LAPORAN JAGA DOKTER MUDA BAGIAN PENYAKIT

DALAMSelasa, 8 desember 2015

Bangsal Yasmin B

IDENTIFIKASI

■ Nama : Yunita Binti Rustam

■ Jenis Kelamin : Perempuan

■ Usia : 29 tahun

■ Alamat : Sekayu

■ No. Rekam Medis : 915041

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

SESAK NAFAS SEJAK 2 MINGGU SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

■ ±2 minggu SMRS, penderita mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus, mengi (+), batuk (+) kering, demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri dada (-). Sesak tidak berkurang dengan istirahat, penderita tidur dengan 2 bantal. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), badan lemas (+), BAK sedikit (+), BAB seperti biasa. Pasien berobat ke RS. Myria, dikatakan sakit kurang darah dan sakit ginjal, ditransfusi darah (pasien lupa berapa kantong). Penderita lalu diruju ke RSMH untuk cuci darah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

■ Riwayat darah tinggi (+) ±5 tahun yang lalu, tidak terkonrol

■ Riwayat DM (-)

■ Riwayat asma (+) sejak kecil

■ Riwayat korengan dikulit (+) sejak kecil yang hilang timbul

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

■ Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (-)

■ Riwayat asma dalam keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISIK

■ Keadaan umum : Tampak sakit sedang

■ Kesadaran : Compos mentis

■ Tekanan Darah : 140/70 mmHg

■ Nadi : 110 kali/menit

■ Pernafasan : 28 kali/menit

■ Suhu : 37,2 C

KEADAAN SPESIFIK

■ Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklre ikterik (-)

■ Mulut : Candidiasis oral (+), mukosa lidah kotor (+)

■ Leher : JVP (5-2) cmH20, Pembesaran KGB (-)

■ Thorax– Cor : HR 110 x/m, murmur (-), gallop (-)– Pulmo : Simetris saat statis dan dinamis, Stem fremitus

kanan=kiri,sonor, vesikuler (+) normal, ronki basah halus +/+, wheezing +/+

■ Abdomen : Datar, lemas, Hepar dan lien tidak teraba, timpani, BU (+) normal

■ Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

■ Laboratorium (28/11/15) : – Hb 9,9 g/dL, – Creatinin : 23,8– CCT hitung L 2,8

■ Elektrokardiografi : dalam batas normal

DIAGNOSIS SEMENTARA

CKD stage V ec susp GNC dengan Edema Paru Akut + serangan asma derajat sedang + anemia penyakit

ginjal + candidiasis oral

RENCANA PEMERIKSAAN

■ Darah rutin

■ Urin Rutin

■ Rontgen Thorax

PROGNOSIS

■ Ad vitam : Dubia ad bonam

■ Ad vitam : Dubia ad malam

PENATALAKSANAAN

■ Non Farmakologi :– Istirahat– O2 nasal 3L/menit– Diet Nasi biasa– Edukasi– Pasang kateter urin

■ Farmakologi :– IVFD RL gtt x/menit– Nebu salbutamol– Furosemid IV 1x20 m– Nyystatin drop 3x1 cc PO