Arus pikiran yg terputus atau mengalami sisipan3.Perilaku katatonikGejala negatif (apatis, bicara jarang, respons emosional yg tumpul / tidak wajar, penarikan diri dari pergaulan sosial)Gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih, harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam suatu mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial.

Kriteria Sskizofrenia ParanoidMemenuhi kriteria umum diagnosis skizofreniaSebagai tambahan :Halusinasi dan / atau waham harus menonjolGangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan status mental yangdidapatkan pada pasien,ditemukan gangguan persepsi berupahalusinasi auditorik serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis F20.0 SkizofreniaParanoid didasarkan pada gambaran klinis pada pasiendan disesuaikan dengan pedoman diagnostik PPDGJ III

Walaupun penggunaan obat psikofarmaka (antipsikotik) merupakan tatalaksana paling utama, namun penelitian menemukan bahwa intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi dan sosioterapi, dapat memberikan perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan obat dan harus saling mendukung.Psikoterapi dan sosioterapi yang bertujuan untuk membantu meningkatkan kemampuan sosial, rasa percaya diri, dan dalam hal perawatan diri.Ketiga terapi itu diharapkan dapat meningkatkan taraf hidup pasien menjadi lebih baik.TERIMA KASIH